Interno Daniel Astudillo Hospital de Ovalle Servicio de Cirgua

En Chile el 2010, el CCR alcanz al 5,9% del total de las muertes por cncer. Los cnceres digestivos en su conjunto, son responsables del 41,8% del total de los fallecimientos por esa causa, el cncer colorrectal es la segunda causa de muerte despus del cncer gstrico.

Cncer Colorectal en Personas de 15 aos y mas. Guas clnicas MINSAL 2013

La tasa de mortalidad ajustada por cncer colon ha aumentado en 0,8 puntos en la ltima dcada (5,9 a 6,7 por 100 mil habitantes), para el perodo 2000-2010, sin diferencias importantes por sexo.

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Cancer Colorectal en Personas de 15 aos y mas. Guias clinicas MINSAL 2013

El pronstico est claramente relacionado con el grado de penetracin del tumor a travs de la pared intestinal y la presencia o ausencia de compromiso ganglionar.

Estas dos caractersticas forman la base para todos los sistemas desarrollados para clasificar esta enfermedad.

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La mayora de los CCR son espordicos (90%), sin ningn antecedente familiar ni personal conocido.

Tambin existe una pequea proporcin de casos con un componente hereditario: la poliposis adenomatosa familiar (0,01%) y el CCR hereditario no polipsico o sndrome de Lynch (5-10%).

Se estima que en un 15-20% de los casos existe un componente hereditario asociado, todava no bien establecido.

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Historia Natural:
Adenoma Displasia Cncer

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Pero la etiologa del CCR es multifactorial y aparte de la predisposicin gentica, existen factores que aumentan el riesgo de su desarrollo. Estilo de vida: dieta -> influencia ms importante en el cncer colorrectal. Existen dos problemas, la dieta est relacionada a otros aspectos delestilo de vida que pueden influenciar en el riesgo y, segundo, la gente come alimentos ms que nutrientes (dificultad de identificarlos).

Exceso de peso: y existe evidencia consistente de una asociacin positiva con la obesidad. 15% de aumento en el riesgo de cncer de colon para una persona con sobrepeso (IMC >25). 33% de aumento en el riesgo para una persona obesa (IMC >30).
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Alimentacin: La evidencia que apoya el consumo de frutas, vegetales y fibra dietaria es pobre e inconsistente, pero con una relacin inversa con la incidencia de CCR.

Actividad fsica: relacin inversa con el cncer de colon, con un 50% de reduccin en el riesgo . La relacin parece ser ms fuerte en hombres, y el efecto restringido al colon, con poca influencia del ejercicio en cncer de recto.

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En su mayora el CCR es asintomticos o con sntomas inespecficos. 1,5% de todos los pacientes con cncer colorrectal tienen bajo 45 aos de edad, y 85% sobre 60. Los sntomas ms importantes del CCR son cambios en el hbito intestinal, rectorragia y hematoquezia.
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La sintomatologa depende de la localizacin, tamao tumoral y presencia de metstasis. El CC izquierdo causa ms obstruccin parcial o completa que los derechos - > lumen colnico ms estrecho y heces ms formadas por la reabsorcin de agua. Tumores distales pueden causar sangrado rectal macroscpico, pero los proximales raramente producen este sntoma ya que la sangre se mezcla con las heces y es qumicamente degradada durante el trnsito colnico.
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El sangrado proximal en general es oculto, y los pacientes pueden debutar con anemia ferropriva. El cncer avanzado, especialmente el metastsico, puede causar caquexia, caracterizada por baja de peso, anorexia, debilidad muscular y CEG.

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Rectorragia o hematoquezia con cambio en el hbito intestinal. Rectorragia sin sntomas anales. Masa abdominal palpable. Masa rectal palpable. Obstruccin intestinal baja.

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 La prevalencia de adenomas colnicos, precursores del CCR, se estima en 30%-40% en los mayores de 60 aos. Trastornos comunes que tienen un riesgo aumentado incluyen: Se asume que su deteccin y extirpacin disminuira la incidencia de CCR. Historia personal de cncer colorrectal o de adenomas, Historia familiar de primer grado de cncer colorrectal o adenomas,

Historia personal de cncer de ovario, endometrio o mama,

Historia personal de enfermedad inflamatoria intestinal, colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn de 10 aos de evolucin.

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Estos grupos de alto riesgo son responsables del 23% de todos los cnceres colorrectales. El test de hemorragia oculta en deposiciones es una alternativa de tamizaje a nivel poblacional.

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En general el cuadro clnico es inespecfico, por lo que el diagnstico precoz requiere un alto ndice de sospecha, donde el examen de eleccin es la colonoscopa larga.

