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Porqu un modelo de Historia de este tipo Modelo de Historia Unica vs Unificada Modelo que permite estndares de datos Mantener el esquema de la HCPB de CLAP Correlacin de datos Maternos y del RN Nmeros de 4 cifras Interaccin entre Servicios
La Historia clnica que se presenta, se basa en la experiencia en el uso de la Historia Clnica Perinatal Base del CLAP y de la experiencia piloto que se realiz en el Centro de Salud Tahuantinsuyo Bajo, establecimiento que pertenece a la Direccin de Salud Lima Norte y es Sede Nacional de Capacitacin del PCMI.
La Historia esta constituida por cuatro pginas; en la primera se presenta la cabecera y dos secciones: Filiacin y Antecedentes Datos Basales. En la segunda pgina se presenta el rea respectiva para el registro de los datos que se obtienen de hasta 9 controles prenatales.
En la tercera pgina se tiene tres secciones: Parto/ Aborto Patologas Recin Nacido y Egresos Finalmente en la ltima pgina se presenta un anexo con los cdigos de patologas maternas y neonatales segn la CIE 10; las indicaciones principales del parto operatorio o induccin y el listado de medicacin y medicamentos
No. HC
= significa ALERTA = requiere seguimiento continuo
Antecedentes Obstetricos
Gestas 0 +3 < 2500 g Gemelar < 37 sem. Partos Cesreas Nacidos muertos Muerto - 1ra semana Abortos Vaginales Nacidos v iv os Viv en
Terminacin:
Parto Aborto
Fecha ___/___/___
Ectpico Molar Otro No Aplica
RN de mayor peso:
Captada:
Si
No
Antecedentes Personales
Ninguna Aborto habitual Aborto recurrente Alcoholismo Alergia a medicamentos Asma Bronquial Bajo Peso al nacer Ciruga Plv.-uterina Diabetes Enferm.Congnitas Enferm.Infecciosas Epilepsia Hemorra.Postparto Hipertensin Arterial Hoja de Coca Infeccin urinaria Infertilidad Neoplsias Otras Drogas Parto prolong. Prematuridad Reten. placenta Tabaco TBC Pulmonar SIDA VIH Otros _________
cm
Antitetnica
Previa 1ra 2da
mes de ges tac in
Dosis
Sin dosis
No Aplica
Tipo de Sangre
Grupo : Rh: Rh
(+)
B
Rh(-) Sen Desc
AB
Rh(-) No Sen
O
Rh(-) Sen
Fuma
N Cigarros por da
F.U.M.
Conocida? :
Si No
Hospitalizacin
Duda :
Si No
Hospitalizacin :
Si No
Fecha:__/___/___
mm. mm.
Emergencia Emergencia 1
Diagnstico:
No Aplica
__________________________ __________________________
Psicoprofilaxis
Nro.
sesiones
Fecha: __/___/___
Hemoglobina
Hb (g %) Fecha:___/___/___ 1
No se hizo
Fecha:___/___/___
2
Negativo Positivo No se hizo
2 Fecha:___/___/___
No se hizo
Fecha:___/___/___
Exmenes
Clnico:
Sin Examen Normal Patolgico
Pelvis: HIV :
Sin Examen
Normal
Anormal
BK en : esputo Orina :
Sin Examen
Negativo
Positivo
No Aplica
Odont.:
Sin Examen Normal Patolgico
Sin Examen
Negativo
Positivo
Sin Examen
Normal
Anormal
Cervix:
Sin Examen Normal Anormal
PAP :
Sin Examen Normal Anormal
Glucosa :
Sin Examen Normal Anormal
Mamas:
Sin Examen Normal Anormal
Colpos.:
Sin Examen Normal Anormal
No Aplica
TORCH :
Sin Examen Negativo Positivo No Aplica
CONTROL 2
CONTROL 3
CONTROL 4
CONTROL 5
CONTROL 6
CONTROL 7
CONTROL 8
CONTROL 9
Fecha de Control Edad Gest. (semana) Peso madre (kg) Temperatura ( C) Tensin arter. (mm. Hg) Sistlica /Distlica Altura Uterina (cm.)
Presentacin (C/P/T/NA)
Edema (+/++/+++/SE)
Pulso materno (por min.) Consejera PF (Si/No/NA)
Perfil Biofsico (4, 6, 8, 10 de 10/NSH/NA)
Estado
HCMP :
Control Prenatal Aborto Parto
Producto de la Concepcin
Hijo Unico
Embarazo Multiple
Orden
Aborto
Ingreso
Temperatura Edad Gestac.
Ceflica
INICIO:
Espontnea Inducido Cesrea electiva
MEMBR. AL INGRESO:
Rotas Integras FECHA DE RUPTURA:
LIQ. AMNIOTICO :
Claro Verde claro Verde oscuro
___/___/___ ___:___
MEDICAMENTOS:
Terminacin
TERMINACION:
Espontnea Forceps Cesrea Vacumm
Fecha : ___/___/___ ___:___ MUERTE MUERTE INTRAUT: DURACION: INTRAUT.: No hubo Normal
Prolongado Precipitado No aplica Durante embarazo Durante parto Momento desconocido
___________________________________
EPISIOTOMIA: DESGARROS :
No hubo I No Si
No aplica
II
III/IV
No aplica
ALUMBRAM. : PLACENTA :
Manual Incompleta
Expontaneo Completa
Atencin
NIVEL :
Primario Secundario T erciario Domiciliario Otro Medico Obstetriz Interno Enfermera Aux. de Enfermeria Estudiante Emprica o partera Familiar Otro PARTO NEONATO LEGRADO
Parto atendido por : _____________________ _____________________ Neonato atendido por : _____________________ _____________________
Patologas Maternas (CIE 10) Fecha: ___/___/___ 1. __________________________________________________________________________________ Fecha: ___/___/___ 2. __________________________________________________________________________________ Fecha: ___/___/___ 3. __________________________________________________________________________________
Sin patologas
Patologas Neonatales (CIE 10) Fecha: ___/___/___ 1. __________________________________________________________________________________ Fecha: ___/___/___ 2. __________________________________________________________________________________ Fecha: ___/___/___ 3. __________________________________________________________________________________
Sin patologas
Recin Nacido
Sexo : Fem. Talla :
Mas. m.m
Peso : P.Cef. :
g m.m
sem
APGAR: 1'
5'
+
Bolsa y Mscara
Normal Si Si Si No
No Aplica
Vacunas RN
B AB
Rh -
Vit. K :
Si
No No
BCG : Si Polio : Si
No No
Profilaxis Si Ocular :
Egreso RN Egreso :
San o
Dx. Fallecim. :___________________ Dx. Traslado :___________________ Est.Traslado :___________________ Alimento : Peso :
Pech o So lo
Artifi cial so l o
No Ap li ca
Reingreso RN Reingreso :
No
Control Puerperal :
Si
No
Fecha : __/__/__