ENFERMEDADES SISTEMA RENAL Y URINARIO EN EL EMBARAZO

ENFERMEDADES SISTEMA RENAL URINARIO EN EL EMBARAZO

Enfermedades sistema urinario Influyen desfavorablemente sobre la evolucin del embarazo y los Resultados obtenidos en binomio madre RN - Clsicamente pacientes con nefropatas grave Contraindicado embarazo mal resultado perinatal han permitido

- Mejor conocimiento y manejo de las patologas embarazo con un manejo estricto

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- IV Urinarias - Interrelacin embarazo con

Urolitiasis Nefropata lupicia

Nefropata diabtica Tuberculosis renal Mujer transplante renal

INFECCIN URINARIA IVU GESTACIN Es la ms frecuente peligro madre feto - Asintomtica Bacteriuria asintomtica del embarazo - Sintomtica cistitis y/o pielonefritis aguda
-

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A- INFECCIN URINARIA (IVU) Y GESTACIN
- Infeccin urinaria nivel significativo - Leucocituria

bacteriuria

presencia de grmenes patgenos con

presencia anormal de leucocitos

INFECCIONES URINARIAS EN EL EMBARAZO

BACTERIURIA ASINTOMTICA CISTITIS PIELONEFRITIS AGUDA

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A- IVU Y GESTACIN EPIDEMIOLOGA - Bacteriuria significativa
puede presentarse en ausencia de signos o sntomas de infeccin del tracto urinario. - Bacteriuria persistente significativa 6% de todas las embarazadas - Pacientes no tratadas pielonefritis agudas - APP y mortalidad perinatal en pacientes con bacteriuria no tratada por una pielonefritis - Pielonefritis aguda se previene detectando y tratando la bacteriuria en el embarazo se previene 5 10 % parto prematuro

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EPIDEMIOLOGA
-

Infecciones urinarias sintomticas

ms frecuentes en mujer embarazada

Determinados factores propios de la gestacin induce a que las bacterias se multipliquen IVU altas

- En el tracto urinario
-

Tono - actividad muscular del urter paso de la orina Dilatacin del urter superior y clices renales hidronefrosis fisiolgica embarazo

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EPIDEMIOLOGA
- La hidronefrosis es consecuencia de la accin de la progesterona miorrelajante - Hay cambios en tono de la pared vesical - Aumento capacidad vesical, vaciamiento incompleto - Todos estos llevan reflujo vesico - urter - Esto permite que asciendan las bacterias hacia tracto urinario superior - pH urinario por excrecin urinaria de bicarbonatos - La glucosuria multiplicacin bacteriana Estrgenos excrecin urinaria - crecimiento de bacterias - Mujeres con bacteriuria en embarazo son las que la han presentado desde su infancia con la actividad sexual - La gestacin no causa bacteriuria pero si motiva pielonefritis aguda por cambios fisiolgicos

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FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO DE INFECCIN URINARIA EN EL EMBARAZO

ANTECEDENTES DE INFECCION URINARIA MALAS CONDICIONES SOCIO ECONOMICAS DIABETES

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FACTORES DE RIESGO

1- El ms importante pacientes con IVU antes del embarazo - 24 -38% que presentan bacteriuria asintomtica en el embarazo IVU antes de este - El TTO de la IVU embarazo no desaparece la tendencia a IVU control estricto 2. El segundo grupo de riesgo mal nivel socioeconmico
3. El 3er grupo paciente con diabetes lesiones medulares, etc. pacientes con transplante renal -

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A- IVU Y EMBARAZO FACTORES ANATMICOS FAVORECEDORES
-

Urteres a partir de la sexta semana y al termino

Dilatacin

- Es ms en el lado derecho: Comprimido entre pelvis y tero grvido -Vena ovrica derecha dilatada lo cruza -En el izquierdo es lo contrario - Vejiga urinaria reflujo vesico uretral casi perpendicular en su entrada - Otros factores
-

brida

el tero eleva la vejiga trgono

quedando

Progesterona bacteriana

relajacin de vas urinarias

dando estasis

multiplicando

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IVU Y EMBARAZO
Vas de contaminacin Ascendente Hematgena Linftica

VIAS ASCENDENTE: Es la va casi exclusiva

-

La IVU producida por grmenes vulvo perineal a su vez en relacin con grmenes intestinales Proximidad del ano hacia el meato uretral Infeccin cervico vaginal Favorece recidiva IVU Riesgo infeccin ovular Pbe APP

