HABILIDADES GERAL V O MTODO EPIDEMIOLGICO

FACIMED

2013

PROF.DR. LUS MARCELO ARANHA CAMARGO MDICO PhD PESQUISADOR CNPq spider@icbusp.org

MODELOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS

ESTRUTURA DE APRESENTAO

Epidemiologia: conceitos Etapas do mtodo epidemiolgico Breve histria da epidemiologia Epidemiologia Descritiva

Registro de casos de doenas Sries histricas Miscelnia de Estudos Estudos de Prevalncia*

Teste de hipteses

Epidemiologia Analtica

Estudos observacionais

Estudos de Prevalncia* Caso-Controle Cohorte Estudos Ecolgicos

Estudos Quasi-Experimentais/Estudos Experimentais

Clinical Trials Community Trials

Metanlise Testes de Screening Laboratorial

EPIDEMIOLOGIA
Tem como origem o grego clssico: epi (sobre) + demos (povo) + logos (conhecimento). O Oxford English Dictionary cita Parkin (1873) como fonte. Contudo, em 1850, j existia uma London Epidemiological Society. Em 1802, a palavra aparece no ttulo do livro espanhol Epidemiologa Espaola (Madrid)!!!!;

EPIDEMIOLOGIA CONCEITO
....... o estudo da distribuio e dos fatores determinantes do processo sadedoena em uma populao especfica e a aplicao deste estudo para a promoo da sade LAST, 1988-modificado

EPIDEMIOLOGIA

Na epidemiologia no se admite que a doena (ou sua ausncia) tenha uma distribuio randmica. H uma ou vrias relaes causais que a determina (e que s vezes se somam)

USOS DA EPIDEMIOLOGIA

Descrio de agravos por caracterstica pessoal, tempo e espao Descrio de fenmenos cientficos, espcies novas de animais, etc. Descrio da evoluo clnica de agravos Diagnstico populacional de sade Planejamento em sade Busca da relao causal Avaliao de mtodos teraputicos, comportamento e aes educativas Teste da eficcia de exames diagnsticos

EPIDEMIOLOGIA HISTRICO

Hipcrates h 25 sculos: malria-> clnica e transmisso Escorbuto China 1300-1400Navegaes Em 1747, o cirurgio escocs James Lind- primeiro ensaio clnico registado na histria da Medicina. Frutas ctricas x Escorbuto. Beribri-Malsia 1800 Cholera-morbus asitica Lacerda , 1832 (Vibrio cholerae-1952-Felippo)

EPIDEMIOLOGIA HISTRICO
1855
Cia. De Populao Abast. de gua Cia. Southwark 167.654 No.Mortes por Clera Coef.Mort. Especfico por 1000 hab. 5,0

844

Cia. Lambeth

19.133

18

0,9

Fonte: Snow,1855

EPIDEMIOLOGIA HISTRICO FEBRE REUMTICA TARANTA & MARKOWITZ, 1989

Casos de Febre Reumtica (x 100.000), Dinamarca, 1862-1962
Casos de Febre Reumtica x 100.000

Ano
Fonte: Taranta & Marcowitz, 1989

ETAPAS DO MTODO EPIDEMIOLGICO

Epidemiologia Descritiva: medidas de morbidade, mortalidade e outras. Distribuio por pessoa, tempo e espao. Formulao de Hipteses: mtodos da diferena, concordncia, variao concomitante, de resduos e da analogia Teste de Hipteses: Epidemiologia Analtica-> Estudos: observacional, quasiexperimental e experimental

MTODO EPIDEMIOLGICO

QUESTES TICAS
Declarao de Helsinque 18 a Assembleia Mdica Mundial 1964 Estudos Experimentais em Anima Nobile Prerrogativas Fatos cientificamente estabelecidos Voluntrios mentalmente capazes Esclarecidos sobre os risco Importncia do problema compense os riscos CEP DE ANIMA NON NOBILE

EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA (ED) X EPIDEMIOLOGIA ANALTICA (EA)

ED: caracterizar quantitativamente e a distribuio de um agravo na populao. Caracterizar agravo existente. EA: buscar as causa dos agravos e sua variao de intensidade na populao. Busca causalidade. Geralmente os ED precedem os EA, so mais baratos e mais rpidos.

EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA

OBJETIVOS DA EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA

OBJETIVO 1 Permitir o estudo da evoluo de agravos sade em regies demogrficas e em sub-grupos de pessoas e no tempo. Aplica-se, p.ex., ao monitoramento de doenas e identificao de doenas emergentes

OBJETIVO 2

Criar uma linha de base para o planejamento em sade, avaliao de servios e alocao de recursos

DIAGRAMA DE CONTROLE
CASOS DE DENGUE/100.000 HAB
80.00 70.00

60.00

50.00

40.00

LS Mdia

30.00

20.00

10.00

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

MESES DO ANO 2001-2010

OBJETIVO 3

Identificar problemas para serem submetidos aos estudos analticos e discriminar reas a serem investigadas. Formular hipteses.

*******************************************************

A epidemia de AIDS um exemplo dos 3 objetivos dos ED:

Detectou a emergncia de uma nova doena Determinou a alocao de recursos (clnicas, medicamentos, centros de screening, etc.) Direcionou o estudo da etiologia, at ento ignorada, a usurios de drogas EV e homo/bissexuais masculinos

Em sade pblica, o primeiro passo na procura de uma provvel interveno a formulao de uma hiptese razovel e passvel de ser testada Hennekins & Buring Epidemiology in Medicine 1987

JOHN STUART MILLS CNONES DE MILLS

1.

Mtodo da Semelhana Mtodo da Diferena Mtodo da Variao Concomitante Mtodo dos Resduos

2.

3.

4.

5.

Mtodo da Analogia*

Lilienfeld & Stolley Foundatoins of Epidemiology, 3rd Ed. 1994

MTODO DA SEMELHANA

Um fator est presente em todas as situaes onde ocorre o agravo sade. Ex: onde ocorre poluio do ar h um aumento da prevalncia de DPOC. Este achado leva a crer na hiptese de que a poluio do ar um fator que contribui para a DPOC.

MTODO DA DIFERENA
A maioria ou todas as variveis so constantes em uma populao e existe apenas 1 varivel diferente que pode estar implicada com o agravo. P.ex.: estudo da atividade fsica na reduo da DCV. Vejamos uma fbrica qualquer onde os operrios tm o mesmo perfil socioeconmico e cultural, idade, gnero, dieta, estilo de vida, entre outros. Aqueles com maior atividade fsica tm menos DCV. Hipteses: maior atividade fsica, menos DCV

MTODO DA VARIAO CONCOMITANTE

A frequncia do agravo varia de acordo com a potncia do fator suspeito.

EPIDEMIOLOGIA HISTRICO FUMO X CNCER DOLL & HILL, 1964

Coeficiente de Mortalidade por CA de pulmo (x 1.000) por nmero mdio de cigarros/dia em mdicos britnicos, 1960.

Fonte: Doll, 1964

MTODO DE RESDUOS (OU DE MULTIVARIVEIS)

Envolve a subtrao de potenciais fatores causais para determinar que fator ou grupo de fatores tm maior impacto em uma varivel dependente. Ex: a determinao de evento CV determinado por hereditariedade, IMC, dieta, stress, tabagismo, exerccio fsico e perfil lipdico. Da, determina-se o fator de maior impacto por anlise multivariada.

MTODO DA ANALOGIA MAC MAHON & PUGH O modo de transmisso e e sintomas de uma doena de etiologia desconhecida pode ter uma padro similar a de um agravo conhecido. Isto sugere um mecanismo de transmisso e etiologia similares. P.ex: Doena dos Legionrios. 1976

ABORDAGEM DOS ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS DESCRITIVOS

2500

2000

1500 Acre Assis Brasil Brasil 1000

500

0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

INCIDNCIA DE LTA100.000 CASOS/ BIONI/2012 BIONI/2012-DOUTORADO

400

350

300

250 MONTE NEGRO RONDNIA 150 BRASIL

200

100

50

0 90 92 94 96 98 0 2 4 6 8 10

LTA M NEGRO/RONDNIA- CASOS/100.000 BIONI-2012-DOUTORADO

ISU M NEGRO 2000-2010

Mortalidade proporcional por idade nos estados do Amazonas, Maranho, Rio Grande do Sul e So Paulo - Curva de Nelson de Moraes

90

80
70

% bitos

60 50 40 30 20 10 0 <1a 1-4a 5-19a 20-49a 50a e +

MN AM MA RS SP

Faixa etria

PROJETO CHRONUS- MONTE NEGRO, 2012

PREVALNCIA DE MANSONELASE POR ETNIA, LBREA, AM, 2012.

