CONCEPTOS PREVIOS

CONCEPTOS PREVIOS

CONCEPTOS PREVIOS
Otras clases de hemoglobina:
Unida a oxgeno (Hb+O2) Su grupo hemo tiene el hierro en estado frrico, Fe (III) (es decir, oxidado) No puede unir oxgeno Deficiencia de metahemoglobina reductasa Unida a CO2 despus del intercambio gaseoso entre los glbulos rojos y los tejidos (Hb+CO2) Resultante de la unin con el CO. Es letal en grandes concentraciones (40%) (Hb+CO) Presente en sangre en baja cantidad. Es el resultado de la unin de la Hb con glucosa u otros carbohidratos libres

RETICULOCITOS
Glbulos rojos inmaduros Presentan una red de filamentos y grnulos que hacen que se tien en el frotis de sangre, distinguindose as de los glbulos rojos maduros.

RETICULOCITOS
Conteo de reticulocitos Mide efectividad de eritropoyesis Azul de metileno Valor relativo o porcentual:
#/100 cels rojas % de reticulocitos = Nmero reticulocitos en 500 eritrocitos/5

El Indice de reticulocitos corregidos (IRC)

Se determina cuando el recuento de hemates es muy alto o cuando el nmero de clulas rojas maduras est disminuido, realizando la correccin por hematocrito que se requiera.
Recuento de reticulocitos (%) x hematocrito pte / 45 %
siendo 45 % el valor normal de hematocrito

Valor absoluto: #/ mm3

Nios: 2-5%

RETICULOCITOS
Indice de produccin de reticulocitos
Macrocitos policromatofilos en ESP
Liberacion de reticulocitos inmaduros

IPR: proporciona una estimacin de la tasa de eritropoysis efectiva en comparacin con la tasa normal de maduracin del reticulocito en sangre perifrica IPR = IRC/tiempo (dias) de maduracion que tendra el reticulocitos en SP

ANEMIA HEMOLITICA
Hemlisis: Destruccin eritrocitaria anormalmente elevada y, por lo tanto, una reduccin de la vida media de los hemates. Si esta destruccin aumentada no es adecuadamente compensada por un incremento en la produccin de hemates, se produce una anemia hemoltica. Reticulocitos >2% en ESP y elevacin de ndices reticulocitarios bilirrubina no conjugada por incremento del catabolismo del hemo alfa-globulina (haptoglobina) por depuracion por el sistema mononuclrear fagocitico

HEMOLISIS VASCULAR Y EXTRAVASCULAR

VASCULAR
Destruccion eritrocitaria con liberacion de hemoglobina en plasma. La hemoglobina de oxida a metahemoglobina, se disocia en dos dimeros que se unen a la haptoglobina. Bajos niveles de haptoglobina Valores aumentados de hierro en orina Disminucion plasmatica de hemopexina.

EXTRAVASCULAR Mediados por macrfagos esplnicos. Hemolisis crnica. Tiene lugar en el SMF del bazo, hgado y mdula sea

CLASIFICACION

PRUEBA DE COOMBS DIRECTA

Prueba de tamizaje en pacientes con sospecha de sndrome anmico hemoltico. Deteccin de Ac IgG adheridos a la membrana de los glbulos rojos. Suero de Coombs

PRUEBAS DE COOMBS DIRECTA

Aloinmunes Transferencia pasiva Transfusin incompatible Autoinmunes Infeccin

+ INMUNES

NO INMUNES MORFOLOGIA Falciformidad NORMAL ANORMAL Esferocitosis

Colagenosis
Neoplasias Inmunodeficiencias Frmacos Microangiopatia

DEFICIENCIA ENZIMATICA

Talasemias

SNDROMES DE FALCIFORMIDAD
Sndromes anemicos hemoliticos no inmunes Falta de produccion de una de las cadenas normales de la hemoglobina, alfa o beta. Ej. Talasemias

Alteracion de la secuencia de aminoacidos en una de las cadenas, formacion de Hb S. Ej,Drepanocitosis

FISIOPATOGENIA
En condiciones de desoxigenacion la HbS suele pasar de solucin a gel pero solo unas 2 o 3 veces, luego queda en estado de gel irreversiblemente, esto inicia el proceso de siclaje, el cual culmina con la deformidad de la celula en forma de media luna. Dependiendo de la concentracin de HbS, la magnitud del fenmeno ser proporcional.

