CAIRO HUARINGA, RODOLFO

MR3 RADIOLOGIA HNERM 18 FEBRERO 2014

INTRODUCCION La RM-AR es el mtodo de eleccin en la estadificacin local del Ca de Recto. Alta precisin en determinar el compromiso del Margen Circunferencial de Reseccin (MCR) para la Escisin Total del Mesorrecto (ETM).

 Ca Colorectal 3 causa de mortalidad, la localizacin primaria en el recto representa la tercera parte. La Escisin Total del Mesorrecto (ETM) es la ciruga de eleccin en el Ca recto. El plano de diseccin est formado por la fascia mesorrectal que envuelve la grasa del mesorrecto y al recto. Esta fascia es la que determina el MCR

RM-AR. axial. Intimo contacto del tumor primario con la fascia mesorrectal (lnea de puntos) comprometiendo el Margen Circunferencial de Reseccin (flecha discontinua).

 La presencia del tumor a 1mm o menos de la fascia est directamente relacionada con la recurrencia local y a una pobre sobrevida.

La ETM cura estadios tempranos de la enf.

la RT o QT pre Qx permiten la disminucin del tamao tumoral y de la estadificacin en la enf ms extensa, aumentando la posibilidad de obtener mrgenes libres en la ciruga.

 La RM en estadificacin del Ca recto, es el mejor mtodo para determinar la relacin del tumor con el potencial MCR Qx (Fascia Mesorrectal).

Ventajas: Evita ttos preoperatorios innecesarios, Brinda un sistema de estadificacin objetivo. Permite la eleccin de terapia preoperatoria adecuada.

RM-AR No necesita preparacin previa (enemas, antiperistlticos) y no utiliza bobina endocavitaria. El tiempo de exploracin es prolongado; se obtienen imgenes en TW2 perpendiculares al eje mayor del recto. La bobina se coloca alrededor de la pelvis del paciente, lo cual mejora la seal y obtiene mayor superficie de exploracin para la ETM.

Tcnica: Las secuencias denominadas de Alta Resolucin Espacial permiten un mejor anlisis morfolgico de las imgenes. Se realiza en los 3 planos: Axial (perpendicular al recto en el sitio del tumor), Coronal (paralelo al conducto anal) y Sagital (siguiendo el eje del recto inferior y conducto anal).

RM-AR. TW2 en el plano sagital.

AXIAL

CORONAL
RM-AR. TW2. V (vejiga), R (luz rectal), T (tumor), F (fascia mesorrectal), S (sacro), VS (vesculas seminales).

SAGITAL
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Se utiliza espesor de corte de 3mm. Sin gap (intervalo). MATRIX altas (256 x 256 o mayor) y FOV de 16-20cm.

Objetivo: lograr tamao de voxel, suficientemente pequeo para el anlisis de imgenes milimtricas: ganglios linfticos 5mm, distancia a la fascia mesorrectal, extensin extramural del tumor, evidencia de tumor dentro de los vasos del mesorrecto.

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Mejor resolucin espacial RM-AR. TW2 en el plano coronal con distintos parmetros.
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ESTADIFICACIN DEL Ca RECTO POR RM-AR

El Ca recto, enf abordada por un equipo multidisciplinario (cirujanos, onclogos, radioterapeutas y radilogos). El aporte del Radilogo radica en determinar si el MCR est libre o comprometido, a travs de RM-AR.

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 Pacientes con MCR (+) presentan recurrencia local de 22%. Pacientes con MCR ( - ) tienen una recurrencia local de 5%. En el informe de RM-AR se considerar la estadificacin tumoral (T) y ganglionar (N), el status del MCR y la Invasin Vascular Extramural (EMVI).

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TUMOR PRIMARIO (T):

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ESTADIFICACIN TUMORAL ( T )
La RM-AR tiene como principal objetivo: Determinar la extensin tumoral en pacientes estadificacin T3 El compromiso de rganos vecinos (T4a) La reflexin peritoneal (T4b).

con

La Profundidad Extramural Mxima es la distancia entre el borde lateral de la capa muscular longitudinal de la muscular propia y el borde lateral del tumor.

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Profundidad Extramural Mxima. Es la distancia entre el borde lateral de la capa muscular longitudinal de la muscular propia (*) y el borde lateral del tumor (**).

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 Segn la Profundidad Extramural de los tumores se divide al T3 en: Sobrevida a 5 aos es 85% o T3a : <1mm o T3b : 1.01 - 5mm Sobrevida a 5 aos es 54% o T3c : 5.01 - 15mm o T3d : >15mm La evaluacin de la Profundidad Extramural del tumor por RM-AR, es equivalente a la medicin correspondiente en el anlisis A-P. Esta distancia es importante para una adecuada eleccin de la teraputica.
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 Los errores ms frecuentes es en la estadificacin T2-T3 borderline. Debido a que es difcil diferenciar los bordes espiculados en la grasa perirrectal por a fibrosis (T2) o fibrosis ms cell neoplsicas (T3). Principal utilidad de RM: es determinar la extensin extramural en tumores (T3) y el compromiso de rganos vecinos ( T4).

Este mtodo no es til en la evaluacin de los tumores superficiales, donde la US endocavitaria tiene mayor precisin en la evaluacin del compromiso parietal.

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 En los tumores del tercio superior y medio es de suma importancia buscar la relacin con la reflexin peritoneal y su posible compromiso, en cuyo caso hablamos de estadificacin T4b . En tumores de esta localizacin la invasin anterior puede comprometer a la vejiga y al tero. La extensin lateral a la pared pelviana y la posterior al sacro.