5% 8%

33%

N B P I O

40%

14%

BASANO, 2012-DOUTORADO

ESTUDOS ANALTICOS

ESTUDOS ANALTICOS OBSERVACIONAIS X EXPERIMENTAIS

Considerar:

Possibilidade

de manipular a fator de exposio pelo investigador, por instituies ou a pela natureza (FE) de randomizao da

Possibilidade

amostra (RA)

OBSERVACIONAL X EXPERIMENTAL
ECOLGICO

MISCELNIA
PREVALNCIA CASO-CONTROLE COHORTE QUASI-EXPERIMETAIS EXPERIMENTAIS/METANLISE

RAPIDEZ GENERALIDADE

CUSTO ESPECIFICIDADE

AMOSTRAGEM?

TAMANHO AMOSTRAL
ERRO

DESEJADO (<5%) FREQUNCIA DO EVENTO UNIVERSO AMOSTRAL EFEITO DE CLUSTER

RANDOMIZAO
SORTEIO LISTA

RANDMICA SISTEMTICA ESTRATIFICADA

AMOSTRAGEM-TAMANHO
OPEN EPI EXERCCIO http://www.openepi.com/OE2.3/Menu/OpenEpiMen u.htm Exerccio 1 Calcular Amostra Populao= 1.000 pessoas Prevalncia Esperada=5% Erro=5% AMOSTRA=69 Exerccio 2 Calcular Amostra Populao= 10.000 pessoas Prevalncia Esperada=5% Erro=5% AMOSTRA=73

AMOSTRAGEM-TAMANHO
Exerccio 3 Calcular Amostra Populao= 10.000 pessoas Prevalncia Esperada=1% Erro=1% AMOSTRA=367

Exerccio 4 Calcular Amostra Populao= 10.000 pessoas Prevalncia Esperada=1% Erro=5% AMOSTRA=16

AMOSTRAGEM-TAMANHO
Exerccio 5 Calcular Amostra Populao= 1.000 pessoas Prevalncia Esperada=20% Erro=5% AMOSTRA=198

Exerccio 6 Calcular Amostra Populao= 1.000 pessoas Prevalncia Esperada=20% Erro=1% AMOSTRA=861

LISTA NMEROS RANDMICOS

De uma populao de 1.000 pessoas, necessito fazer uma amostra randmica de 198 pessoas. Como fao?
http://rechneronline.de/random-numbers/

DIFERENAS ESTUDOS ANALTICOS

FE RA TIPO DE ESTUDO

NO

NO

OBSERVACIONAL

SIM

NO

QUASI-EXPERIMENTAL

SIM

SIM

EXPERIMENTAL

CUSTO $$ EFICINCIA

ESTUDOS ANALTICOS

No h controle sobre o FE e a RA H 5 modalidades

Analticos:
Estudos

de Prevalncia (Tambm descritivo) Estudos Ecolgicos Estudos Caso-Controle Estudos de Cohorte Estudos Hbridos (Nested)
->

Testar e gerar novas hipteses etiolgicas

USOS MAIS FREQENTES

Conhecer variveis da populao, como aspectos scio-econmicos, peso, PA, altura, etc. Medir substncias no organismo: antgenos, anticorpos, metais, inseticidas, lipdeos, etc. Levantar hipteses

TABELA DE CONTINGNCIA (2X2, OU, 2 X N)

Caso/Exposio Doena+ Exposio + Exposio A

Doena B

Total
A+B EXPOSTOS C+D NO EXPOSTOS

Total

A+C DOENTES

B+D NO DOENTES

A+B+C+D TOTAL

USOS: 1-ESTUDO DE PREVALNCIA-RAZO DE PREVALNCIA 2-ESTUDO DE CASO CONTROLE ODDS RATIO 3-ESTUDO DE COHORTE- RISCO RELATIVO 4-ESTUDO ECOLGICO COMPARADO

ESTUDO QUASI-EXPERIMENTAL
H controle do FE e no h RA Exemplo: comparao da letalidade em acidentes automobilstico em estados (EUA) que obrigam ou no o uso de cinto de segurana (FE). A queda da letalidade nos estados com cinto de segurana sugere a hipteses da eficincia da medida.