HERENCIA
PADRE Hb AS MADRE Hb AS PAREJA DE LA CUAL AMBOS PADRES

SEAN HETEROCIGOTOS PARA EL

GEN HbS, SU DESCENDENCIA TENDRA: 25% DE PROBABILIDAD DE

AA 25%

AS

SA 50%

SS 25%

SER NORMAL, 50% TENDRA EL RASGO Y 25% TENDRA LA FORMA HOMOCIGOTA DE LA ENFERMEDAD.

MANIFESTACIONES CLINICAS
CRISIS VASOOCLUSIVAS
Episodios dolorosos y agudos Se debe a siclaje extravascular e infarto de los tejidos. Mas frecuente en : Huesos, higado,pulmones, vasos mesentricos, bazo, cerebro y pene. Factores desencadenantes: frio y acidosis. Sndrome mano-pie. Fiebre y Leucocitosis

CRISIS APLASICAS
Desaparicion del aumento de la tasa de eritropeyesis Luego de infecciones virales Hematocrito desciende 1015% dia. Proceso dura de 2-7 dias. Recuperacion espontanea, incremento de globulos rojos nucleados y reticulocitos

CRISIS HIPERHEMOLITICAS
Se desencadenan por infecciones o frmacos. Episodios acompaados de debilidad, palidez y aumento del grado de ictericia. Dolor abdominal Descenso del hematocrito y aumento del recuento de reticulocitos.

INFECCIONES Causa mas comn de morbimortalidad. Mayor predisposicin por factores inmunolgicos y esplnicos. Infecciones por: salmonella, shigella y neumococo.

AFECTACION CRONICA EN DIVERSOS ORGANOS

Alteraciones anatmicas o funcionales
Sistema cardiovascular
Consecuencia de anemia crnica y gasto cardiaco aumentado en forma compensatoria Soplo sistlico, cardiomegalia, alteracin en el EKG: HVI

Renal
Hipostenuria (por necrosis papilar), hematuria, sndrome nefrtico (inmunocomplejos) y uremia Enuresis y nicturia

Heptico y vas biliares

Resultado de colelitiasis, infartos hepticos y hepatitis relacionada con transfusiones Hiperbilirrubinemia, elevacin de enzimas hepticas y dolor

Sistema ocular
Retinopata: no proliferativa vs proliferativa; esta ultima con graves consecuencias

Piel
Ulceras de miembros inferiores en ptes > 12 aos; Tto: desbridamiento, antibiticos tpicos, cuidado local, reposo, incluso transfusiones

Cambios seos
Frecuentes por la hiperactividad de la medula sea e infartos seos: engrosamiento de los huesos del crneo y crecimiento de maxilar superior; Rx: imagen en cepillo del crneo, a causa de la actividad del tejido esponjoso Vertebra de bacalao: aplanamiento central del cuerpo vertebral

CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Retraso en la velocidad de ganancia de peso y talla Retraso en el desarrollo gonadal
Aparicin tarda de caracteres sexuales secundarios Retraso de la menarquia, amenorrea primaria No afecta fertilidad en mujeres En varones puede cursar con impotencia

ASPECTOS PSICOLOGICOS
Requieren apoyo y soporte psicolgico permanente Causa inquietud y ansiedad en el paciente y su familia padecer de una enfermedad incurable apego al tratamiento Brindar informacin continuada de la enfermedad a los familiares para tratamiento inicial de crisis en la casa disminuye morbimortalidad y hospitalizacion

DIAGNOSTICO

PRENATAL

NEONATAL

NIO MAYOR

DIAGNOSTICO PRENATAL
1978: pruebas prenatales diagnosticas, basadas en ADN Sustitucin en el codn 6: cambio de acido glutmico por valina mediante una enzima de restriccin PCR de secuencias de ADN

No hay necesidad de hacer cultivos de fibroblastos fetales

DIAGNOSTICO NEONATAL
Generalmente no es anmico, gracias a la Hb fetal Mortalidad por sepsis o crisis por secuestramiento suele ser alta despus de los 3 meses de vida; por lo que requiere Dx oportuno Mtodos diagnsticos
Electroforesis alcalina y acida, o cromatografa liquida de alta resolucin Muestras de sangre del cordn o desecada con papel filtro (PCR)

DIAGNOSTICO EN EL NIO MAYOR

>6 meses: Hemoglobina fetal ha disminuido y aumentado cadenas B, pero mas lentamente que nio normal, EVIDENCIA CLINICA LA ENFERMEDAD
Hb: 7-10 g/dL

