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Patologias Ginecolgicas Vulvovaginites

Prof. Dra. Leda Maria de Souza Villaa

Vulvovaginites

Afeces Vulvares

Figura 12- Colpite atrfica.

Figura 15-VV Alrgica, eritema e resposta aos antihistamnicos.

A VAGINITE ALRGICA, causada por hipersensibilidade a medicamentos, cosmticos ntimos, antgenos de fungos ou protozorios, ltex do condom ou diafragma, espermaticidas, etc., so tratadas com sucesso, quando o diagnstico foi acertado em pacientes muito atpicas, com vulvites alrgicas concomitantes, anamnese apurada, utilizando antihistamnicos e, se houver infeco concomitante, o tratamento especfico conjunto. A paciente refere ardor, prurido e h eritema, tal como na irritativa.

AS VAGINITES pelo HPV e a VAGINITE herptica sero contempladas em seus captulos especficos. Ressalto a colpite focal por HPV, que tem alto relevo, diferenciando-se das colpites focais microerosivas como a tricomonase e a atrfica.

Figura 16-VV herptica - eroses e lceras vulvovaginais.

AS VULVOVAGINITES NA INFNCIA merecem um captulo parte, mas vale salientar que a maioria causada por distrbio da homeostase bacteriana vaginal, geralmente condicionada higiene fecal e urinria inadequadas. Em 70% dos casos a vulvovaginite peditrica inespecfica, porm em 30% as vulvovaginites podem decorrer de agentes especficos, alguns deles transmitidos pela via sexual, o que deve alertar para a possibilidade de abuso sexual na infncia.

OUTRAS VULVOVAGINITES (VV) MAIS RARAS ocorrem, como as VV autoimunes, geralmente acometendo pacientes com outras doenas autoimunes, VV por corpo estranho, mais comum em crianas, VV por enterobiose, tambm mais comum na infncia, por amebase, geralmente associada doena gastrointestinal, por esquistossomose, rarssima, mais vista na frica, por bactrias patognicas ocasionais, etc.

VULVOVAGINITES PSICOSSOMTICAS, que por vezes um elo de manuteno de um relacionamento fracassado. O corrimento a queixa de frente para um distrbio sexual ou psquico. Aquele corrimento cujas queixas no se encadeiam em um raciocnio lgico, cujos exames microbiolgicos so negativos, cujo exame clnico diferencia descarga vaginal de mucorria excessiva (fisiolgica) (Fig19) e cujas pacientes mal conseguem te olhar nos olhos, vidas por dividir um grande segredo, as quais podero ser ajudadas pelo ginecologista e\ou sexlogo, ou casos mais srios necessitando de encaminhamento psicoterapia e\ou psiquiatria.

Essas pacientes so infelizes e, por isso, podem at mesmo ter resposta imunolgica alterada, facilitando vulvovaginites infecciosas, confundindo ainda mais o ginecologista, que trata a causa infecciosa, mas no percebe a causa maior de todo o processo de recorrncia, que subconscientemente, ela quer que a afeco ocorra para no ter que tolerar um parceiro, do qual no consegue se desligar, mas j no existe mais afetividade.

Outras pacientes sofrem de estresse crnico, com grandes alteraes no ritmo do cortisol, que diretamente proporcional resposta imunolgica alterada, favorecendo o aparecimento e a recorrncia da VV, se no se tocar de que tem que mudar o estilo de vida, pois este pode ser o primeiro sinal.

Tratamento
Pode variar conforme a causa. De modo geral consiste em:
Tratar as doenas concomitantes; Fazer lavagem vaginal (banho de assento); Aplicar leos ou pomadas vaginais; Antibiticoterapia (oral, local ou parenteral); Tomar analgsicos , antiinflamatrios; No caso de formao de abcessos. Fazer a drenagem cirrgica; Se houver formao de cisto nas glndulas de Bartholin, elas podero ser extirpadas (Bartholinectomia);

Cuidados de enfermagem
Orientar o paciente sobre:
Higiene do local; Evitar uso de roupas muito apertadas; Evitar coar, j que isso pode piorar o problema; Importncia do tratamento simultneo do parceiro, para evitar a reinfeco. A necessidade de observar os cuidados de higiene local e de boa alimentao para melhorar as condies gerais de defesa das crianas.

Leucorria
Conhecida como corrimento, a secreo produzida na vagina ou no colo do tero, em razo de uma infeco que se exterioriza.

Sinais e Sintomas
Aspecto espesso e profuso; Cor amarelada; Odor ftido; Muco, grumos ou sangue; Podem ocorrer tambm:
Prurido; Disria; Ardor local (queimao); Edema; Hiperemia; Desconforte; Dispareunia (coito doloroso).

Diagnstico

Figura 1: Vulvite eritematosa com edema de pequenos lbios e microeroses. Corrimento grumoso branco aderido paredevaginal.

Causas Principais:

Tratamento
O mesmo das vulvovaginites.

Vaginose bacteriana
Epidemiologia
Principal causa de corrimento vaginal; Mulheres com vida sexual ativa; Crianas e celibatrias.