ESTUDO EXPERIMENTAL
H controle de FE e RA. Sinnimo: Ensaio Clnico ou Clinical Trial Pode abranger indivduos (clinical trial): teste de drogas ou procedimentos a nvel de indivduo Pode abranger a comunidade (community trial), p.ex: cessar tabagismo, atividade fsica, uso de lcool, dieta x impacto na comunidade

ESTUDOS OBSERVACIONAIS ECOLGICO

ESTUDOS ECOLGICOS

Estudos na qual a unidade de anlise uma populao Utilizados para avaliar como o contexto ambiental ou socioeconmico podem afetar a sade de grupos populacionais

ESTUDO ECOLGICO
Objetivos

Gerar hipteses etiolgicas a respeito da ocorrncia de determinada doena So geralmente de baixo custo, pois usam dados secundrios Avaliar a efetividade de intervenes na populao Tipos de Estudo

Estudo Ecolgico Comparado (similar ao estudo de prevalncia): porm a unidade a comunidade e no se sabe com exatido o nvel de exposio individual ao fator de agresso)= Tabela 2x2 Estudo Ecolgico de Tendncia: analisa a nvel de comunidade a evoluo da frequncia da doena em relao exposio e ao tempo

Ex: radiao solar x incidncia de CA ovariano em populaes Ex: Fluoretao de gua x prevalncia de crie em populaes EX: Dieta com gordura x CA de mama em diferentes pases ao longo do tempo

FALCIA ECOLGICA

O bias (vis) que pode ocorrer em funo das observaes realizadas a nvel de grupos/agregados no necessariamente representam a associao existente a nvel individual

LAST, JM A DICTIONARY OF EPIDEMIOLOGY 4TH ED. NY, NY. OXFORD UNIVERSITY PRESS, 2011

FALCIA ECOLGICA
EX: ENFIZEMA MAIS PREVALENTE EM PALM SPRINGS (REA BUCLICA) E MENOS PREVALENTE EM LOS ANGELES (REA POLUDA). Explicao: os enfisematosos, aps trabalharem em LA drante a vida, aposentam-se com enfisema em Palm Springs (Efeito Imigrao)

ESTUDO ECOLGICO-OUTRO VIS DIFICULDADE EM SE MEDIR O GRAU DE EXPOSIO E A INTENSIDADE DA DOENA, UMA VEZ QUE A UNIDADE OBSERVADA UM GRUPO (COMUNIDADE) E NO O INDIVDUO. NO POSSVEL INDIVIDUALIZAR O RISCO.

MISCELNIA
Descrio de espcies animais/vegetais e fenmenos novos Descrio de ciclos biolgicos Relato de experincias Estudos qualitativos Outros

ESTUDO DE PREVALNCIA (SECCIONAL, CORTE TRANSVERSAL,, INQURITO, ENCUESTA)

Colhe-se informaes e/ou material biolgico em um momento do tempo (ou mais) em uma amostra definida de uma populao (ou toda a populao) Conceito de Amostra: tem que ser representativa do universo, portanto de que ser randmica e ter um tamanho adequado.

TABELA

Frequncias Expostos No Expostos Total

Doentes A C A+C

No Doentes B D B+D

Total A+B C+D N

A+C/N= PREVALNCIA PREVALNCIA EXPOSTO: A/A+B PREVALNCIA NO EXPOSTOS: C/C+D RAZO DE PREVALNCIA= A/A+B//C/C+D

TABELA
Categorias Mansonellla+ Mansonella Total

Homem

80 (a)

20 (b)

100

Mulher

20 (c)

80 (d)

100

Total

100

100

200 (n)

A+C/N= PREVALNCIA=50% PREVALNCIA EXPOSTO: A/A+B=80% PREVALNCIA NO EXPOSTOS: C/C+D=20%

INCONVENINCIAS X CONVENINCIAS

Vis de memria Limitado no tempo e espao Ineficiente para doenas raras Baixo Custo Rpidos Cria hipteses

ESTUDOS OBSERVACIONAIS CASO-CONTROLE

ESTUDO CASO-CONTROLE

Consiste em um estudo onde o pesquisador aloca um grupo de pacientes com o evento (doena) e outro, pareado, sem o evento (doena) e estuda fatores de risco ou caractersticas que podem determinar o evento (doena).

