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Caso clnico
Dolor en epigastrio refractario a tratamiento con anticidos y acompaado de cefalea acufenos y fosfenos
Hace 3 das
Ingreso a ginecobtetricia presentaba P.A. 176/100 edema facial y MMI dolor en epigastrio irradiado al hemiabdomen derecho.
Se realizo Cesare
Dx. Gestacin de 35 semanas- Pre. Eclampsia severa y probable RCIU, se obtuvo un RN de 34 semanas, Peso de 1649 grs. Y APGAR 8-9.
BT 4 mg/dl BI2.2 mg/dl DHL 1455 UI/L Hb 8.8g/dl. Hto. 24.7% plaquetas 29000.
o hemoperitoneo 1,500 ml. o Hematomas subscapulares de ambos lbulos hepticos o se realiza lavado de cavidad colecistectoma y ligadura de la arteria heptica. laparotoma exploratoria
Despus de la cesrea
requiere
UCI por choque hipovolmico secundario a hemorragia heptica, eclampsia, HELLP en extrema gravedad, se agrega IRA, con hemodilisis.
Datos Relevantes
35 semanas de gestacin por F.U.R. Epigastralgia irradiada a hipocondrio derecho Cefalea Acufenos y Fosfenos P.A. 176/100 Edema facial y de Miembros inferiores Hiperreflexia Hb. 11.8 g/d Plaquetas 101.000/ml proteinuria mas de 300mg/dl
Crisis convulsivas
Choque hipovolmico
Hb 8.8g/dl.
Hto. 24.7%
plaquetas 29000
Ascitis
hemoperitoneo 1500 ML
DATOS IMPORTANTES
23 aos G4P2012 Cesareada anterior por Preeclampsia se realiza lavado de cavidad colecistectoma y ligadura de la arteria heptica despus de eclampsia FCF. 150 x
FISIOPATOLOGA
Jorge Mas Flores
RCIU
Reaccin de preeclampsia
son
Remodelado Extenso
Invadidos por
Trofoblastos endovasculares
Endotelial Muscular
Sustituyen capa
ESTO ES INCOMPLETO
En preeclampsia
Demasiado estrechas
Disminuye perfusin
Inducen Rx inflamatoria
Ambiente hipxico
Detritos placentarios
Se liberan
Inflamatorios
factores
Metablicos Antiangiognicos
Conducen a formacin
Perxidos lpidos
Daan cl endoteliales
afectan
Equilibrio de Prostaglandinas
Afectacin de sintasa de ON Se aumenta la PA media Revierte refractariedad a vasopresores Produccin Prostaciclina (PGI2)
sensibilidad Angiotensina II
Aumento de permeabilidad Coagulacin
Tromboxano A2
Agregacin plaquetaria
Endotelina 1 (ET-1)
Se aumenta liberacin de
Vasoconstriccin
HIPERTENSIN
Aumento de permeabilidad
Fibringeno
Vasoconstriccin
hemorragia
TROMBOSIS
Dao en rganos
Arteriolas Y Capilares
Corazn, hgado, riones, msclos, GR, cerebro y pulmones
Aumento de DHL
Se encuentra en
Trombocitopenia
Agotamiento de plaquetas
Dao en rganos
isquemia Hgado infarto
Depsitos grandes de material tipo fibrina pueden obstruir el flujo sanguneo de los sinusoides
Necrosis hepatocelular
transaminasas
Hemorragia heptica
Hemoperitoneo
Puede romperse
Hemotoma subcapsular
edema
Necrosis hepatocelular
Dao en rganos
Turbulencia percibida
Cerebro
Hiperperfusin cerebrovascular
Acfenos
Lbulo temporal
Cefalea
Corteza cerebral
Luego de Cesrea
Disminuye
Hb
Hematocrito
Plaquetas
Son sensibles a la prdida de volumen sanguneo que ocurre en el momento del parto
Activacin plaquetaria
Edema facial
Edema en M.I
Proteinuria >300 mg
Progesterona
Se convierte
Desoxicorticosterona
Mineralocorticoide Aumenta
Retensin de sodio
Lesin endotelial
