Les Jeudis pdagogiques

Conduite tenir devant une hmorragie digest

Pr Ag T. SAIB

Service de chirurgie gnrale

Hpital Mohamed Lamine DEBAGHINE du CHU de Bab-El-Oued

Centre Mohamed Maherzi, le 24 Mai 2012

Cas clinique 1

Femme / 73 ans Cardiopathie ischmique svre, BPCO, stnose carotidienne droite serre 80% Traitement actuel : Kardgic, Plavix, Mopral 20 mg/j Mlna Hb 9 g/dl, cratinine = 150 mol/l FOGD = sang rouge dans le duodnum sans lsion visible

CAT?

Aspects endoscopiques

Arrt Plavix, IPP fortes doses IV TDM normale

Arrt de lhmorragie

Nouvelle fibroscopie J 2
Angiodysplasie de D2

Que faites vous?

Q

Coloscopie normale
FOGD = coagulation D2 mais sang rouge dans le D 3

Entroscopie double ballon = coagulation de 7 lsions D3 + jjunum proximal (chec progression 70 cms)

Traitement de sortie = Kardgic, Inexium 20 mg/j

Pas de rcidive hmorragique

Endartriectomie carotide droite distance

MALFORMATIONS VASCULAIRES ACQUISES

3 % des hmorragies hautes

Angiodysplasies/ tlangiectasies/ angiomes vasculaires antrales

Ectasies

Malformations vasculaires acquises

Prvalence 1 2 % et 25 % en cas dhmorragie digestive

Hmorragies non svres, sauf terrain

Hmorragies rarement actives = 10% (suintement diffus)

Estomac > bulbe > duodnum

Atteinte autres segments du tube digestif = 50 % des cas

Associations : nphropathie, cirrhose, troubles de la coagulation...

Ectasies vasculaires antrales

Type I: aspect stries radiaires En labsence de cirrhose

Type II : aspect diffus En cas de cirrhose

Coagulation Plasma Argon

Probabilit dtre indemne de rcidive hmorragique (86 % un an / 80 % 2 ans)

Olmos. Gastrointest Endosc 2004

Avant et aprs coagulation Argon

Fu. NEJM 2006

Traitement endoscopique

Efficace

Endoscopie digestive haute

Causes frquentes (80 %)

ulcre (30%) HTP (20%) rosions diverses (20%) sophagite (10%)

Causes rares (10%)

Mallory- Weiss Dieulafoy anomalies vasculaires fistules vasculo - digestives causes biliaires et pancratiques ...

Endoscopie sans diagnostic (10%)

Seconde endoscopie

Refaire une seconde endoscopie

Contributive une fois sur 2

Gastropathie HTP

Ulcre gastrique

Varices gastriques

Tumeur stromale

Dieulafoy = Clips

Risque lev de rcidive hmorragique

Objectifs pdagogiques
A la fin du cours, ltudiant doit tre habilit :
Dfinir lhmorragie. Reconnatre lhmorragie digestive.

Rattacher lhmorragie digestive une cause.

Etablir une stratgie thrapeutique dans le cadre de lurgence pour sauver la vie et froid en vue de prvenir les rcidives.

Dfinition

Extravasation de sang travers un point quelconque du tube digestif pouvant tre extrioris

ou non, dorigine haute (origine du saignement au dessus de langle de Treitz) ou basse (orig

du saignement au dessous de langle de Treitz) relevant de mcanismes et dtiologies divers Urgence mdico-chirurgicale mettant en jeu le pronostic vital immdiat.