ESTUDO CASO-CONTROLE

No-Doentes

Doentes

Expostos

No-Expostos Expostos

No-Expostos

SELEO DE CONTROLES PAREAMENTO 1:2 A 1:4 CASO/CONTROLE

EXEMPLO 1 CASO CASO NA COMUNIDADE CONTROLE AMOSTRA DA POPULAO NA MESMA COMUNIDADE

AMOSTRA POPULACIONAL
CASOS EM TODOS OS HOSPITAIS DA COMUNIDADE CASOS DE 1 OU MAIS HOSPITAIS NA COMUNIDADE TODOS OS CASOS DE 1 HOSPITAL

CONTROLES EM AMOSTRA DA POPULAO

AMOSTRA DE VIZINHOS DOS CASOS CONTROLES NOS HOSPITAIS TODOS O CONTROLE DO MESMO HOSPITAL SELECIONAR COMO CONTROLE OS PARENTES

NENHUM DOS ACIMA

ESTUDO CASO-CONTROLE DESVANTAGENS

Mais suscetvel a vieses de seleo de controles Vis de memria No se aplica quando o fator de risco ou exposio raro No mede incidncia, pois geralmente no uma amostra representativa da populao

ODDS-RATIO

EXPOSIO

DOENA+

DOENA-

Fator +

Fator -

OR= AxD/BxC

ODDS RATIO

DROGA EXPOSIO+ EXPOSIO -

CA+ 204 9

CA552 145

OR= AxD/BxC OR= 204 x 145/552x9= 5,95 Indivduos exposto tm 5,95 x mais risco de CA

ODDS RATIO
ESTIMA O RISCO, MAS NO FIDEDIGNO, POIS NO TEM BASE POPULACIONAL E RETROSPECTIVO PODE DAR UMA BOA ESTIMATIVA DE RISCO SE:

OS CONTROLES SO REPRESENTATIVOS DA POPULAO SE OS CASOS SO REPRESENTATIVOS DE TODOS OS CASOS SE A FREQUNCIA DA DOENA PEQUENA NA POPULAO

ENADE 2001

ESTUDO CASO-CONTROLE VANTAGENS

Relativamente Barato Permite investigar vrios fatores de risco Pode ser usado em doenas raras Rpido Nmero de pessoas relativamente pequeno Pareamento importante

DESVANTAGENS CASO-CONTROLE Vis de memria M qualidade de registro Limitado no Tempo Limitado no Espao No permite clculo de incidncia ou prevalncia No estima o risco com preciso Se a exposio for baixa, o estudo pode no funcionar

USOS DO CASO CONTROLE

CA e exposio intra-tero por dietilstilbestrol CA colo tero x fumar Chili pepper x CA gstrico Ch verde x CA pulmo Fumante passivo x CA em crianas Eficcia de colonsocopia para screening de CA Uso domstico de antibitico X BCP resistente Anestesia em gestantes x malformao congnita

ESTUDOS OBSERVACIONAIS COHORTE

ESTUDO DE COHORTE
COHOR= DIVISO DO ANTIGO EXRCITO ROMANO

Mtodo epidemiolgico analtico em que identificam grupos que estiveram, esto ou estaro expostos ou no-exposto (a um risco), ou exposto em graus diferentes (ao risco) e observao da ocorrncia do evento (doena). Implica em grande nmero de pessoas e vrios anos de estudo.

ESTUDOS DE COHORTE

Prospectivo
Exposio Peso ao Nascer Desfecho Morte Sim Peso < 2500g No Sim No Investigador

Peso>2500g

ESTUDO DE COHORTE
Retrospectivo

Exposio Peso ao Nascer

Desfecho Morte Sim

Peso < 2500g No Sim No Investigador

Peso>2500g

ESTUDOS DE COHORTE APLICAES

EXPOSIO RARA, POUCO FREQUENTE Etiologia de doenas. Ex: fumo x CA pulmo Histria Natural da Doena. Ex: evoluo de pacientes HIV+ Estudo de Impacto de Fatores Prognsticos. Ex: PSA e CA de prstata Intervenes Diagnsticas: PCCU x CA colo Teraputica: TARV x AIDS Exposio: RX, UV, etc. x CA Comportamento: dieta, atividade fsica, etc. Estuda vrios tipos de desfecho: morte, incidncia

ESTUDOS DE COHORTE
A situao dos participantes quanto exposio de interesse determina sua seleo para o estudo. Podem ser prospectivos (exposio presente e desfecho no presente no incio do estudo) ou retrospectivos (exposio e desfecho presentes no incio do estudo).