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 En los tumores del tercio superior y medio es de suma importancia buscar la relacin con la reflexin peritoneal y su posible compromiso, en cuyo caso hablamos de estadificacin T4b . En tumores de esta localizacin la invasin anterior puede comprometer a la vejiga y al tero. La extensin lateral a la pared pelviana y la posterior al sacro.

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TW2 sagital. Tumor del tercio medio de recto con compromiso de la reflexin peritoneal (crculo).
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RM-AR. TW2 en planos Coronal (A) y Sagital (B). Tumor de tercio inferior de recto comprometiendo al Ms elevador del ano y esfnter externo (T4a).
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TW2 Axial. Tumor de tercio inferior de recto con compromiso de la vescula seminal (flecha).
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ESTADIFICACIN GANGLIONAR ( N )
Los tumores de recto pueden seguir la va de diseminacin linftica ascendente, lateral (uni o bilateral) o una combinacin de ambas. Diseminacin ascendente: Pararrectal y mesentrica inferior. Diseminacin lateral: externa e ilaca interna. arterias rectal superior

arterias rectal media, obturatriz, ilaca

Los tumores de recto inferior tienen mayor tendencia a la diseminacin lateral.

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Ganglios Linfticos en Ca Recto Los ganglios linfticos del mesorrecto miden 5mm (50% casos). Como nico parmetro el tamao, aumenta el % de falsos positivos. Junto al tamao, la morfologa e intensidad de seal, mejoran el valor predictivo de RM.

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 Los bordes de los ganglios son clasificados como regulares y bien definidos o irregulares y mal definidos. Los ganglios linfticos con bordes irregulares y mal definidos son sugestivos de compromiso MET con S: 75% y E: 98%

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A. REGULARES

B. LOBULADOS

C. ESPICULADOS

D. DIFUMINADOS

Evaluacin de los bordes de ganglios linfticos en Ca Recto. A y B bordes regulares y bien definidos. C y D bordes irregulares y mal definidos.

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 Los ganglios con intensidad de seal mixta presenta una E: 98% en determinar MET. La seal mixta por RM en los ganglios se correlaciona con: depsitos tumorales, reas de necrosis o mucina extracelular, en el anlisis A-P.

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TW2 Axial. Ganglios linfticos positivos mesorrectales y laterales.

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A) TW2 Axial. Ganglio linftico (+) de bordes irregulares y seal mixta. B) Correlacin con la pieza Qx (ganglio met).
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 Hipointensidad central u homognea se ve en ganglios no MET tras la administracin del contraste. Es criterio sugestivo de compromiso tumoral el hallazgo de ganglios con hiperintensidad homognea o perifrica.

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Tumor rectal mucinoso de tercio inferior. TW2 Axial. A) Tumor (*). Ganglio positivo de bordes irregulares y seal mixta (flecha). B) Ganglio lateral, ilaco interno derecho, con mucina en su interior (crculo).
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MARGEN CIRCUNFERENCIAL DE RESECCIN (MCR) Hay Compromiso del MCR cuando: o El tumor primario, o Ganglio linftico (+), Se localiza a una distancia <1mm. o Invasin venosa/linftica o y/o depsito tumoral

Pacientes con compromiso del MCR presentan aumentado de recurrencia local (3.5 veces).

riesgo

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RM-AR. TW2 axial. Compromiso MCR por tumor primario y ganglio positivo.
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 La definicin del compromiso del MCR por RM-AR, coincide con la clasificacin de la A-P. que examinan histolgicamente el margen de reseccin. Se consideran 2 categoras: MCR (+): cuando la distancia mnima entre el tumor y el MCR es 1mm. MCR (-): cuando la distancia mnima entre el tumor y el MCR es 1mm.

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INVASIN VASCULAR EXTRAMURAL (EMVI)

La EMVI es la presencia de clulas tumorales dentro de vasos sanguneos localizados fuera de la pared del intestino. Ocurre en 26% de pacientes con Ca colo-rectal. La RM es til en deteccin pre- Qx de EMVI. EMVI (+) : sobrevida libre de enf. 35% a 3 aos. EMVI (-) : sobrevida libre de enf. 74% a 3 aos.

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EMVI negativa

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EMVI positivo
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EMVI positiva, Scoring 4 (Flecha).

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RM-AR Post-Quimiorradioterapia En pacientes tratados con QT y RT, la RM-AR presenta dificultad en diferenciar tejido fibroso difuso, sin o con pequeos focos de tumor.

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Pre tto

Post tto

A) Pre-tto (T3d). B) Post-tto con tejido fibroso en el mesorrecto (flecha). Anatoma Patolgica: T2.
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 RM-AR realizada 4 a 6 ss luego de finalizada la QT y RT raramente es normal. Una nica RM no puede diagnosticar recurrencia, siendo necesario el monitoreo con RM seriadas.

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Post QT y

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Informe de la RM-AR
El informe del examen debe describir al tumor, ganglios, MCR y EMVI, resumindolo en una estadificacin final.

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La Eleccin de la Teraputica se basa en:

Sobrevida a 5 aos es 85% para Ca recto T3 <5mm de profundidad extramural. 54% de sobrevida en T3 5mm de profundidad.

El compromiso peritoneal es un factor de pobre Px.

El mayor compromiso ganglionar reduce la sobrevida global en Ca colorrectal. La EMVI es un factor de pobre Px en Ca colorrectal.

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CONCLUSIONES RM-AR mtodo de eleccin en estadificacin local del Ca recto. RM-AR pelvis determinar, margen Qx de reseccin libre o comprometido por el tumor. RM-AR pelvis y A-P presentan correlacin para estadificacin tumoral (94%), estadificacin ganglionar (85%), MCR (92%) y en EMVI (72%).

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GRACIAS POR SU ATENCION..

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