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Influenza A (H1N1)

Vrus A/Califrnia/4/2009 (H1N1)


Reunio Cardiologia / HMV 23/07/09

Vrus Influenza

Compostos de RNA de hlice nica Famlia Ortomixovrus Tipos A, B e C A e B mais morbidade que o C Pandemias e epidemias pelo A

Epidemia atual

Vrus Influenza A (H1N1) humano NOVO Incio Abril/2009 no Mxico Maio/OMS Potencial pandmico 11/06/2009 - PANDEMIA

Alerta Pandmico

Nvel 6 Transmisso humana sustentada capaz de causar surtos em 3 ou mais pases em pelo menos 2 regies da OMS.

Vrus Influenza A (H1N1)

Estrutura viral tripla recombinao dos vrus Influenza A humano, avirio e suno, provavelmente em um suno.

Vrus Influenza A (H1N1)

Protenas virais codificadas pelos oito segmentos gnicos (de cima para baixo da figura anterior):
Complexo Polimerase: PB2, PB1 e PA Hemaglutinina HA Protena Nuclear NP Neuraminidase NA Protenas da matriz M Protenas no-estruturais NS

Esta sequncia viral foi descoberta 1 ms aps o primeiro caso.

Mutaes

Era pandmica h 91 anos pela complexa relao da rpida evoluo e mutaes virais e a imunidade humana. Os vrus Influenza so responsveis pelas epidemias sazonais, pandemias e epizootias. Este novo vrus tem origem do vrus da Gripe Espanhola de 1918, que inaugurou esta famlia. Por suas escolhas evolutivas, que favorecem a tima transmissibilidade com mnima patogenicidade, eles jogam com seus oito membros(revezando, combinando ou recombinando, deletando, trocando) o jogo da sobrevivncia.

Gripe aviria/H5N1/2004

Infeco de humanos a partir de aves Sem transmisso entre humanos Com alta letalidade - >50% Sem tempo de ser transmitida por matar seu hospedeiro. No houve adaptao do vrus no homem. Por isto restrita. Sem potencial pandmico.

Viroses Influenza

Caracterizadas por rpidas mutaes e favorecimento da reposio dos estoques de susceptveis ns. Pandemias anteriores geralmente levaram 6 meses para se propagar pelo mundo. Pandemia A (H1N1) levou 6 semanas.

Protenas HA e NA

Protenas da superfcie viral: as duas mais importantes porque so crticas tanto para causar a doena como para estimular a reao imune. Cada vrus Influenza A tem um gen para codificar 1 de 16 possibilidades de HA e 1 de 9 possibilidades de NA. Apenas 3 combinaes encontradas no homem: H1N1, H2N2, H3N2.

Hemaglutinina

HA 1, 2 e 3:

Facilita a ligao do vrus clula susceptvel do hospedeiro. Estimula as respostas imunes que previnem a infeco.

Neuraminidase

NA 1 e 2:

Facilita a liberao do vrus pela clula. Responsvel pela resposta imune que diminui a replicao viral.

Clnica da atual epidemia


PI = 3 a 7 dias Sintomas = Tosse, febre, mialgia, coriza, dor de garganta... Igual gripe sazonal. Ateno para dispnia, sofrimento respiratrio. Pode haver sintoma TGI. Grande espectro clnico.

Grupos de maior risco


Idade < 2 anos e > 60 anos Imunodepresso cncer, tratamento para AIDS, uso regular de imunossupressor. Condies crnicas DM, cardiopatia, pneumopatia, hemoglobinopatia, doena renal crnica, obesidade. Grvidas

Transmissibilidade

Adultos: 1 dia antes do aparecimento dos sintomas e 7 dias aps. Crianas, pacientes com doenas muito graves ou com imunodepresso: 1 dias antes dos sintomas aparecerem e 14 dias aps.

Quarentena

Os pacientes com quadro leves a moderados (99%) devem ficar em casa durante todo o perodo de transmisso. Tempo que o vrus dura em uma superfcie: 6 horas.

Preveno

Higienizao das mos quantas vezes necessrio. Etiqueta da tosse. Distncia de pelo menos 1 metro do infectado segura. Mscaras para os doentes com tosse. Mscaras simples para os profissionais de sade que atendam clinicamente estes doentes. Mscara N95 para profissionais expostos a aerossis. Limpeza de superfcies contaminadas com gua sanitria ou lcool gel a 70%. Ambientes ventilados. Cuidados de isolamento hospitalar especfico para doentes baixados.