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IVU Y EMBARAZO
- Reflujo urtro vesica + uretero vesical hormonales del embarazo - Uretra anterior ascenso

por cambios anatmicos -

hay bacterias perineo vulvar

uretra corta

facilitan

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IVU Y EMBARAZO
ETIOLOGA DE IVU
-

El E. Coli Proteus

germen ms habitual en uro cultivos incidencia 3 - 3,5 y Klebsiella 1, 7 - 6%

75 90%

Otros; Enterobacter - enterococo - estreptococo B . El colibacilo / germen / ms estudiado - prevalencia - problema teraputico uropatogenicidad del Coli se destaca Los colibacilos endotoxinas favorecen el dao tisular en parenquimarenal APP

Influencia de endotoxinas sobre la musculatura lisa miometrial

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IVU EMBARAZO

BACTERIAS CAUSANTES DE LAS INFECCIONES URINARIAS EN EL EMBARAZO

E- COLI.75,90%
PROTEUS 3 3,5 % KLEBSIELLA.. 17,6%

OTROS GERMENES ..ENTEROBACTER, ENTEROCOCO.. ESTREPTOCOCO B, E. SAPROFITICO, .E. EPIDERMIDIS

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FRECUENCIA DE LAS INFECCIONES URINARIAS EN EL EMBARAZO

BACTERIURIA ASINTOMTICA .2 11% CISTITIS.. 1,5% PIELONEFRITIS AGUDA .1 2 %

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BACTERIURIA ASINTOMTICA Se define el aislamiento
-

100.000 colonias de un nico germen

Frecuencia aumenta con : edad paridad la actividad sexual Repeticin bacteriuria 2 11% Ms frecuente multiparas - nivel socioeconmico bajo Mayor deleccin 9 16 Semanas

Por lo cual se recomienda estudio sistemtico de bacteriuria 12 13 SDG

-

20 40% de pacientes no tratadas

Pielonefritis 60 70% provienen de bacteriurias asintomticas no tratadas

- Bacteriuria asintomtica efectos sobre el feto morbimortalidad perinatal

APP - Bajo peso RCIU secuelas neurolgicas

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COMPLICACIONES DE LA BACTERIURIA SOBRE EL EMBARAZO

SOBRE LA MADRE Pielonefritis aguda Disminucin de la capacidad de concentracin de la orina Anemia Hipertensin Infeccin urinaria post parto Cambios estructurales renales SOBRE EL FETO Nacimiento prematuro Aumento de la morbilidad y mortalidad perinatales Bajo peso al nacer Retraso de crecimiento Secuelas neurolgicas

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BACTERIURIA ASINTOMATICA
-

La anemia Asociacin habitual con la IVU durante el embarazo En muchas pacientes a pesar del TTO
Recurrencia en un 20 30% durante el embarazo

Realizar urocultivo control 1 2 semanas de terminado el TTO y uno mensual

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ALGORITMO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DE LA BACTERIURIA EN LA EMBARAZADA
UROCULTIVO (12 16 SEM GESTACIN) Negativo Positivo Riesgo Elevado (IU Previas) Riesgo Bajo

Tratamiento antibitico segn antibiograma (pautas tabla 1) Repetir Urocultivo 1. Semana postramiento

NO controles

Urocultivo mensual

Recidiva

Positivo

Tratamiento 14 21 das y urocultivo postratamiento

Negativo REINFECCIN Control mensual Profilaxis Postcoital Recidiva

Terapia supresiva hasta el parto + excluir anomala urolgica

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BACTERIURIA ASINTOMTICA
- El TTO de la bacteriuria A : No requiere antibiograma

- No mono dosis
- Se hace por 3 das segn las siguientes pautas: Amoxicilina 500 mg / 8 h Ampicilina 250 mg / 6 h Cefalexina 250 mg / 6 h Nitrofurantoina 50 mg / 6h o 100 mg / c12

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CISTITIS AGUDA EN EL EMBARAZO
Se caracteriza por: - Clnica de urgencia y frecuencia miccional - Disuria disconfort supra pbico - Algunas se manifiesta solo por: - temperatura - puo percusin positiva
-

Hematuria macroscpica - urocultivo siempre positivo > 100.000 colonias /mL Muchas pacientes con clnica de bacteriuria solo 50% presenta un cultivo (+)

Las que presentan clnica Sx uretral agudo

+ cultivo (-)

infeccin del trachomatis

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CISTITIS AGUDA EN EL EMBARAZO

-

Confirmacin de la etiologa bacteriana 100.000 cifra universal menor podra ser aceptada Su incidencia - 1,3%

importante para Dx cistitis aguda

pacientes con clnica de disuria aguda una cifra

Mejora en DX y TTO bacteriuria asintomtica

Han disminuido la incidencia de pielonefritis aguda gravdica Pero la cistitis aguda han permanecido invariable

