UPV 2012 ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO Introduccin. Excesos de comida o de bebidas causan reflujo en el sujeto normal.
El paciente con reflujo asume al inicio que sus sntomas son algo normal, por lo que ha ingerido.
El reflujo se convierte en patolgico o enfermedad, cuando es persistente y severo, lesionando la mucosa del esfago (esofagitis), o alterando: calidad de vida Introduccin. 7% poblacin presenta pirosis diaria, 14% una vez por semana 15% una vez al mes. Se calcula que el 27% de la poblacin consume anticidos u otros inhibidores de la acidez mas de 2 veces por mes. Despus de los 50 aos ms del 20% de la poblacin tiene sntomas de reflujo. La mayora de los pacientes se automedican. Introduccin La ERGE, es una de las enfermedades ms comunes del aparato digestivo solo superada por el intestino irritable, con el que se asocia frecuentemente. Se calcula que el 75% de la consulta por sntomas del tubo digestivo alto se deben a este padecimiento. Coordinacin Esfago , EEI y Estmago Greenfield, SURGERY.1998. Second Edition. Cap 18 Bomba Motilidad Saliva Gravedad Anatoma Vlvula Presin Longitud Posicin Reservorio Presin Dilatacin Vaciamiento Secrecin Mecanismos Anti-reflujo Presin intrnseca de EEI Presin extrnseca de las cruras Situacin intrabadominal Ligamento frenoesofgico ngulo de His Saliva Esfnter Esofgico Inferior Resistencia tisular Peristalsis Vaciamiento Gstrico Barrera de moco, Gravedad. Factores protectores
Hernia hiatal Reflujo cido y de pepsina Reflujo alcalino Alteracin motilidad
. Factores agresores Enfermedad por reflujo gastroesofgico PROTECTORES AGRESORES
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO AGRESORES PROTECTORES AGRESORES PROTECTORES E.R.G.E. Enfermedad por reflujo gastro- esofgico. Definiciones No hay aceptacin mundial
ERGE: Afeccin clnica sintomtica y / o . . - alteracin histopatolgica producida por . la exposicin anormal al contenido gstrico. ERNE: Enfermedad por reflujo no erosiva. Hernia Hiatal: Defecto anatmico. En ERGE: > 60% no tienen esofagitis = ERNE ERNE es una variante de ERGE En ERNE: predominan sntomas tpicos La endoscopia ser negativa a esofagitis. La biopsia no necesariamente ser til E R N E Enfermedad por reflujo no erosiva Quigley E. 7th UEGW, Roma 1999 HERNIA HIATAL SIN ESOFAGITIS E R N E ERGE Anillo de Schatzky Relacin con hernia hiatal y ERGE
Anillo fibroso, cubierto por epitelio escamoso, con inflamacin de la submucosa e hipertrofia muscular. Enfermedad por reflujo gastroesofgico COMPLICACIONES Esofagitis Ulcera Metaplasia Laringeas Caries dental Pulmonares Greenfield,SURGERY.1998.Second Edition.Cap 18 Enfermedad por reflujo gastroesofgico COMPLICACIONES Metaplasia Cncer Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico DIAGNSTICO Cuadro clnico Radiografa Endoscopia (97%) Manometra Ph-metra de 24 horas(96%) Prueba de supresin de cido.
ERGE DIAGNSTICO CLNICO SINTOMATOLOGIA ESOFGICA (TPICA) PIROSIS (AGRURAS) REGURGITACIONES ACIDAS ERUCTOS SENSACION DE PLENITUD POSTPRANDIAL. HIPO DOLOR EPIGASTRICO. ODINOFAGIA. POSTPRANDIALES Y POSTURALES (AL DECBITO, AL AGACHARSE ETC.) ERGE DIAGNSTICO CLNICO SINTOMATOLOGIA ESOFGICA - Una de las caractersticas ms importantes, probablemente asociadas, a la mayora de las complicaciones es el reflujo cido nocturno, cuando el paciente no tiene la defensa de la gravedad ni est consciente para defenderse de las micro aspiraciones. - Estos sntomas le impiden dormir y en ocasiones semejan un cuadro grave de ahogo nocturno. ERGE DIAGNOSTICO CLNICO SINTOMATOLOGIA EXTRA-ESOFGICA (ATPICA) DOLOR TORCICO NO CARDACO. BRONCOASPIRACIN NOCTURNA. ASMA CARIES, FARINGITIS, OTITIS, LARINGITIS (SD. de CHERRY) MUERTE SBITA DEL LACTANTE. ARRITMIAS. ERGE DIAGNSTICO CLNICO
-DISFAGIA
-HEMORRAGIA
-PERDIDA DE PESO
-ATAQUE AL ESTADO GENERAL
-ANEMIA C O M P L I C A C I O N Tiene valor limitado para el diagnostico de ERGE y no debe usarse como tamizaje Tiene valor limitado para el diagnostico de ERGE y no debe usarse como tamizaje ESOFAGOGRAMA CON MEDIO DE CONTRASTE Sintomticos 25-75% Falsos positivos 20% Esofagitis: Severa 98.7% Moderada 81.6% Leve 24.6% Am J Gastroenterology,Vol 94, No 6. J un 1999, pag 1434,1442. ESTENOSIS POR REFLUJO UTIL PARA LAS COMPLICACIONES PERMITE VALORAR DE MANERA COMPLETA EL ORGANO PLANEAR LA ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO: MDICO DILATACIN CIRUGA ESOFAGOGRAMA CON MEDIO DE CONTRASTE ERGE Manometra. Muy til para el diagnstico diferencial de dolor esofgico o cardiaco y para valorar previo al tratamiento quirrgico.
