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DEFINICIONES
Recien
nacido pretrmino: -EG menos de 37 sem. Recin nacido de bajo peso al nacer: - ms de 500 y menos de 2500grs Embarazos que cursan entre 20 y 37 sem. De amenorrea confiable y con peso entre 500 y 2499grs.
Tabla 1. mortalidad neonatal de acuerdo con la edad gestacional en el HUV, unidad de cuidados intensivos neonatales en el ao 2004
Semana de gestacin
-28
Se puede observar como la supervivencia neonatal mejora obstensiblemente cuando se sobrepasa la semana 32 de gestacin.
Tabla 2. mortalidad neonatal de acuerdo con el peso al nacer en el HUV, en Cali Colombia ao 2004
Peso al nacer (en grs) Mortalidad neonatal (%)
Puede observarse como la mortalidad neonatal disminuye notoriamente cuando el Peso al nacer sobrepasa los 1.250grs.
- 2.500g %
SDR
Sepsis Hiperbilirrubinemia Asfixia Malformaciones congenitas mayores Total
320
170 144 116 67 817
39,2
20,8 17,6 14,2 8,2 100
53
74 46 68 66 307
17,3
24,1 15 22,1 21,4 100
Bajo nivel socioeconmico Edad menor de 15 aos Ms de 15 cigarrillos x da Peso pregravdico menor de 40kg Menor de 4 controles prenatales Control tardio Analfabetismo Narcoadiccin
cervicovaginales (vaginosis bacteriana; Gardenella, Ureaplasma, Mobiluncus bacteroides, Peptococus y Mycoplasma. Enterofaringeas: E. Coli y Estafilococo Aureus) intraamniotica (con membranas ovulares integras), Urinaria, TORCH, Hepatitis.
uterocervicales: incompetencia itsmicocervical, malformaciones uterinas, miomatosis. Patologas que producen hipoxia: cardiopatas, asma, alteraciones hematolgicas, diabetes vascular, HTA crnica.
Parto pretermino: Factores epidemiolgicos y probable etiologa FETALES: Embarazo mltiple Malformaciones congnitas RCIU Obito fetal
Parto pretermino: Factores epidemiolgicos y probable etiologa LIQUIDO AMNIOTICO: Polihidramnios Oligohidramnios
Parto pretermino: Factores epidemiolgicos y probable etiologa FACTORES PLACENTARIOS: De implantacion: placenta previa-abruptio placenta Morfolgicas: placenta circunvalada, hemangiomas, insercin marginal del cordn umbilical, tumores Funcionales: HTA, infartos.
Esquema 1 simplificado para mostrar produccin de prostaglandinas a partir de los fosfolpidos en las membranas ovulares
Fosfatidilcolina Membrana Corioamniotica Fosfolpidos Fosfatidilinositol
Fosfatidiletanolamina Lisosomas Fosfolipasa A2 Acido araquidnico PAF Prostaglandinas E2 F2 Borramiento del crvix Contracciones uterinas Fosfolipasa C o Calcio ++
DIAGNOSTICO
APP: Edad Gestacional: 20 a 37 sem. Si hay duda: EG x AFU x DBP x LF o Circunferencia Abdominal Anlisis de lquido amnitico.
DIAGNOSTICO
2.- Contracciones uterinas: Nemotecnia: Regla del 3: para hacer el dx de parto pretermino (amenaza o trabajo) deben existir mnimo: 3 contracciones en un perodo de 30 minutos que duren al menos 30 segundos
MANEJO DE APP
Tabla 4.- Manejo de la APP (contractilidad uterina aumentada sin modificaciones cervicales) 1. Reposo en cama (no hay necesidad de hospitalizacin)
2. Utero inhibidor oral: calcioantagonista (nifedipina) o betamimtico (terbutalina o fenoterol) 3. Abundantes lquidos orales 4. Laboratorio: exudado vaginal, hemograma, parcial y cultivo de orina, serologa (RPR), Protena C reactiva, glicemias pre y postprandial, fibronectina fetal (en vagina) 5. Ultrasonido (para biometra fetal, cervicometra y volumen de lquido amnitico.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Comprende dos grandes grupos de frmacos: Los uteroinhibidores y Los inductores de la madurez pulmonar fetal (glucocorticoides)
1. Estimulantes de los adrenorecetores beta o betamimticos: fenoterol, terbutalina, etiladrianol, ritodrine, salbutamol. 2. Inhibidores de la prostaglandina-sintetasa: no selectivos (indometacina, asa, ibuprofeno) y selectivos (inhibidores de la ciclooxigenasa tipo 2, nimesulide. 3. Bloqueadores de los canales de calcio o calcioantagonistas: nifedipina, nimodipine. 4. Sulfato de magnesio (particularmente utilizado en USA) 5. Donantes de oxido ntrico: Trinitrato de Glicerina. 6. Bloqueadores de los receptores para oxitocina (atosibn)
No utilizados en la actualidad:
9. Isoxuprine
Agonista B2
Receptor B2
AMPc Activa
Reticulo sarcoplsmico
Aminofilina Papaverina Teofilina
Absolutas: RPM con sospecha o evidencia de infeccin Abruptio placentae Placenta previa con hemorragia abundante Malformaciones congenitas fetales graves Nefropata crnica en evolucin
2.- Relativas: Enfermedad hipertensiva del embarazo en su forma severa eclampsia Eritroblastosis fetal Restriccin severa en el crecimiento fetal Insuficiencia utero-placentaria crnica Trabajo de parto con dilatacin cervical mayor de 5cms
4.- Exclusivas para los antiprostaglandinas: Patologa del tracto gastrointestinal Epilepsia (R) Enfermedad psiquitrica (R) Placenta previa con hemorragia leve
6.- Exclusivas para los calcio antagonistas: Patologa cardiovascular materna Hipotensin arterial Taquicardia materna
Presentacin podlica: cesarea Presentacin vrtice o de cabeza: controvertido Historia Clnica completa buscando factores de riesgo Hospitalizacin Farmacoterapia: -UTEROINHIBIDORES: calcioantagonistas (Nifedipina 20mg STAT, seguidos de 10mg c/ 4 a 6h)
-Receptores beta2: Fenoterol 1 a 2 mcg/IVx8h y mantenimiento 2 a 5mg c/ 6h PO -ANTIPROSTAGLANDINAS: Indometacina 100mg PO x 3 das. -INDUCTOR DE LA MADURACIN PULMONAR FETAL: Betametasona 12mg IM y repetir a las 24h.
Bibliografa
Cifuentes R, Obstetricia de Alto Riesto. Editorial Distribuna, Sexta Edicin 2006. Cali Colombia. Pags 359-378. Cifuentes R, Ortiz L, Martinez D. Aspectos Perinatales del BPN en Cali, Colombia. Rev. Latin Perinat. Pags 11-20