Fatores predisponentes
Mltiplos parceiros; Duchas vaginais; Tabagismo.

Quadro clnico
Assintomtico em 50% dos casos; Odor ftido; Corrimento vaginal fludo, homogneo, brancoacizentado ou amarelado, em pequena quantidade e no aderente; Formao de microbolhas; Irritao vulvar, dispareumia e disria (exceo).

Figura 2: Corrimento perolado, bolhoso, sem sinais inflamatrios no epitlio vaginal (vaginose ).

Tratamento
Tratamento recomendados (CDC, 2006)
Metronidazol 500mg, VO, de 12/12h por 7 dias; Metronidazol gel, por 05 noites; Clindamicina creme 2%, por 5 noites;

1 opo segundo o MS (2006)


Metronidazol 400 a 500mg, VO, de 12/12h por 7 dias;

No necessrio tto do parceiro; desnecessrio o acompanhamento das pacts. Situaes especiais:


Em caso de intolerncia: opo Clindamicina; Gestantes devem ser tratadas

Candidase vulvovaginal
Infeco da vulva e vagina por fungo (Candida albicans 80 a 90%); 2 causa de corrimento vaginal (23%); A via vaginal no a principal forma de transmisso;

Fatores de risco
Gravidez; DM (descompensado); Obesidade; Uso de ACO em altas doses; Antibiticos, corticides ou imunossupressores; Hbitos de higiene e vesturio; Contato com substncias alrgenas e/ou irritantes; Imunodeficincia.

Quadro clnico
Prurido vulvovaginal; Queimao vulvovaginal; Disria; Dispareunia; Corrimento branco, grumoso (leite coalhado); Hiperemia e edema vulvar; Vagina e colo recobertos por placas brancas ou branco acinzentadas, aderidas mucosa.

Importante:
o incio sbito; Os sintomas tendem a se manifestar ou se exacerbar antes da menstruao e melhorar durante a menstruao e perodo ps-menstrual; O parceiro pode apresentar irritao ou hiperemia do pnis ou balanopostite.

Diagnstico
Quadro clnico e exame a fresco. Exame a fresco

Tratamento
1 opo (MS, 2006)
Miconazol creme 2% por 7 noites; Clotrimazol creme 1% por 6 a 12 noites; Tioconazol creme 6,5% em dose nica; Nistatina 100.000 UI por 14 noites;

2 opo (MS, 2006)


Fluconazol 150 mg, VO, dose nica; Cetoconazol 400 mg, VO, por 5 dias.

Candidase complicada

Recorrente
Tto tpico deve ser mantido por 10 a 14 dias, ou o tto VO deve ser repetido 72 horas aps dose inicial.

Candidase recorrente
Grave
Eritema e edema vulvares extensos, com escoriaes e fissuras Menor resposta nos esquemas de curta durao; Fluconazol 150mg, VO, em doses sequenciais (2 dose 72 h aps a dose inicial).

Situaes especiais
Hospedeiros imunocomprometidos
Terapia antimictica por 7 a 14 dias.

Gestao
Somente indicados os derivados azlicos de uso tpico (por pelo menos 7 dias).

DST: Tricomonase
uma DST; Agente: Trichomonas vaginalis; Os homens geralmente so portadores assintomticos; Mulheres geralmente sintomticas; Obs: mulheres pode ser assintomtica aps a menopausa.

Fatores de risco

Relaciona-se com a atividade sexual desprotegida.

Figura 3- Eritema nos orifcios das glndulas de Bartholin e Skene.

Figura 4- Inflamao intensa, com eroso do epitlio.

Figura 5- Aps tratamento de candidase, vaginite rara por cndida e tricomonase. Duas entidades lesadoras do epitlio, facilitando infeco por HIV e outros patgenos.

Os sintomas e sinais caractersticos consistem em intensa descarga vaginal amarelo esverdeada, bolhosa, espumosa, por vezes acinzentada, acompanhada de odor ftido lembrando peixe na maioria dos casos e prurido eventual , que pode ser reao alrgica afeco. Quando ocorre inflamao intensa , o corrimento aumenta e pode haver sinusiorragia e dispareunia.

Figura 6- Corrimento tpico da tricomonase, espumoso, amarelado.

Figura 7- Teste de Schiller onide, pelas microeroses focais tpicas da tricomonase.

Figura 8- Colpite focal erosiva da tricomonase.

Figura 9- Colpite focal proliferativa do HPV.

Quadro clnico
Corrimento (35%) - abundante, amarelo ou amarelo-esverdeado, mal cheiroso e bolhoso; Ardncia; Hiperemia; Edema Dispareunia superficial; Prurido vulvar ocasional. Disria, polaciria e dor suprapbica.

Diagnstico
Exame clnico; pH vaginal (5); Teste de Whiff positivo; Presena do protozorio microscopia a fresco do fludo vaginal.