Intersticio circundante Disminucin filtracin glomerular por Descenso del volumen plasmtico Aumento resistencia en arteriolas eferentes Bloquean luz del capilar
Se relacionan con
con
Inicio de preeclampsia
por
HEMOCONCENTRACIN
Dato caracterstico
Se debe Vasoconstriccin
Secundaria
hacia
Fuga de plasma
Activacin endotelial
Bilirrubinas totales
Bilirrubinas indirectas
Aumento [ ]
Esquistocitosis
Esferocitosis
Reticulocitosis en Sangre perifrica
Convulsiones
Liberacin excesiva
de
Convulsiones
por
Despolarizacin
Potenciales de accin
Problemas de Salud
I) Parto pretermino II) Sndrome de preeclampsia- Eclampsia III)Sindrome de HELLP
Diagnostico
A) PUERPERA DE 1 DIA DE EVOLUCION B) PARTO PRETERMINO C) PREECLAMPSIA SEVERA + COMPLICACIONES: ECLAMPSIA SINDROME DE HELLP HEMATOMAS HEPATICOS
Clasificacin de Mississippi (Martin J) Plaquetopenia: Clase 1: menor de 50.000/mm3 Clase 2: 51.000 a 100.000/mm3 Clase 3: 100.000/mm3 a 150.000/mm3 LDH igual o mayor de 600 UI/L TGO, TGP o ambas mayores de 40 UI/L
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
HIPERTENSION GESTACIONAL EPILEPSIA TRAUMA HEPATICO
Plan Diagnstico
Ibrahim Espinoza Parrila
Lactato deshidrogenasa(DHL)
Los exmenes de laboratorio: Hb. 11.8 g/dl Plaquetas 101.000/ml. Tiempo de coagulacin y sangra normales, bilirrubinas normales proteinuria > 300mg/dl.
A la 10 hrs post-cesarea BT 4 mg/dl BI2.2 mg/dl DHL 1455 UI/L Hb 8.8g/dl. Hto. 24.7% plaquetas 29000
TGO, TGP aumentadas Perfil heptico Albumina Hiperbilirrubin emias Hemlisis microangioptica
P.A.
Proteinuria en 24 hrs
Anlisis de orina
Se agrega IRA
Urea y creatinina
CID Dmero D
Trombos
Hemperitoneo, hematomas
Prevencin
Ibrahim Espinoza Parrilla
Controles prenatales completos (historia obstetrica, antecedentes) Dieta alta en proteinas y baja en sal El cido acetilsaliclico en dosis bajas (75 mg,antes de la semana 20 (+0) del embarazo) Administracin de calcio (1,5-2 mg) Parto precoz (en preclampsia grave e a trmino)
PLAN TERAPUTICO
BY JOHN FERNAND VARGAS URBINA
DNDE LA ATIENDO?
Preeclampsia + oliguria refractaria HTA refractaria EAP Alteracin del Sensorio Shock: cardiognico o hemorrgico Enfermedad Base
Eclampsia y Hellp
Hospitalizar
MEDIDAS GENERALES
Reposo absoluto en decbito latera izquierdo CFV estricto y MMF estricto Oxgeno Hidratacin: SF 0.9% y coloides Diuresis y BHE Si es severa: MgSO4
PREECLAMPSIA SEVERA
MgSO4 20%
4-6g EV en 20 Luego infusin 2-3g/h
Tto AntiHTA
Objetivo: Mantener 90100mmHg en PAD Metildopa 250 a 500mg VO c/8h O 250 a 1500mg c/12h max: 3g/da Nifedipino 10-20mg c/4-8h Max: 120mg/da
Otras Drogas
Hidralazina 5-10mg EV o 10mg IM. Max: 20mg EV o 30mg IM
Labetalol 20mg Bolo EV luego 40mg c/10min x 3do luego 80mg c/10min x 2do Max: 300mg
Permeabilidad va area
CFV
Hidratacin y diuresis
Convulsiones
Profilaxis: MgSO4 1-2g EV rpido No Profilaxis: MgSO4 2g EV rpido c/15 max: 6g Diazepam 10mg EV stat max: 30mg Terminar Gestacin
ECLAMPSIA - Tto
Control PA
MgSO4 2-3g/h
HIPERTENSIN POSTPARTO
Metildopa
IIB
IIB
Nifedipino
Estabilidad Respiratoria
Estabilidad Hemodinmica
CRITERIOS DE ALTA
PA menor 160/90mmHg
No signos de IR
No signos de alarma