10-20% reticulocitos a los 4 meses A los 3 aos: cels drepanociticas irreversibles, esferocitos, eritrocitos nucleados, cuerpos de Howell Jolly Dx: electroforesis de hemoglobina
Hb S y F

PRUEBAS: SICLAJE
Se emplea una solucion de metabisulfito de Na+ 2%. Provoca desoxigenacion del eritrocito induciendo los cambios caracteristicos Tamizaje antes de solicitar electroforesis de hemoglobina

PRUEBAS: ELECTROFORESIS DE HEMOGLOBINA

Migracin inducida por corriente elctrica de las partculas suspendidas en una solucin electroltica (+)migran hacia el ctodo y (-) hacia el nodo Los cambios en la composicin de la cadena polipeptidica altera su carga y movilidad elctrica

Electroforesis en gel de agar con pH acido de 6,2

Ayuda a la electroforesis alcalina Todas las Hb ctodo Diferencias entre movilizacin de Hb, permite diferenciarlas

PRUEBAS: DESNATURALIZACION POR ALCALIS

La resistencia a esta demuestra Hb fetal en globulos rojos Si Hb F> 20% no se desnaturaliza
si prevalece Hb A, se desnaturaliza; no se tie y en ESP aparece como membranas vacias (globulos fantasmas)

Complementar resultados de electroforesis con estudio a familiares

Siclaje a padres y hermanos Electroforesis a positivos

PRONOSTICO
< Morbimortalidad, debido a mayor y mejor atencion a pte y flia Esperanza de vida: 40 aos

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DE LAS CRISIS DOLOROSAS

TRANSFUSIONES
INDICACIONES
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Crisis de secuestramiento agudo Crisis dolorosas intensas que no mejoran con tto convencional Infarto de SNC Crisis aplsicas Fenmenos hipxicos Estados preoperatorios Neumonas Priapismo Signos o sntomas de descompensacin hemodinmica o riesgo inminente de la misma

Tener en cuenta la cantidad de GR a transfundir porque la hemoconcentracin puede agravar el cuadro eritropoyesis =HbS; OBJETIVO: HbS < 15% Hb total Crisis aplsicas: GRE 2-3 mL/kg/8h; hasta alcanzar niveles de Hb 5-6 g/dL Si no disminuye HbS con transfusiones Exanguinotransfusin parcial

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
Consulta peridica en bsqueda de cambios (visceromegalias, ictericia, etc.) Evaluacin oftalmolgica y examen de orina, por lo menos 1-2 veces al ao, adelantarnos a alteraciones renales Acido flico 1mg/dia/2-3 sem, en crisis hemolticas Zinc disminuye recuento de drepanocitos

MEDIDAS PARA DISMINUIR LA SICLEMIA

Transplante de medula sea
Formando eritrocitos con Hb normal

Reemplazo del gen defectuoso Estimulo de la produccin de HbF

Proteccin al paciente disminuyendo episodios oclusivos y el siclaje Pruebas con: anlogos de acido butrico, hidroxiurea y hemoglobina recombinante

Disminucin de concentracin de HbS

Dilucin, CMHC Vasopresina adems de dieta hiposdica

Aumento de la solubilidad de la HbS

Disminucion de fenomenos obstructivos y de siclaje

TALASEMIAS
Grupo muy heterogneo de alteraciones congnitas cuya caracterstica comn es un defecto en la sntesis de una o varias cadenas de globina normales. Patrn autosmico dominante Puede ser Alfatalasemia o Betatalasemia.

FISIOPATOLOGIA
La disminucin en la sntesis de un tipo de cadena globnica rompe el equilibrio normal entre las cadenas alfa y beta. Acumulacin intracelular de una de ellas. En la Alfatalasemia se produce un exceso de cadenas beta y en la betatalasemia un exceso de cadenas alfa. En ambos casos, se forman precipitados intracelulares que producen destruccin precoz de eritroblastos.