Se valora la presin del EEI y la motilidad del esfago en general.
ERGE Manometra Presiones del esfnter menores de 10 mm de Hg, se observan en el reflujo patolgico ( presin normal de 13 a 20 mm de Hg.) Es tambin muy importante valorar la motilidad del esfago. ERGE phmetra de 24 horas o Consiste en colocar al paciente una pequea sonda en el esfago terminal y en el estomago, mide el contacto del cido con la mucosa esofgica, relacionando la acidez, con los sntomas, los alimentos, las emociones, el trabajo, el sueo, etc. o Esto nos permite correlacionar el cuadro clnico con lo que sucede en el paciente. ERGE phmetra de 24 horas o Para muchos autores este es el Estndar de oro y es indispensable para decidir el tratamiento quirrgico. o Desgraciadamente es un estudio costoso y de poca disponibilidad en nuestro medio. ERGE Estudio Endoscpico. Es la tcnica de eleccin para evaluar la esofagitis
El Diagnostico de Esfago de Barret requiere biopsia biopsia dirigida.
Am J of Gastroenterology. Vol 94 No 6 J un 1999. E R G E Es necesario para diagnstico y pronstico de los efectos del reflujo
50% Sintomticos con endoscopia negativa Endoscopia negativa no descarta ERGE
Diagnstico endoscpico The Genval Workshop Report Gut 1999;44 (suppl.2):S4-S5 ERGE Diagnstico endoscpico Personal, equipo e instalaciones adecuados Pocas contraindicaciones y complicaciones. Mejor indicacin en formas recurrentes y complicados Las clasificaciones son muy tiles. ERNE con endoscopia negativa (sin cambios macroscpicos) la biopsia no es til.
ERGE _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ERGE INDICACIN ESTUDIO ENDOSCPICO ERGE - ESOFAGITIS I : Lesin nica, erosiva o exudativa. II : Lesiones mltiples, erosivas o exudativas, pueden ser confluentes. III: Lesiones erosivas o exudativas, circunferenciales IV: Cualquiera de las anteriores, ms lcera o con estenosis y/o esfago corto. V : Esofago de Barrett con o sin lesiones de I a III Clasificacin modificada de Savary-Miller Ollyo J B Gastroenterology 1990; 98-100 Manual et Atlas de Endoscopie.1987,Savary M, Miller G. ERGE Esofagitis. Lesin nica, o aisladas, lineal oval, erosiva o exudativa, que involucra solo un pliegue longitudinal. Grado I de Savary-Miller Lesiones mltiples, erosivas o exudativas, confluentes o no, que involucran ms de un pliegue longitudinal
ERGE. Esofagitis Esofagitis grado II de Savary-Miller
ERGE. Esofagitis. OLesiones erosivas exudativas que parcial o totalmente abarcan la circunferencia del esfago. Esofagitis grado III de Savary-Miller ERGE. Esofagitis. Lesiones crnicas que incluyen lcera, estenosis y/o esfago corto, y que pueden acompaarse de lesiones grado I a III Esofagitis grado IV de Savary-Miller ERGE Esofagitis.
