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Terapia Manual e Postural – Hérnias de

Disco Lombar

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O Disco Intervertebral
• Localiza-se entre 2 corpos vertebrais, com exceção de
C1-C2, sendo considerado a maior estrutura avascular
de todo o corpo humano.

• Compõe-se de uma larga cápsula de fibrocartilagem


(ânulo fibroso) composta de várias camadas de fibras
cruzadas entre si que envolve uma estrutura macia e
hidrófila, denominada núcleo pulposo, cuja principal
função é distribuir a pressão exercida pela ação
hidrostática do seu material.

• Nos jovens, o núcleo é claramente distinto do ânulo;


nos adultos tal distinção é menos evidente; e na meia
idade, desaparece completamente uma vez que se
degenera em tecido fibroso.
O Disco Intervertebral
Desarranjos Discais
• Algumas vezes o núcleo empurra o ânulo fibroso,
podendo haver uma verdadeira herniação do
núcleo, porém, sem ruptura do ânulo, que se
mantém intacto.

• Alternativamente, um deslocamento cartilaginoso


de tamanho suficiente pode se agravar pela
herniação secundária do material do núcleo.

• Assim, um deslocamento do material discal pode


ser constituído de um fragmento cartilaginoso, de
um material do núcleo pulposo ou ambos.
Desarranjos Discais
Desarranjos Discais
• Qualquer que seja o deslocamento, o mesmo
pode se mover posteriormente para fazer a
compressão da dura-máter centralmente,
através do ligamento longitudinal posterior, ou,
lateralmente, para comprimir a raíz nervosa.

• Quando a protrusão do material do disco


acontece lateralmente, haverá o aparecimento
de uma identação sobre a raíz nervosa fazendo
com que o fragmento fique avascularizado e
sem nutrição, e dessa maneira, a protrusão
regride.
Desarranjos Discais
• Ânulo Fibroso – Manipulação / Núcleo Pulposo –
Tração mantida.

• Prolapso = caracteriza-se por uma protrusão do


núcleo que ainda está contida nas camadas
externas do anel e nas estruturas ligamentares
de suporte;

• Extrusão = é uma protrusão na qual o material


nuclear se rompe através do anel externo e fica
sob o ligamento longitudinal posterior.
A Coluna Lombar: Prolapsos discais,
exame clínico e tratamento
• A grande maioria das dores na região lombar é
atribuída às lesões mecânicas e, dentre estas, as
mais comuns e conhecidas são os prolapsos dos
discos intervertebrais;

• Na coluna lombar, um deslocamento do material


discal pode mover-se posteriormente, para fazer
compressão sobre a dura-máter, causando
sintomatologia dolorosa extra-segmentar ou
lateralmente, comprimindo o saco dural da raíz
nervosa, causando dor referida no dermátomo
relacionado e fraqueza no grupo muscular envolvido.
A Coluna Lombar: Prolapsos discais,
exame clínico e tratamento
• O deslocamento do material comprimindo a
dura-máter causa dor sentida em vários lugares:
da região lombar à escápula; anteriormente nas
regiões abdominal e inguinal; na região lateral
do sacro e superior dos glúteos; no cóccix e nas
pernas.

• As raízes mais frequentemente afetadas são L4,


L5, S1 e S2.
A Coluna Lombar: Prolapsos discais,
exame clínico e tratamento
• Característica do material herniado

- O material nuclear causa dor, que se inicia de forma


insidiosa em algumas horas, enquanto o núcleo sai
através do ânulo fibroso enfraquecido; uma vez que o
material herniado é semilíquido e não pode ser colocado
de volta pela manipulação, o tratamento de escolha é a
tração.

- Algumas vezes a herniação do núcleo pulposo é


acompanhada de um deslocamento abrupto de material
cartilaginoso; logo, uma vez que o material herniado é
sólido e pode ser colocado de volta pela manipulação.
A Coluna Lombar: Prolapsos discais,
exame clínico e tratamento
• História e exame clínico

- A dor de origem discal é causada pela pressão aplicada na dura-


máter ou sobre a raíz nervosa. A dor advinda de uma lesão
discal está conectada com a postura,a atividade e o esforço;

- Na evolução normal, uma protrusão central tende a se deslocar no


sentido póstero-lateral sobre a raiz nervosa e produz sintomas
no membro inferior;