BETATALASEMIA La betatalasemia obedece a una disminucin en la sntesis de cadenas beta de globina. La intensidad del deficit depende del grado de alteracin gentica ( parcial o total) La diferente expresividad clnica de la betatalasemia resulta de la combinacin de ambas posibilidades o de cada una de ellas con el gen normal La talasemia se clasifica clnicamente en 3 grandes grupos: A. Talasemia mayor o enfermedad de Cooley B. Talasemia menor o rasgo talasmico C. Talasemia intermedia

MANIFESTACIONES CLINICAS
TALASEMIA MAYOR
Intensa anemia, esplenomegalia, a veces gigante, y hepatomegalia Alteraciones seas, que se aprecian sobre todo en crneo. El estudio radiolgico muestra la imagen del llamado crneo en cepillo. El cuadro clnico se suele agravar por las complicaciones debidas a la hemocromatosis(diabetes mellitus,miocardiopata) secundaria a la mayor absorcin intestinal de hierro y efecto del rgimen transfusional

TALASEMIA MENOR
Seudopoliglobulia microctica con anemia muy discreta o inexistente. El procedimiento ms asequible para el diagnstico de betatalasemia menor es la prctica de una electroforesis de hemoglobinas Se observa un aumento caracterstico de la fraccin HbA2 (3,8-7%) con HbF normal (< 2%).

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO TALASEMIA MAYOR

Anemia, por lo general, intensa :microctica e hipocromica.

Examen morfolgico de la sangre: intensa anisopoiquilocitosis, hipocroma acusada y abundante punteado basfilo. Elementos inmaduros de la serie roja. Reticulocitos ligeramente aumentados. El examen de mdula sea: hiperplasia eritroblstica de predominio ortocromtico. La electroforesis de Hb evidencia un aumento de la Hb fetal que oscila entre el 60 y el 98%. TRATAMIENTO: Es esencialmente paliativo y consiste en la prctica de transfusiones cuya periodicidad depende de la necesidad de mantener el nivel de hemoglobina. Las transfusiones deben acompaarse de la administracin de quelantes del hierro y eventualmente de la prctica de una esplenectoma

ALFATALASEMIA
La alfatalasemia, o disminucin congnita de la sntesis de cadenas alfa, es otra de las formas de talasemia frecuentes en nuestro medio, quiz aunque algo menos que la betatalasemia. La alfatalasemia se caracteriza por la sntesis de un exceso de cadenas gamma durante el perodo fetal y de cadenas beta despus del nacimiento.

Se clasifican en : - Tipo 2 - Tipo 1 - Hemoglobinopatia H La -talasemia se manifiesta, an incluso antes de nacer, ya que las cadenas forman parte de todas las hemoglobinas tanto fetales como adultas

 Alfatalasemia tipo 2: Obedece a la delecin de un nico gen alfa. En su forma heterocigoto constituye una forma de talasemia mnima, ya que por su carcter asintomtico pasa prcticamente siempre desapercibida. el nico criterio diagnstico es una tendencia muy ligera a la disminucin del VCM. Alfatalasemia tipo I: Obedece a la delecin de 2 genes alfa y, en su forma heterocigota, presenta una expresividad clnica superponible a la de betatalasemia menor. El patrn electrofortico muestra una HbA2 normal o incluso disminuida (1,5-2,5 %) y nunca se observa aumento de HbF. Su forma homocigota corresponde a la hidropesa fetal o 0-talasemia con Hb Barts, Esta forma de alfatalasemia por delecin de todos los genes de alfaglobina es incompatible con la vida. Hemoglobinopata H : Hemlisis crnica y esplenomegalia. Su presencia se ha observado tambin asociada a retraso mental o de forma adquirida en el curso de mielodisplasias y leucemias. Dx: : a) incubacin de la sangre con azul de cresilo brillante y observacin de precipitados intraeritrocitarios (cuerpos de Heinz) mediante el microscopio; b)electroforesis de hemoglobinas que muestra una fraccin de HbH (5-40% del total) y cantidades variables de Hb Bart.

TRATAMIENTO
ESPLENECTOMIA Las indicaciones de la esplenectoma en la talasemia vienen dadas por: - compresin sobre rganos vecinos - hiperesplenismo - aumento de los requerimientos transfusionales. TRANSFUSIONES
Rgimen clsico o de transfusin a demanda, y por el cual solo se transfunde cuando la hemoglobina desciende por debajo de un determinado nivel (<70- 80 g/l). Rgimen de hipertransfusion, consistente en la practica de tantas transfusiones como sean necesarias para evitar que la hemoglobina descienda por debajo de 100 g/l.

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
Congnita Fragilidad aumentada de la membrana del GR debida a deficiencia o falta de protenas estructurales (espectrina), formando microesferocitos
Algunas otras protenas como: anquirina, protena 3, 4.1, 4.2, etc.