RISCO RELATIVO
DROGA EXPOSIO+ EXPOSIO TOTAL Suicdio+ 19 49 68 Suicdio 9 149 158

Incidncia da doena nos expostos Ie = a/ (a+b) = 0,7 Incidncia da doena nos no-expostos Ine= c/ (c+d)=0,2 RR= A/(A+B)/C/(C+D) ou Ie/Ine RR= (0,7)/(0,2)= 3,5 Indivduos exposto tm 3,5 x mais risco de suicdio

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

ESTUDOS QUASI-EXPERIMENTAIS Controla a exposio No tem amostra randmica Similar a estudo ecolgico Ex: cinto de segurana x reduo de mortalidade no trnsito

ESTUDOS DE EXPERIMENTAIS QUASI-EXPERIMETAIS

Faz-se interveno teraputica ou profiltica em indivduos ou em uma comunidade e mede-se a eficincia da interveno. O pesquisador controla a exposio ao fator. Clinical Trails = ensaio clnico (EXPERIMENTAL) Community Trials= ensaio comunitrio (QUASI-EXPERIMENTAL)

DIFERENAS ENTRE ENSAIO CLNICO E COMMUNITY TRAIL

EC EXPERIMENTAL TESE DE DROGA E PROCEDIMENTOS FOCO NO INDIVDUO RANDOMIZAO EXPOSIO CONTROLADA DURAO DIAS A ANOS PARTICIPAO LIMITADA A ALGUMAS PESSOAS COM DOENAS INTERVENO CONTOLADA RIGORASAMENTE ADEQUADO PARA TESE DE HIPTESES RESTRICATS(DROGAS, VACINAS) ESTUDO CEGO CT QUASI-EXPERIMENTAL MUDANAS COMPORTAMENTAIS FOCO NA COMUNIDADE NO RANDMICO EXPOSIO CONTROLADA GERALMENTE DURA MAIS TEMPO NO NECESSARIAMENTE O CRITRIO DE DOENA MENOS RIGOROSO SEM MUITO RIGOR

ADEQUADO PARA TESTEE DE MEDIDAS EDUCATIVAS OU COMPORTAMENTAIS NO-CEGO

ESTUDOS EXPERIMENTAIS QUASI-EXPERIMENTAIS

Comunitrios (Community Trials):

Flor x Crie Califrnia Doena Coronariana x Preveno na Finlndia Mede comportamento e medidas educacionais para comunidades

ESTUDOS EXPERIMENTAL ENSAIO CLNICO

Teraputico ou Preventivo Randmico Cego, duplo-cego

ENSAIO CLNICO
Fases do Estudo Fase I: ensaios de farmacologia clnica e toxicidade e no eficcia, realizada em voluntrios. So selecionados de 20 a 80 pacientes. Fase II: estudo piloto de eficcia. Em pequena escala. 100 a 200 pacientes por droga.Pretedente-se estudar eficcia e efeitos colateriais, sem grupos comparartivos.

ENSAIO CLNICO

Fase III: sinnimo de Ensaio Clnico. Estuda-se a eficcia da droga estudada em comparao com uma droga padro. Grande nmero de indivduos, Pode ter 2 ou mais braos Fase IV: vigilncia ps-comercializao 1:10.000 das drogas produzidas vo para ensaios clnicos e apenas 20% destas so comercializadas

ENSAIO CLNICO TROMBOLTICO APS IAM

Grupo Tratado

Morte 1352

No 13086

Total 14438

Letalidade 9,4%

Controle 1773

12613

14386

12,3%

CLCULOS
Grupo Tratado Morte 1352 No 13086 Total 14438 Letalidade 9,4%

Controle 1773

12613

14386

12,3%

Reduo Absoluta de Risco (RAR): 12,3% - 9,4% = 2,9%

Risco Relativo: 9,4% / 12,3% = 0,76

Reduo Relativa de Risco (1-RR)x100%= (1-0,76)= 24%

NNT (number needed to treat) 1 / RAR= 1 / 0,29 = 34

VANTAGENS E DESVANTAGENS
Vis de memria perde a importncia, pois h um seguimento do caso (prospectivo ou retrospectivo) Mede Incidncia e vrios desfechos Contempla exposio rara Ineficientes para doenas raras Caros e demorados Perda de participantes Conflito de interesses excusos