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CISTITIS AGUDA EN EL EMBARAZO
-

La recurrencia de las cistitis aguda es diferente de la pielonefritis - bacteriuria Asintomtica Un 75% de gestantes con pielonefritis aguda presentan una recidiva sino se les da manejo adecuado y supresiva 1/3 de pacientes con bacteriuria asintomtica presentar recidiva Solo 17% de las pacientes con cistitis aguda presentara en el futuro urocultivos (+) Solo 6% der las pacientes con cistitis aguda

presentaran afeccin renal

Por lo cual bajo nivel de recurrencia - Cistitis ms en el 2do trimestre - Pielonefritis aguda 2do y 3er trimestre - Bacteriuria asintomtica primer trimestre - TTO igual que bacteriuria asintomtica

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PIELONEFRITIS AGUDA (PNA)
-

Frecuencia alta Incidencia 1 2% - tasa de recurrencia 10- 18% en la misma gestacin - Factores causantes - Procesos obstructivos y neurolgicos del rbol urinario - Clculos renales uretrales - Bacteriuria asintomtica Clnica: Dolor lumbar uni o bilateral fiebre, escalofros disuria urgencia Incidencia de la pielonefritis inversamente proporcional con la bacteriuria asintomtica 1/3 de pacientes con pielonefritis aguda presentan infeccin recurrente y/o anormalidad radiolgica Germen implicado E. Coli

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PIELONEFRITIS AGUDA
- Base del parto prematuro muerte fetal intratero - Repercusin materna 20% - shock sptico nefritis intersticial crnica - Es una complicacin grave en la gestacin

Por sus complicaciones sobre el feto - madre elevado ndice de recurrencia

- La paciente debe ser hospitalizada

para TTO control materno monitorizacin y estudio estado fetal - Imprescindible comprobar su curacin por clnica y bacteriolgico

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Protocolo de tratamiento de las infecciones urinarias durante la gestacin

Cistitis y Bacteriuria Asintomtica

Primera eleccin Amoxicilina /clavulnico Cefuroxima axetilo Cefixima Dosis 500mg/8h v.o 250mg/12h v.o 400 mg/24 h v.o Duracin de tratamiento 7 das 7 das 7 das

Alternativa y/o alergia a betalactmicos

Fosfomicina trometamol Nitrofurantona

Dosis
3 g v.o 50 -100 mg/6h v.o

Duracin del tratamiento

Dosis nica 7 das

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Primera eleccin
Amoxicilina / /clavulanico Cefuroxima Cefriaxona

Dosis
1 g/ 8 h iv 750 mg / 8h iv 1 g / 24 h i. v o i.m

Duracin
14 das 14 das 14 das

Alergia a betalactmicos Aztreonam Fosfomicina

Dosis 1 g / 8h iv 100 mg /kg/ da fraccionando cada 6 8h iv

Duracin 14 das 14 das

Gentamicina o tobramicina

3mg /kg/ da iv o im

14 das

Sepsis y/o pielonefritis intrahospitalaria

Primera eleccin Aztreonam Ceftacidima Cefepime Dosis 1g / 8h iv 1 g / 8h iv 1g / 8h iv Duracin 14 das 14 das 14 das

Alergia a betalactmicos
Fosfomicina Amikacina

Dosis
200 mg / kg da fraccionado cada 6 8 h iv 15 mg / kg/ da

Duracin
14 das 14 das

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PIELONEFRITIS AGUDA Complicaciones
- Disminucin de la funcin renal

transitoria - Anemia: Frecuente tipo hemoltico por las endotoxinas - CID insuficiencia respiratoria aguda asociadas a la sepsis - Aumento de la actividad uterina administrar tocoliticos (Bmimticos No)
-

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PIELONEFRITIS AGUDA
-

Hospitalizar Urocultivo hemocultivo en acceso febril Hemograma creatinina srica C/ 8h TA FC, T Control de diuresis c/2h Normal 50 Ml /h Hidratacin Tratamiento antibitico EV de inicio emprico hasta que llegue urocultivo Valoracin rigurosa funcin respiratoria Alta cuando ya no presente alza trmica por 24H TTO por 10 das Si no hay mejora en 48 h realizar Eco renal para descartar litiasis o absceso renal interc urolgica Cultivo control 15 das pos TTO si es (+) manejo y dar nitrofurantrina 100 mg noche durante todo el embarazo

