HIPERTENSIN RENOVASCULAR

CLNICA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Hypertensin Renovascular
# Importante y correjible causa de hypertensin secundaria # Incidencia entre el 1 y el 5 %. Representa < del 1 % de los casos de HTA moderada. y 10 to 45 % de los casos con HTA severa, aguda y refractaria # Menos comn en pacientes de raza negra # Negativa historia familar para HTA # Edad de comienzo entre los 20 (especialmente luego de la pubertad) y los 50 aos # Estenosis de una o ambas arterias renales del 75% o del 50% con dilatacin post estentica d el diagnstico # Enfermedad vascular Progresiva: estenosis < 60% del dimetro luminal pueden progresar a estenosis > 60% en un 30-50% por ao y estenosis > 60% pueden progresar a estenosis total de la arteria renal en un 4-l0% # 30% de las RAS progresan a IRC si se tratan slo con drogas

EN QUIN SOSPECHAMOS HTA RV?

Pacientes Jovenes entre los 20 (especialmente antes de la pubertad) y los 50 aos, con historia familiar negativa para HTA.

Hipertension Severa o refractaria al Tto.

Aumentos

agudos en la creatinina s?rica previamente normal o al inicio del Tto con IECA.
Hipertensin

en pacientes con episodios recurrentes de E.A.P de causa no explicada por fallo congestivo cardiaco.
En

pacientes con aterosclerosis difusa en los que se les descubre una asimetra renal (>1.5 cm) o en un rin asimetricamente pequeo < de 9 cm (75% de correlacin con enf. oclusiva de grandes vasos.)
Soplo

sisto-diastolico abdominal que lateraliza hacia uno de los flancos (sensivilidad del 40 %, especi-ficidad del 99%)

PROPABILIDAD DE HTA RENOVASCULAR DE ACUERDO A CRITERIOS CLNICOS

BAJA BORDERLINE HTA O MODERADA HTA SIN DAO EN ORGANO BLANCO

MODERADA
HTA SEVERA (TAD > 120 mmHg.) HTA REFARCTARIA A TERAPIA STANDARD (EXCLUYENDO IECA Y ARA II) HTA CON SOPLO ABDOMINAL O EN FLANCOS HTA MODERADA (TAD 105/120 mmHg.), CON EVIDENCIAS DE ENFERMEDAD OCLUSIVA EN ABDOMEN O MIEMBROS, Y CON ESTABLE PERO INEXPLICABLE ELEVACION DE LA CREATININA SRICA

ALTA
HTA SEVERA (TAD > DE 120 mmHg.) REFRACTARIA AL TRATAMIENTO STANDARD, CON INSUFICICNECIA RENAL PROGRESIVA Y CON ESPECIAL EVIDENCIAS DE ENFERMEDAD OCLUSIVA EN ABDOMEN O MIEMBROS HTA ACELERADA O MALIGNA HTA CON UNA RECIENTE ELEVACIN DE LA CREATININA SRICA INDUCIDA POR EL TRATAMIENTO CON IECA HTA MODERADA Y SEVERA CON ASIMETRA EN EL TAMAO RENAL

Modificado de Mann SJ, Pickering TG. Kidney Int. Vol 57 June 2000, pag.2660

Morphologic tests Conventional angiography Digital subtraction angiography Spiral CT angiography (CTA) MR angiography (MRA) Functional tests Infusion urography . Renal-vein-renin measurement Blood pressure response to saralasin or captopril . Conventional renography . Angiotensin-converting enzyme inhibitor renography (ACE inhibitor renography) Color Doppler sonography (con micropartculas)

UROGRAMA EXCRETOR
RENOGRAMA

SENSIBILIDAD

ESPECIFICIDAD

75 % 75 % 90 % 65 % 95 % 100 %

75 % 85 % 95 % 75 %

RENOGRAMA CON CAPTOPRIL

ECO DOPPLER ECO DOPPLER CON CONTRASTE MRA CTA

85 %
96 % 94 %

98 %

PACIENTE CON ASIMETRA RENAL

Urograma Excretor: sensivilidad slo 75-80% Actividad Plasmtica de renina: se eleva slo 50-80% de las HTA RV. Aumenta con Captopril. Significativo > de 1.5 Renograma Isotpico: falso negativo 20-25% poca eficacia Renograma Isotpico con captopril: mejora la sensibilidad puede producir I.R en estenosis bilateral o en rin nico funcionante (reversible) No provee datos de la severidad anatmica, disminuye perfomance si la Cr S 1.7 mgdl y seguramente requerir del uso de arteriografa renal Ecografa Doppler Color: valor predictivo 97-99% es dificultoso (operador dependiente) y toma 2 hs la realizacin. Se le suma una sustancia de galactosa con micropartculas en suspensin que contiene microburbujas (Levovist), elevando la sensibilidadad a 94% y la especificidad a 88 %; el tiempo de exmen a 14 min. Alto costo

DIAGNSTICO
Magnetic resonance angiography (MRA): es el Gold Standard de la no invasin y del screening, tiene una sensitivilidad del 100% especificidad del 96% contarindicado en maracapasos, claustrofobia y clips metalicos (aneurismas aorticos), es muy cara, gadolineo nefrotxico

Spiral CT scan with CT angiography Spiral (helicoidal) CT: Es el test no invasivo de screening de eleccin. Tiene una sensitivilidad y especificidad del 98 y 94% respectivamente (disminuye si la Cr 1.7 mg/dL ) y se utiliza mucha sustancia de contraste
Angiografa por substraccin digital con CO2: en pacientes con IFG 20 ml/min. Peligro de neurotoxidad en las cerebrales y dao medular en los estudios abdominales ocasionados por el CO2. Arterigrafa Renal Selectiva: es el Gold Standard, es costoso e invasivo cada vez mas en desuso, no como screening.