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Enema Baritado:
til pero con menor rendimiento.

Cuando colonoscopia no logra evaluar todo el colon(5%) EB o TC.

Afecta manejo y pronostico. Biopsia es especialmente importante. Polipectomia puede ser curativa en muchos casos. Actualmente en uso TNM AJCC/UICC(2010). Cambios respecto a 2002.

Examen Fsico TC Trax, abdomen y pelvis. P.Hepatico poco confiable.

- FA las mas comnmente afectadas en metstasis.

Metstasis hepticas en CCR.

Surgical management of primary colon cancer. UPTODATE

TC Detecta extensin local, linfonodos afectados, metstasis y complicaciones. Mejor Sens. para metstasis(75-87%) que linfonodos o invasin local. En Ca.Rectal detecta linfonodos con mayor %. Sensibilidad variable para detectar implantes peritoneales.

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Estudios sugieren que podra no ser estrictamente necesaria. 4 o menos metstasis hepticas tienen opcin curativa. TC Torax tiene mas beneficios en Ca.Rectal.

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RM
Detecta mas lesiones hepticas. Mejor visualizacin de pared y nodos especialmente en recto.

Endosonografia Muy importante en CR.

Predice con mayor precisin etapa T, y tambin detecta invasin nodal. Importante por terapia neoadyuvante en CR.

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PET Scan Mayormente usado como seguimiento, en bsqueda de metstasis.

Antigeno Carcinoembrionario(CEA):
Utilidad demostrada DESPUES del diagnostico en seguimiento y efectividad de cirugia. Valor pronostico , peor >5 ng/ml

CA 19-9: no recomendado para diagnostico.

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Sobrevida a 5 aos de Ca.Colon.

Stage I (T1-2 N0) 93 %
Stage IIA (T3N0) 85 % Stage IIB (T4N0) 72 % Stage IIIA (T1-2 N1) 83 % Stage IIIB (T3-4 N1) 64 % Stage IIIC (N2 disease) 44 %

Ca.Colon

Ca.Recto
Surgical treatment of rectal cancer. Ronald Bleday, MD, David Shibata, MD. UpToDate 18.3

Ciruga
Fundamental como terapia curativa. Seccin de tumor, irrigacin y linfticos. Se prefiere la anastomosis primaria. Preparacin intestinal.

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Mrgenes mnimos de 5 cms en tejido sano.(2 en recto) Reseccin en bloc. (linftica, vascular, rganos) Linfadenectomia: Mnimo 12 linfonodos. Reseccin segn localizacin
Hemicolectomia derecha: ciego, ascendente y ngulo hepatico. Hemicolectomia derecha extendida o transversa: colon transverso. Hemicolectomia izquierda: transverso distal, descendente o sigmoides proximal. Sigmoidectomia: Sigmoides

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Radioterapia postoperatoria: Canceres localmente avanzados (T4) y mrgenes positivos. QT adyuvante:

Estadio II beneficio controversial Estadio III claramente demostrado

Adjuvant therapy for resected stage III (node-positive) colon cancer. UPTODATE

Ciruga es fundamental en la curacin. 3 Opciones principales:

Excisn local Reseccin anterior baja con preservacin de esfnter. Reseccin abdmino-perineal.(Op. Miles)

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La reseccin abdomino-perineal es de eleccin en canceres de recto distal. Recto medio y superior no metastsico Reseccin antero-inferior Canceres rectales T1 y T2 pueden ser tratados con excisin local(transanal). RT neoadyuvante y QT indicada en pacientes con Ca. transmural o con diseminacin nodal.

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La polipectomia es curativa en la mayora de los casos. Considerar ciruga cuando:

Histologicamente poco diferenciados Invasin linfonodal Cncer en bordes T2 o mas. Carcinoma invasivo en plipo sesil.

Surgical management of primary colon cancer .Miguel A Rodriguez-Bigas, MD. UpToDate 18.3

Cancer Colorectal en Personas de 15 aos y mas. Guias clinicas MINSAL 2013 Avendao R, Fernndez A. Poliposis de colon, Cua. Cir. 2007; 21: 59-64 Clinical manifestations, diagnosis, and staging of colorectal cancer. Dennis J Ahnen, MD, Finlay A Macrae, MD UpToDate 18.3 Surgical management of primary colon cancer .Miguel A Rodriguez-Bigas, MD. UpToDate 18.3 Surgical treatment of rectal cancer. Ronald Bleday, MD, David Shibata, MD. UpToDate 18.3