Anemia hemoltica congnita mas frecuente en personas con ascendencia nrdica Incidencia EUA: 1/5000 ptes de raza blanca Transmisin: gen autosmico dominante (75%)

FISIOPATOLOGIA

DISMINUCION DE FLEXIBILIDAD Y DISTENSIBILIDAD DEL ERITROCITO

NO PUEDE ATRAVESAR CAPILARES Y SINUSOIDES ESTRECHOS COMO EN EL BAZO CAUSANDO REPRESAMIENTO

ADEMAS DEL REPRESAMIENTO, LAS CARACTERISTICAS DEL MEDIO: ACIDO, HIPOXICO E HIPOGLUCEMICO; Y LA PERDIDA DE ATP CON FALLA DE LA BOMBA NA+ K+ Y LA CONSECUENTE LISIS CELULAR

EH LEVE
Mayora
Mas plido que ictrico Sin mayor afectacin del estado general

En algunos pacientes se puede palpar polo esplnico

Pocas veces pueden requerir transfusiones

EH GRAVE
<5% de los pacientes Alta tasa de hemolisis con descenso marcado de hemoglobina Transfusiones a la espera de esplenectoma Esplenomegalia: Dx dif con Cels. Falciformes en nios mayores Fascie de anemia hemoltica crnica

EH NEONATAL
50% EH ictericia neonatal de causa por aclarar Ictericia en las 1as 24 horas
En 20% de los casos es tardia: en 1 semana

Fototerapia transfusion exanguinotransfusion Etapa asintomatica hasta edad escolar

COMPLICACIONES
+ Frecuentes No necesitan transfusin Puede acompaarse de esplenomegalia y reticulocitosis Puede ser causada por infecciones virales

Mas serias Puede llevar a freno medular generando anemia que necesita transfusin rpida Parvovirus b19: invasion de cel. Eritropoyetica Resolucin ligada a aumento de reticulocitos

Ingesta inadecuada de acido flico Se recomienda su ingesta durante y hasta 3 semanas despus de crisis hemoltica y aplsica 1mg/dia VO

Fisiopatogenia no clara Muy poco comn Indicacin de colecistectoma Clculos radioopacos

DIAGNOSTICO
Prueba de fragilidad osmotica
Registrar la concentracion donde se produce lisis del 50% de GR Dx: destruccion a concentracion menos hopoosmolar que en el patron normal
Eritrocitos mas fragiles

*prueba incubada

ESP: microesferocitos
Otras entidades pueden cursar con ellos

CHCM: puede servir de tamizaje

 Las crisis hemolticas desencadenadas por agentes oxidantes son caractersticas del dficit de glucosa6-fosfato deshidrogenada.. Cuando disminuye el glutatin reducido, la hemoglobina desnaturalizada precipita (cuerpos de Heinz) y se produce la hemlisis

 Esta deficiencia enzimtica tiene una herencia ligada al cromosoma X 200 millones de personas en el mundo Clnicamente
Anemia hemoltica episdica intravascular inducida por agentes oxidantes Anemia hemoltica crnica espontnea no esferoctica.

Ingestin de sustancias oxidantes o agentes vricos o bacterianos

Ictericia neonatal

 El diagnstico depende de la demostracin de la disminucin de actividad de la enzima en los eritrocitos, ms evidente despus de varias semanas del episodio hemoltico, cuando remite la intensa reticulocitosis, porque las clulas jvenes poseen una actividad enzimtica mayor

La mejor medida teraputica es la prevencin de los episodios hemolticos en los pacientes predispuestos evitando la exposicin a agentes oxidantes

ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE

Autoanticuerpos adheridos a la membrana del eritrocito

Hemolisis extravascular: Bazo o hgado

Desencadenadas frecuentemente por infecciones respiratorias

Infecciones bacterianas, sndromes de inmunodeficiencia y algunas neoplasias.

Antgenos de tipo IgG, IgM, IgA.