EXEMPLO-1
FRAMINGHAN Heart Study Incio 1948 Riscos para DCV Indivduos 28-62 anos N=5.209 Exame fsico+lab+entrevistas a cada 2 anos Desfecho=DCV

EXEMPLO-2
Mineiros de Urnio do Colorado Incio 1950 Risco para CA em mineiros 3.415 homens Exposio: Urnio Desfecho=CA Exame fsico+lab+entrevistas e monitoramento ambiental a cada 3 anos

EXEMPLO-3
Cohorte de Enfermeiras Americanas Incio 1976 Risco para CA e hormnios Mulheres casadas 30-55 anos 127.700 mulheres Exposio: anticoncepcional hormonal Desfecho: CA Questionrios a cada 2 anos Amostras biolgicas aps 6 e aps 13 anos

METANLISE
Vem do grego: alm da anlise Sculo XVII astronomia Estabeleceu-se que a combinao de dados de diferentes estudos pode ser mais apropriado que apenas um estudo. Karl Perason, incio do sculo XX foi o rimeiro que utilizou o mtodo no estudo das febres entricas

METANLISE

Tcnica estatstica especialmente desenvolvida para integrar os resultados de 2 ou mais estudos, sobre uma mesma questo de pesquisa, em uma reviso sistemtica da literatura.

METANLISE-OBJETIVOS
Reduzir erro alfa (afirma a hiptese, estando ela errada) Eliminar estudos com alto risco de vis Reduzir vis de publicao utilizado um peso para cada estudo de acordo com a varincia (inversamente proporcional) e tamanho da amostra.

SCREENING TESTS
Caractersticas de um bom teste de Screening SIMPLES RPIDO BARATO SEGURO AO PACIENTE ACEITAO PELO PACIENTE (P EX., TOQUE RETAL)

TABELA COMPARATIVA NO -EXPERIMENTAIS

Situao/ Aplicao Doena Rara Causa Rara Ecolgico Prevalncia CasoControle +++++ Cohorte

++++

++

+++++

Mltiplos Efeitos da Causa Mltiplos Determinan -tes Relao c/ tempo Medir Incidncia

++

++++

++++

+++

+++++

+++++

Longo Perodo Latncia

+++

CARACTERSTICAS DE UM TESTE

CONDIO DE ACORDO COM PADRO OURO PRESENTE AUSENTE RESULTADO + A= Verdadeiros + B=Falsos + RESULTADO - C=Falsos - D=Verdadeiros TOTAL A+C B+D
A/A+C= SENSIBILIDADE D/D+B= ESPECIFICIDADE A/A+B= VALOR PREDITIVO + D/C=D= VALOR PREDITIVO (A+D)/A+B+C+D= ACURCIA

TOTAL A+B C+D A+B+C+D

DEFINIES
Especificidade: habilidade do teste em diagnosticar apenas aqueles que no tm a doena Sensibilidade: habilidade do teste em detectar os indivduos que de fato tm a doena VPP+: indivduos cujo teste foi + e tm de fato a doena VPP-: indivduos cujo teste foi e de fato no tm a doena Acurcia: mede o grau de congruncia entre o teste utilizado e o padro ouro

BIBLIOGRAFIA

SANJAD, N.: Clera e medicina ambiental no manuscrito Choleramorbus. (1832), de Antonio Correa de Lacerda (1777-1852). Histria, Cincias, Sade . Manguinhos,vol. 11(3): 587-618, set.-dez. 2004. Camargo et al. Parasites & Vectors 2010, 3:11 http://www.parasitesandvectors.com/content/3/1/11 Phase II Clinical Trial with ivermectin in patients with Mansonella ozzardi (Nematoda: Onchocercidae) in Brazilian Amazonia. Sergio de Almeida Basano1,2, Pedro di Tariq Barreto Crispim3, Juliana Souza de Almeida Aranha Camargo2, Luana Janana Souza Vera2, Maira Santiago Pires Parente2, Marcos Paulo Parente Arajo2, Jansen Fernandes Medeiros4, Gilberto Fontes5, Luis Marcelo Aranha Camargo 2,6/+ IN PRESS MIOC

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BIBLIOGRAFIA
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