Pedrsen E.B Kidney Int. Vol. 57 June 200 - 2661

TRATAMIENTO ESTENOSIS BILATRAL

TRATAMIENTO MDICO
IECA

IECA + TIAZIDA: CONTROLA LA T.A EN EL 90% DE LOS CASOS, NO CONTROLA PROGRESIN DE LA ESTENOSIS (ARTERIOSCLEROSIS), PUEDE CAUSAR DAO ISQUMICO AL RGANO ARA II: IGUAL EFECTO QUE CON LOS IECA

ANGIOPLASTIA PERCUTNEA
MALA RESPUESTA EN LESIONES OSTIALES U OCLUSIONES COMPLETAS MAYOR NMERO DE COMPLICACIONES (ATEROEMBOLIA)

CIRUGA MS EFECTIVA EN LESIONES ATEROMATOSAS QUE EN DISPLASIA FIBROMUSCULAR CURA O MEJORA DE LA HTA EN 80-90% DE LOS CASOS MORTALIDAD GLOBAL DEL 3 AL 6 % EN CENTROS EXPERIMENTADOS AORTO RENAL

ESPLENO RENAL
HEPATO RENAL

NEFRECTOMA CONTRALATERAL

RECOMENDACIONES (UNA RASONABLE APROXIMACIN)

ANGIOPLASTIA + STENT: COMO ALTERNATIVA DE LA CIRUGA PARA LESIONES PARCIALMENTE OCLUSIVAS IECA / ARA II CON O SIN TIACIDAS: EN AOSOS CON RIESGO OPERATORIO PARA TRATAMINETOS MAS INVASIVOS (COTROLAR IFG) CIRUGA: 50-60 AOS, REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO MDICO CON LESIONES ESTENTICAS BILATERALES SEVERA INSUF. RENAL ESPONTANEA O INDUCIDA POR TRATAMIENTO

TRATAMIENTO ESTENOSIS UNILATRAL

TRATAMIENTO MDICO IECA/ARA II CON O SIN TIACIDAS: CURA O MEJORA DE LA HTA EN 90% DE LOS CASOS (CONTROLAR IFG) ANGIOPLASTIA MEJOR RESULTADOS EN DISPLASIA FIBRO MUSCULAR, EN OCLUSIONES PARCIALES Y NO OSTIALES 50-85% CURACIN 30-35% MEJORA 15 % FALLO REESTENOSIS < DEL 10 % Rta ANTIHIPERTENSIVA A LAS 48 HS 5-15% COMPLICACIONES: HEMATOMA; DISECCIN; TROMBOSIS Y PERFORACIN ARTERIAL; IRA POR ATEROEMBOLIA 2% (IRREVER- SIBLE) O POR RADIOCONTRASTE. MUERTE < 1%

CIRUGA

MS EFECTIVA EN LESIONES ATEROMATOSAS QUE EN DISPLASIA FIBROMUSCULAR CURA O MEJORA DE LA HTA EN 80-90% DE LOS CASOS MORTALIDAD GLOBAL DEL 2% EN CENTROS EXPERIMENTADOS MEJOR RESULTADOS EN PACIENTES < DE 65 AOS MAYOR NDICE DE MORTALIDAD CON ENF. ATEROMATOSA DIFUSA CARDIOVASCULAR, RENAL O CEREBRAL

RECOMENDACIONES (UNA RASONABLE APROXIMACIN)

ANGIOPLASTIA: PARA LESIONES DE FIBRODISPLASIA Y PARA CONTROL DE LA T.A. YA QUE LA PROGRESIN A IRC ES UNA RARA COMPLICACIN IECA / ARA II CON O SIN TIACIDAS: EN AOSOS O RIES- GO PARA Ttos MAS INVASIVOS (COTROLAR IFG, CAMBIAR A BLOQ. Ca++) CIRUGA: 50-60 AOS MEJOR; CUANDO FALLO EL Tto MDICO O LA ANGIOPLASTIA; CON LESIONES OSTIALES

RECOMENDACIONES
ndice clnico de sospecha
Alto Riesgo Normal

Angiografa arterial por sustraccin digital Espiral CT Scan o MR 3DAngiography

Moderado Riesgo
Normal

Espiral CT Scan, MR Angiography, o duplex ultrasonography

Funcin Renal

Bajo Riesgo
No realizar estudios de Alta Complejidad
Normal