INFECCIONES Virales Mononucleosis infecciosa Citomegalovirus Mycoplasma pneumonie Infeccion por VIH Infecciones bacterianas Lupus Eritematoso sistemico Artritis reumatoide Enfermedades tiroideas Colitits Ulcerativa Hepatitis cronica activa Agamma y disgammaglobulinemias Hipogammaglobulinemia comun variable Deficiencia de IgA Sndrome de wiskott-aldrich Infeccion por VIH Linfoma no Hodking Enfermedad de Hodking LLA

TRASTORNOS ASOCIADOS CON PRODUCCION DE ANTICUERPOS

INMUNODEFICIENCIAS

NEOPLASIAS

CUADRO CLINICO Inicio agudo Precedida o acompaada de fiebre. Deterioro del estado general, palidez marcada y progresiva. Ictericia Hepato y esplenomegalia. Primeros 4 aos de vida Inicio temprano o tardio, indicio de cronicidad

ESTUDIOS DE LABORATORIO Prueba de COOMBS directa, en casos mediados por IgG. Casos mediados por IgM, necesario prueba de COOMBS no gamma.

TRATAMIENTO
CORTICOESTEROIDES: Prednisona 2mg/kg/dia

PRUEBA DE COOMBS PUEDE PERMANECER POSITIVA VARIOS MESES LUEGO DE INICIADO EL TRATAMIENTO

CASOS DE AHAI MEDIADA POR IGM , RESPONDE A ALTAS DOSIS DE CORTICOESTEROIDES, DEBIDO A QUE EL ORGANO EFECTOR DE LA HEMOLISIS ES EL HIGADO

LA FUNCION DE LOS CORTICOESTEROIDES ES EVITAR LA DETECCION DE LOS ANTICUERPOS ADHERIDOS A LA MEMBRANA

TRATAMIENTO
ESPLENECTOMIA Estudio de anatomia patologica
Eritrofagocitosis Bazo accesorio

Medidas de soporte
Transfusiones Acido folico Tratar complicaciones

BUEN PRONOSTICO

 Ac de Madre O: IgA, IgM, IgG. Ac Madre A y B: IgM (no atraviesa placenta).

Ictericia en las primeras 24 horas

Depende de

Bilirrubina indirecta Hij@ A o B de madre O

Elevado numero de esferocitos en sangre

 PREVENCIN DE HIPERBILIRRUBINEMIA

Exanguinotransfusin Aprox. 1%

EPIDEMIOLOGIA
Aproximadamente el 10% de la poblacin general es Rh Negativa. Entre las mujeres blancas se ha estimado alrededor de 9% de todos los embarazos una mujer Rh negativa ser portadora de un feto Rh positivo. En el 6% de los embarazos de risego se producir isoinmunizacin de la madre cuadno no se administra profilaxis inmune.

 In Utero el feto responde a la degradacin celular incrementando la velocidad de produccin de eritrocitos. Aumento del recuento de reticulocitos y de eritrocitos nucleados en la circulacin perifrica

HIDROPESIA FETAL

IgM IgG

Pequeas cantidades (0,05mL a 0,1 mL de clulas) son suficientes para causar isoinmunizacion.

Palidez

Las El grado de 24 anemia refleja la primera horas de vida. severidad del proceso hemoltico Mnimo entre las tres o cuatro y la capacidad para horas y mximodel al 3nio o 4 da. responder con aumento de la produccin de eritrocitos.

Signo o sntoma

Observaciones

Anemia
Leucocitos Plaquetas Ictericia Edema Visceromegalia

Predominantemente macroctica con policromatofilia. Reticulocitosis elevada. Eritroblastemia. Adems anemia tarda.
Leucocitosis con neutrofilia Normales. En las formas mas graves pueden disminuir. Aumenta rpidamente luego del nacimiento. Propio de las formas graves. Acompaado de hipoalbuminemia y puede estar agravado por insuficiencia cardiaca congestiva. Hepatoesplenomegalia de grado variable. Se debe a hematopoyesis extramedular.

Acidosis
Hipoglucemia

Se presenta en las formas mas graves acompaada de dificultad respiratoria e hipoglucemia.

Debido a hiperinsulinismo secundario a hiperplasia pancretica.

 Pos-aborto 72 Horas posteriores a un parto de un nio Rh (+) Ocasionalmente luego de la semana 28 de gestacin para prevenir inmunizacin antes del parto.

 Zona III: Eritroblastosis Rh GRAVE!

Puede indicar transfusin fetal intraperitoneal a travs de tero.

Zona II: Feto puede ser extrado entre las 34 y 38 sem. Zona I: Probablemente enf. Leve y se puede dejar llevar el embarazo a trmino.

Indicaciones de Exanguinotransfusin

1. Isoinmunizacin Rh con prueba de Coombs positiva 2. Enfermedad hemoltica por incompatibilidad Rh cuando la bilirrubina aumenta ms de 0.5mg por hora.

GRACIAS.