- Uma protrusão menor inicial interfere com o movimento da


articulação e não com a raiz nervosa, e causa dor local e sinais
articulares, sem sintomas neurológicos, em grande número dos
casos. Quando a protrusão torna-se póstero-lateral, há uma
pequena diminuição da mobilidade articular. Porém, há
ocorrência da dor radicular e de sinais neurológicos claros.
A Coluna Lombar: Prolapsos discais,
exame clínico e tratamento
• História e exame clínico

- Sinais ósseos: um deslocamento do material


discal pode produzir desvio característico; se o
desvio é grosseiro, é mais provável ocorrer no
quarto do que no quinto disco lombar, devido ao
efeito estabilizador dos ligamentos lombares. A
lesão do primeiro e segundo discos lombares é
rara; assim, cuidados diagnósticos devem ser
tomados com dores referidas na região lombar
superior e média.
A Coluna Lombar: Prolapsos discais,
exame clínico e tratamento
• História e exame clínico

- Sinais articulares: serão executados os


movimentos de flexão, extensão e flexão lateral
da coluna. A extensão passiva é o primeiro
movimento. As duas flexões laterais são
testadas.
Todas as doenças graves que acometem a
região lombar levam a igual limitação de ambos
os lados. A flexão é o movimento que fica mais
limitado nas lesões discais.
A Coluna Lombar: Prolapsos discais,
exame clínico e tratamento
• História e exame clínico

- Sinais durais: o paciente permanece em decúbito dorsal


e se faz a elevação da perna estendida. Esse
movimento irá estirar a dura-máter e, se a mobilidade
normal da membrana estiver bloqueada por uma
protrusão discal central, haverá dor e a amplitude de
movimento estará limitada bilateralmente. A manobra de
elevação da perna estendida traciona as raizes de L4,
L5, S1 e S2, podendo haver bloqueio de uma ou duas
delas apenas por uma protrusão discal lateral.
A Coluna Lombar: Prolapsos discais,
exame clínico e tratamento
• História e exame clínico

- Sinais radiculares (mobilidade e condução da raiz nervosa):


uma lesão discal interfere com a mobilidade da raiz nervosa, mas
também com a condução motora parenquimatosa, que causa
fraqueza muscular. Os movimentos resistidos dos MMII estarão
mais enfraquecidos do que dolorosos.

- Flexão resistida do quadril (L2 ou L3)


- Dorsiflexão resistida (L4)
- Extensão resistida do hálux (L4 ou L5)
- Eversão resistida do pé (L5 ou S1)
- Reflexo patelar (L3); Reflexo aquiliano (S2 ou S3)
- S1 ou S2 (fraqueza flexores do joelho, compressão das nádegas,
mm. da panturrilha)
Tratamento
• Os principais tratamentos conservadores das lesões discais são:
manipulação e tração;

• Contra-indicações absolutas da manipulação:

- Sinais de compressão medular (que em qualquer caso significa lesão acima


de L2);
- Sinais de compressão sobre a quarta raiz sacral. A anestesia perineal ou a
incontinência fecal são sinais perigosos; a dor é referida no períneo, no reto
e no escroto;
- Dor ciática bilateral sem dor lombar (o ligamento posterior está comprimido de
ambos os lados por uma lesão discal e pode ser rompido durante a
manipulação);
- Claudicação espinhal pode implicar em considerável distorção do ligamento
posterior (a marcha causa dor e sensação de formigamento, além de
pontadas nos dois pés, que melhoram quando o paciente pára);
- Tratamento com medicação anticoagulante;
- Qualquer condição não-discal (fraturas vertebrais recentes, etc...)
Tratamento
• Contra-indicações relativas da manipulação:

1. Dor irradiada para membro inferior sem sinais radiculares (a protrusão é


muito grande);
2. Dor radicular (sem dor lombar) que se irradia para aperna por seis
meses ou mais em pacientes com menos de 60 anos;
3. Dor ciática com deformidade lombar;
4. Dor ciática sem lombalgia, com o paciente fixo em uma leve flexão,
normalmente é intratável de forma conservadora e exige cirurgia;
5. O paciente tem menos de 60 anos de idade e qualquer movimento de
tronco que não a flexão aumenta a dor irradiada para membro inferior e
a flexão lateral do paciente com dor lombar piora a sensação dolorosa
do lado para o qual o paciente inclina;
6. Pós-laminectomia;
7. Em casos de dor ciática, sem lombalgia, onde a sintomatologia dolorosa
radicular vem diminuindo, é melhor evitar a tração e manipulação.
Tratamento
• Manobra de rotação forçada:

- O paciente fica sobre seu lado menos doloroso com a coxa de cima flexionada para
salientar o grande trocanter. A manipulação consiste em balançar o tronco do
paciente enquanto se realiza uma força de distração;

- Uma das mãos é usada para empurrar o trocanter para frente e a outra para forçar a
região do ombro para baixo – essa manobra preliminar roda o tronco do paciente em
direções opostas.