Mucosa de Barrett con o sin lesiones grado I a III Esofagitis grado V de Savary-Miller
Se refiere exclusivamente a la esofagitis no incluye los cambios de metaplasia (Barrett) , estenosis o lcera pptica. Clasificacin de Los Angeles Clasificacin Endoscpica de Los ngeles (1996) Grado A: Una o ms erosiones mucosas menores de 5 mm que no involucran los dos epitelios. Grado B: una o ms erosiones mucosas, mayores de 5 mm que no involucran los dos epitelios. Grado C: una o ms erosiones que involucran los epitelios y comprometen menos del 75% de la circunferencia del esfago. Grado D: una o ms erosiones mucosas que involucran los epitelios y comprometen mas del 75% de la circunferencia del esfago. Gastroenterology, 1996; 111 : 85-92. A B GRADOS CLASIFICACIN DE LOS ANGELES C D A A B C D
ERGE Tratamiento Medidas mecnicas Modificacin diettica y hbitos sociales Reduccin de la acidez gstrica Frmacos tnicos del EEI. Nyhus Condon, HERNI A, Tercera Edicin. 1991. ERGE TRATAMIENTO
MEDIDAS DIETTICAS
BAJAR DE PESO FRACCIONAR COMIDAS EVITAR AEROFAGIA NO FUMAR EVITAR LICOR IRRITANTES
ERGE TRATAMIENTO MEDIDAS MECNICAS
Masticacin Evitar decbito Evitar movimientos Evitar presin abdominal
15 cm ERGE. TRATAMIENTO
Anticidos
Bloqueo H2
Bloqueo bomba
Procinticos FARMACOTERAPIA ERGE. ANTIACIDOS Se utilizan como sintomticos, no como tratamiento de base. Solo se deben usar los no absorbibles (Sales de aluminio y magnesio). Se administran 2 o 3 horas despus de los alimentos. ERGE BLOQUEADORES H2 (Por tiempo de aparicin) _Cimetidina _Ranitidina _Nizatidina _Roxatidina (No disponible en Mxico) _Famotidina ERGE. BLOQUEADORES H2
(Por potencia relativa) CIMETIDINA........1 RANITIDINA......7 a 20 FAMOTIDINA..........40 a 100. ERGE. RANITIDINA. Es el inhibidor H2 ms usado, tambin tiene efectos, aunque muy poco comunes, en la esfera endocrina como ginecomastia y a largo plazo pierde su efectividad (taquifilaxia). Dada su vida media debe administrarse cada 12 horas. ERGE. FAMOTIDINA
La famotidina es el ms potente de los inhibidores H2, y el de vida media mas prolongada, por lo que puede ser usada como dosis nica nocturna. ERGE. BLOQUEADORES DE LA BOMBA pSon los ms potentes inhibidores de la acidez gstrica. pSe combinan con la enzima encargada de captar los hidrogeniones en la clula parietal. pA mayor dosis mayor inhibicin. pSu efecto dura 24 horas. ERGE. BLOQUEADORES DE LA BOMBA Dosis diaria Omeprazol 20-40 mg. Lanzoprazol 30 mg. Pantoprazol 40 mg. Rabeprazol 20 mg. Esomeprazol 40 mg ERGE.
BLOQUEADORES DE BOMBA Algunos pacientes, tienen sntomas nocturnos el llamado ESCAPE ACIDO NOCTURNO por lo que su efecto debe ser reforzado por otro inhibidor nocturno ( H2). O usar un bloqueador con efecto ms prolongado (Pantoprazol magnsico).
Su utilidad es muy limitada, estn indicados en especial si hay trastorno de vaciamiento gstrico, se pueden usar como coadyudantes, nunca como medicamentos de base.
Mala respuesta Hernia Hiatal grande Esofagitis grave Complicaciones Jvenes ? Otras ? ERGE INDICACIONES PARA CIRUGIA CAMBIOS POSTQUIRURGICOS Deseables Principios de Tratamiento Quirrgico Restablecer presin del EEI, al doble de gstrica Esfago abdominal 1.5-2 cm Relajacin del EEI con deglucin. Conservar vagos. Sin tensin. Schwartz.Principios de Ciruga. 7 edi. 1999. Cap 23 ERGE OPCIONES ENDOSCOPICAS
INYECCIN DE SUBSTANCIAS a.- Aumento en grosor de EEI VLVULAS PROTSICAS ARTIFICIALES. RADIOFRECUENCIA (STRETTA) GASTROPLASTIAS. a.- SUTURAS. b.- ENGRAPADORA
REFLUJO GASTROESOFAGICO NUEVAS OPCIONES ENDOSCOPICAS Vlvulas protsicas artificiales Prtesis expandible de hidrgeno miniatura (modelo experimental en animales, insercin de prtesis en la submucosa del rea donde se ubica el EEI). Experiencia: Estudio piloto 9 pts. Mejora significante en la calidad de vida ERGE Se comprob la colocacin adecuada por UE en 8/9 pacientes. Complicaciones mnimas. Se reservan datos a largo tiempo. Procedimiento de Stretta SUTURA ENDOSCOPICA TRANSORAL Pre Post ePTFE Pledgets & Pre-tied 2-0 Suture Endoscopic Tissue Retractor Gastroscope Tcnica Plicator ynd gastroscopio en retroflexion en UEG Brazos abiertosy retractor de tejido hasta la serosa Pared gstrica retrada Cierre de los brazos y colocacion del nudo (implante) Resultado 1 2 3 4 5 Conclusiones La unin E-G, es compleja anatmica y fisiolgicamente. La ERGE es multicasual. La va final es el aumento de la exposicin anormal al cido El diagnstico es clnico y endoscpico y debe fundamentarse. El tratamiento debe ser multidisciplinario.