OMS/MS - 11/06/2009

Investigao apenas dos casos graves Doena respiratria aguda: Febre > 38, tosse, prostrao importante e dispnia. Apenas estes de notificao e investigao obrigatrias

Pneumonia viral

Em 1918 mais de 40 milhes de pessoas morrerem por infeco bacteriana secundria. Em 2009 a mortes esto ocorrendo por dano pulmonar direto causado pelo vrus e por uma cytokine storm secundria pneumonia viral e SARS. Estudo histolgico em paciente que morreu no Mxico mostra necrose de paredes dos bronquolos, dano alveolar difuso com membrana hialina proeminente.

Talvez...

...os mais velhos tenham tido algum contato com componentes deste vrus no seu passado e por isto teriam alguma proteo... ...os jovens respondam de maneira exuberante e sofram pelo reao imunolgica produzida... Ningum sabe como ser o comportamento deste vrus no futuro e/ou como ele se apresentar numa prxima onda no hemisfrio norte.

Tratamento somente casos graves

Tratamento com os antivirais inibidores da neuramidase Olsetamivir (Tamiflu) ou Zanamivir (Relenza). Iniciar nas primeiras 48h do aparecimento do quadro clnico. Vrus resistente Amantadina e Rimantadina.

Mecanismo de ao

Inibidores da neuraminidase

Tratamento

Tamiflu: 75mg 1 comp. 2 x dia por 5 dias. Categoria de risco C para grvidas. Tratar se benefcio maior que risco para feto. Tratamento a partir dos 6 meses de idade.

Quimioprofilaxia

APENAS para profissionais de laboratrio e profissionais de sade que tenha manipulado amostras ou secrees ou realizado procedimentos invasivos com gerao de aerossis em caso suspeito ou positivo para gripe A(H1N1) sem a proteo recomendada. Dose: 75 mg 1 x dia por 10 dias.

Mortalidade

Taxas de mortalidade no dependem apenas da virulncia do vrus, mas tambm da rapidez com que oferecemos medidas de preveno e tratamento. As mortes no Mxico aconteceram por retardo em hospitalizar e iniciar tratamento (NEJM, July/09).

Boletim Epidemiolgico MS 15 de julho de 2009


Total de casos confirmados mundo: 119.344 em 122 pases Total de bitos: 591 Taxa mortalidade mundial: 0,5% (intervalo 0,11 a 4,48%) A partir de 16/07/09 foi redefinida a conduta diante da Pandemia. Os casos pararam de ser contados por aumento descontrolado dos mesmos.

Boletim Epidemiolgico MS 23 de julho de 2009

Declarada transmisso sustentada no Brasil desde 16/07/09 Muda estratgia: Notificao, investigao, diagnstico laboratorial e tratamento s dos casos com SARS e naqueles com fatores de risco.

Boletim Epidemiolgico MS 23 de julho de 2009


SARS: Febre alta, tosse e dispnia Mais de 60% dos casos de SARS por Influenza A, sazonal ou H1N1, na faixa etria de 20 a 49 anos. Distribuio SARS por H1N1 segundo fator de risco em ordem: grvidas, pneumopatas, hipertensos, cardiopatas, imunodepresso,... A partir do incio do ms as amostras revelam predominncia do vrus A(H1N1) em 60%.

Como acabar com uma epidemia?

Vacinas.

Aquisio de imunidade por toda a populao susceptvel.


Esta imunidade especfica.

Vacina

Em fase de testes clnicos. OMS recomendaes de prioridades: Profissionais da sade para garantir a infra-estrutura de atendimento.

Aps, os seguintes grupos, em ordem:


Grvidas Pessoas com mais de 6 meses de idade e doena crnica grave Adultos jovens e saudveis de 15 a 49 anos Crianas saudveis Adultos saudveis de 50 a 64 anos Adultos saudveis com mais de 65 anos.

Boas notcias...

A gravidade das pandemias vem diminuindo com o passar dos anos. Certamente pelos avanos da medicina e da sade pblica. No esquecer, no entanto, que pode ser por uma escolha viral para sobreviver. Devemos nos preparar para pandemias graves e tentar entender toda esta rea complexa de conhecimentos e desconhecimentos.

Fontes

NEJM vrios artigos publicados de maio a julho de 2009. Boletins e Protocolos do Ministrio da Sade. Boletins e notcias no site da OMS. Pesquisa do assunto no Medscape. Informaes da Vigilncia Sanitria PMPA com a Enfermeira Maria de Ftima Pinho de Bem. Material disponvel para quem quiser conferir ou ler mais. Beatriz Antunes de Mattos