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TTO ANTIBITICO
Primera eleccin. Ampicilina 1g/ 6h + gentamicina 3 5 mg/Kg/da. Vigilar creatinina Cefepime 2g/6h Ceftriaxoma 1 2 g / 12 24 h Aztreonam 2g c / 8h Cefotaxinde 1- 2 g /8H

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PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES URINARIAS DURANTE LA GESTACIN

CISTITIS Y BATERIURIA ASNTOMATICA Primera eleccin Dosis 500 mg /8h v.o 250 mg /12 h v.o 400 mg/ 24 h v.o Duracin del tratamiento 7 das 7 das 7 das

Amoxicilina/ clavulnico Cefuroxima axetilo Cefixima ALTERNATIVA Y/ O ALERGIAS BETALACTMICOS Fosfomicina Trometamol Nitrofurantona

3 g v.o

Dosis nica

50 100 mg/ 6v V.o 7 das

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Primera eleccin Amoxacilina / clavulnico Cefuroxima Citriaxona ALERGIA A BETALACTAMICOS Aztreonan Fosfomicina Gentamicina o tobramicina

Dosis 1 g /8h iv 750 mg / 8h iv 1/g/24h i.v o i.m

Duracin 14 das 14 das 14 das

1g78h iv 100mg/KG/da fraccionado cada 6 8h iv 3mg/kg/da iv o im

14 das 14 das 14 das

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SEPSIS Y/O PIELONEFRITIS INTRAHOSPITALARIA Primera eleccin Aztreonam Ceftacidimia Cefepime ALERGIA BETALACTAMICOS Fosfomicina 200 mg / Kg da fraccionado cada 6 8 horas iv 15 mg /kg/ da 14 das 1g / 8h iv 1 g / 8h iv 1g/ 8 h iv Dosis Duracin 14 das 14 das 14 das

Amikacina

14 das

Protocolo tratamiento infeccin urinaria . Cistitis y Bacteriuria Asintomtica Pielonefritis extra hospitalaria Sepsis y/o pielonefritis intrahos

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PUNTOS CLAVE EN EL DX IVU EN EMBARAZO
. Urocultivo al inicio Dx bacteriuria Asintomtica

-IVU urocultivos > 100.000 colonias /mL de un solo germen (E. Coli) Los mixtos contaminacin - Muchas bacteriurias asintomticas No piuria - Si cultivos (+) pos Tratamiento adecuado infeccin del Parnquima renal - Sntomas urinario cultivo (-) + leucocituria pbe sx uretral

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PATOLOGA RENAL EN EMBARAZO A- INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
-

Consecuencias de: Necrosis tubular aguda Necrosis renal cortical Insuficiencia renal aguda posparto

A1. LA NEUROSIS TUBULAR AGUDA Aparecen de complicaciones graves del mismo embarazo o por nefrotoxidad por sustancias dadas a la madre como antibiticos, etc El Manejo: Dilisis Adecuada depuracin metablica Para evitar lesiones irreversibles

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PATOLOGA RENAL EN EL EMBARAZO A2. Necrosis renal cortical
-

Puede ser causa de I renal Aguda En estas nunca recuperan su funcin renal normal

Tabla. Causas de necrosis tubular aguda en el embarazo

Aborto Sptico Hemorragia Deshidratacin severa (en la hipermesis gravdicas) Preeclampsia Sndrome HELLP Abruptio Plancentae Hgado graso agudo del embarazo

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PATOLOGA RENAL EN EL EMBARAZO A3. Insuficiencia renal aguda del posparto
-

Puede aparecer 1- 2 das del posparto puede ser por proceso viral en embarazo Hay hipertensin - trastornos hematolgicos en forma de anemia hemoltica

B. LITIASIS URINARIA , COLICO NEFRITICO

-

Incidencia igual Causa ms frecuente de hospitalizacin por dolor abdominal en el embarazo Dx clnica hematuria macroscpica TTO igual

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PATOLOGIA RENAL
EMBARAZOS EN PACIENTES CON ENFERMEDADES RENAL PREEXISTENTE
-

Principales consecuencias: Abortos RN muertos muerte neonatal RCIU prematuridad El embarazo sobre enfermedad renal Hipertensin Preeclampsia sobre agregada Proteinuria Sx Nefrtico Funcin renal

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PATOLOGIA RENAL
Dos importantes Nefropata diabtica

Nefropata Lpica

Nefropata Diabtica

Preeclampsia Parto pre termino Mal pronostico pero no contraindica Mejor resultado depende de la funcin renal del

Nefropata Lpica

- Transplante renal rin trasplantado