- Quando o manipulador se inclina para frente, o peso de seu corpo é usado para
assegurar a rotação adicional e também para realizar a distração das articulações
lombares – esta última é realizada quando uma das mãos é impelida para o lado na
direção da cabeça do paciente e a outra no sentido dos pés.

- Mantém-se a pressão por poucos segundos, após a qual se realiza uma força extra
por um movimento rápido de inclinação para a frente, aumentando por um
movimento de rotação e distração.

- O paciente é reexaminado e, se houver melhora, repete-se o movimento. Se, no


entanto, ocorrer uma piora do quadro, deve-se realizar imediatamente o movimento
na direção oposta, através da manobra de Rotação reversa forçada.
Tratamento
• Rotação reversa forçada:

- É a reversa da anterior, na qual, durante a distração, a pelve é forçada na


direção do operador e o ombro na direção contrária.

- O paciente deve ficar sobre seu lado não doloroso. Uma das mãos é
apoiada em torno da espinha ilíaca ântero-superior e a outra é colocada na
face posterior do tórax superior contra a espinha da escápula.

- O operador inclina-se para a frente sobre o paciente, alongando a distância


entre o tórax e a pelve, empurrando para fora. A rotação deve ser
aumentada progressivamente.

- Para aplicar o contragolpe da manobra, o operador dobra rapidamente seu


tronco para baixo e simultaneamente força seus braços para aumentar o
alongamento e a rotação, trazendo a espinha ilíaca par sua direção e
empurrando a escápula para baixo e para longe de si.

- O paciente é reexaminado e a manobra é repetida se o paciente referir


melhora.
Tratamento
• Pressão central:

- Essa manobra consiste em fazer uma pressão para baixo, através de um


golpe seco aplicao sobre o local do deslocamento, determinado pelo exame
clínico.

- Uma das mãos é colocada com a parte medial do quinto metacarpiano


apoiado sobre a proeminência do processo espinhoso da vértebra relevante
(geralmente L4 ou L5).

- A outra mão é usada como reforço. Somente o bordo ulnar está em contato
com o paciente e é onde se localiza a pressão.

- O manipulador inclina-se sobre as costas do paciente por alguns segundos


para assegurar algum grau de extensão e então projeta de forma súbita o
seu tórax e sua cabeça para frente, usando o peso corporal para o golpe
final. Na execução da manobra, seus braços são mantidos rígidos para que
haja a transmissão do golpe do seu tronco para baixo. O paciente e
reexaminado.
Tratamento
• Stretch lateral:

- O paciente é posicionado em decúbito ventral com seu tronco flexionado


lateralmente, na maior amplitude possível, na direção do lado não doloroso:
essa posição abre as articulações do lado afetado.A manipulação força a
extensão com a máxima distração.

- O operador se posiciona do lado não doloroso do paciente, com os


antebraços cruzados. O apoio da sua mão inferior é a espinha ilíaca
póstero-superior e o apoio da sua mão superior se faz sobre as costelas
mais inferiores.

- O operador força suas mãos em direção oposta inclinando seu tronco para
frente. Mantendo seus cotovelos rígidos, ele força seu tórax para baixo,
aplicando uma extensão súbita no quarto nível lombar, juntamente com
uma força de distração momentânea. O paciente é reexaminado.
Tratamento
• Correção do desvio lateral (MacKenzie):

- Para essa manobra o paciente permanece em posição ortostática e


o operador posiciona suas mãos em torno da pelve do paciente,
colocando seu peito contra o braço do paciente.

- O operador deve estar do lado do desvio lateral primário. Ele puxa a


pelve do paciente em sua direção, direção em que não virá e repete
esse movimento várias vezes.

- O paciente é mantido na posição que corrige o desvio lateral por


alguns minutos; durante esse período, o paciente tenta corrigir
ativamente sua lordose, pela realização repetida da extensão da
coluna vertebral.