Problmatique

Dans 80% des cas, le saignement sarrete spontanment

Hmorragie digestive = Urgence mdicale

Mcanismes du saignement
Saignement

Artriolaire (En jet) Ulcre / Lsion angioterebrante

Capillaire (En nappe) inflammation / Gastrite periulcereus

Reconnatre lhmorragie digestive (1)

Etablir un diagnostic clinique positif

H.D Extriorise

H.D non extriorise

Hmatmse Vomito negro Rectorragies Mlna

Anmie aigue

Anmie chroniq

Reconnatre lhmorragie digestive (2)

Etablir un diagnostic diffrentiel

Hmatmse

Mlna

Hmoptysie

Coloration des selles

Epistaxis postrieure dglutie

Hmorragie bucco-dentaire Vomissements vineux

Charbon Boudin - Rglisse

Mdicaments

Reconnatre lhmorragie digestive (3)

Paraclinique

FOGD Apres ressuscitation

Artriographie coeliomsenteriques Echec diagnostique de lendoscopie FOGD Saignement par la papille

Scintigraphie aux Lourdeur technologiq Cot

Rattacher une cause (1) Diagnostic tiologique

Clinique
AINS-AIS-Medicaments gastro-toxiques Anticoagulants Prise dalcool Effort de vomissement Gastrite-Ulcre Hepatopathie CVC / Portale (tte de mduse) Hpatomgalie / Foie de cirrhose Splnomgalie Ascite

Paraclinique
Endoscopie Angiographie Scintigraphie Biologie

Rattacher une cause (2)

Etiologies frquentes

Hmorragie digestive haute

Maladie ulcreuse G D Lsions aigues G D de stress Syndrome de Mallory-Weiss Kelly Paterson Rupture de varices sophagienne (HTP)

Hmorragie digestive
Saignement thermomtrique Saignement hmorrodaire Pathologie B / M du TD

Apprcier la gravit (1)

Abondance Activit - Terrain

Interrogatoire:
Rcidive Groupe sanguin rare Tares prexistantes / Cardiovasculaire, respiratoires, mtaboliques, etc Certaines tiologies / Cirrhose, HTP. Clinique: Prsence de signes de choc hypovolmique, sueurs profuses, tachypne.

Apprcier la gravit (2)

Critres dHedelmann

Clinique TAS < 100 mm Hg FC > 120 / mn

Biologique Hb < 8% Hte < 25% GR < 4,5 M/mm3

Evolutifs

Absence de stabilisat hmodynamiques ap de 3 units de sang t ou de culots globula moins de 24 heures.

Apprcier la gravit (3)

Classification endoscopique de Forrest / Par ordre de gravit dcroissante

Forrest I Saignement actif

Forrest II Saignement rcent

Forrest III Saignement ancien

a: en jet 35%

b: en nappe

a: vx visible b:caillot c:tache pigmente 43% 22% 10% 05%

Traitement (1)
Objectifs

Hmodynamique stable et correct

Hmostase

Supprimer la cause si possib

Traitement (2)
Moyens

Ranimation Voies dabord veineuses Sonde urinaire Sonde oxygne Sonde gastrique / Lavage Mdicaments / IPP- Bloquants

Instrumentaux Sonde de tamponnement des VO Endoscopie interventionnelle Ligature lastique Sclrotherapie Argon

Chirurgicaux Vaisseaux Organe Autres

Traitement (3)
Indications

Qui traiter? Toute H.D = Traitement

Quand traiter?

Comment traite

Urgence Dans tous les cas

Froid Cause / Rcidives

Traitement (4)
Indication du traitement chirurgical

Rare

Absence de ressuscitation malgr une ranimation bien conduite. Groupe sanguin rare / O rhsus ngatif. Rcidive.

Cas clinique 2
Homme / 66 ans

ATCD pontage aorto-bi-iliaque pour anvrisme aorte sous rnale 2 ans auparavant

Hmatmse sang noir et tat hmodynamique stable

Dimanche matin !! pas de rcidive, Hb 12 g

Que faites vous?

Que faites vous?

Fistule entre D3 et la prothse

Ablation de la prothse

Suture brche duodnale

Pontage aorto bi-iliaque externe

Sortie J 10 + Malade va bien 4 ans

Fistule aorto-duodenale

Fistule aorto-duodenale

Merci