Tratamento
Metronidazol 2g, via oral, dose nica, ou 250mg via oral de 8/8h, por 7 dias; ou 400mg via oral de 12/12h, por 7 dias; ou Secnidazol ou Tinidazol, 2g via oral, dose nica. Vale ressaltar que o Secnidazol utilizado h mais de 30 anos, em larga escala, no Brasil e alguns outros poucos pases, sem grandes ensaios clnicos publicados, entretanto, com anos de experincia e eficcia demonstrada na prtica clnica.

A vida mdia do Secnidazol 20-25h, do tinidazol de 12h, do ornidazol (pouco utilizado na tricomonase) de 14h e a do metronidazol de 8h. importante o tratamento do parceiro na tricomonase. A associao de derivados imidazlicos tpicos, como metronidazol gel 1 aplicao vaginal noite por uma semana, alivia os sintomas mais rapidamente. Deve-se orientar quanto a absteno de bebidas alcolicas, que produziro efeitos extremamente txicos quando associados aos derivados imidazlicos. As relaes sexuais devem ser suspensas, se possvel, durante o tratamento, ou, no mnimo, utilizao de condom durante esses dias, que so poucos.

EXAME CITOPATOLGICO

Figura 3 Relaes anatmicas do tero

Figura 4 Localizao da Juno Escamocolunar (JEC)

Fonte: (TUDO..., 2102).

Fonte: (CARVALHO, 2012).

Exame Citopatolgico

Adequabilidade da amostra
Na atual nomenclatura citolgica brasileira, a adequabilidade da amostra definida como satisfatria ou insatisfatria. O termo anteriormente utilizado, satisfatrio, mas limitado, foi abolido (INCA, 2006).

Amostra insatisfatria para avaliao


considerada insatisfatria a amostra cuja leitura esteja prejudicada pelas razes expostas abaixo, algumas de natureza tcnica e outras de amostragem celular, podendo ser assim classificada (SHIRATA et al., 1998): 1. Material acelular ou hipocelular (menos de 10% do esfregao). 2. Leitura prejudicada (mais de 75% do esfregao) por presena de: sangue, picitos, artefatos de dessecamento, contaminantes externos ou intensa superposio celular.

Recomendao:
A mulher deve repetir o exame entre 6 e 12 semanas com correo, quando possvel, do problema que motivou o resultado insatisfatrio (A).

Amostra satisfatria para avaliao


Designa amostra que apresente clulas em quantidade representativa, bem distribudas, fixadas e coradas, de tal modo que sua observao permita uma concluso diagnstica.

Clulas presentes na amostra


Podem estar presentes clulas representativas dos epitlios do colo do tero: Clulas escamosas. Clulas glandulares (no inclui o epitlio endometrial). Clulas metaplsicas.

A presena de clulas metaplsicas ou clulas endocervicais, representativas da juno escamocolunar (JEC), tem sido considerada como indicador da qualidade da coleta, pelo fato de essa coleta objetivar a obteno de elementos celulares representativos do local onde se situa a quase totalidade dos cnceres do colo do tero.

Uma metanlise de estudos que abordaram a eficcia de diversos dispositivos de coleta mostrou que o uso da esptula de Ayre e da escova de canal aumenta em cerca de trs vezes a chance de obteno de clulas endocervicais (MARTIN- HIRSCH et al. 2000).

muito oportuno que os profissionais de sade atentem para a representatividade da JEC nos esfregaos cervicovaginais, sob pena de no propiciar mulher todos os benefcios da preveno do cncer do colo do tero.

Gestantes
Gestantes tm o mesmo risco que no gestantes de apresentarem cncer do colo do tero ou seus precursores. O achado destas leses durante o ciclo grvido puerperal reflete a oportunidade do rastreio durante o pr-natal.

Apesar de a juno escamocolunar no ciclo gravidicopurperal encontrar-se exteriorizada na ectocrvice na maioria das vezes, o que dispensaria a coleta endocervical, a coleta de espcime endocervical no parece aumentar o risco sobre a gestao quando utilizada uma tcnica adequada.
(HUNTER; MONK; TEWARI, 2008).

Ps-menopausa
Mulheres na ps-menopausa, sem histria de diagnstico ou tratamento de leses precursoras do cncer do colo uterino, apresentam baixo risco para desenvolvimento de cncer (SASIENI; CASTAON; CUZICK, 2010).

O rastreamento citolgico em mulheres na menopausa pode levar a resultados falsopositivos causados pela atrofia secundria ao hipoestrogenismo, gerando ansiedade na paciente e procedimentos diagnsticos desnecessrios.

Mulheres no climatrio devem ser rastreadas de acordo com as orientaes para as demais mulheres; e, em casos de amostras com atrofia ou ASC-US, deve-se proceder estrogenizao local ou sistmica.

fato que o diagnstico de casos novos de cncer do colo uterino est associado, em todas as faixas etrias, com a ausncia ou irregularidade do rastreamento (SASLOW et al., 2002). O seguimento de mulheres na ps-menopausa deve levar em conta seu histrico de exames.

Histerectomizadas
O rastreamento realizado em mulheres sem colo do tero devido histerectomia por condies benignas apresenta menos de um exame citopatolgico alterado por mil exames realizados (USA/NCI, 2011).
Recomendao: mulheres submetidas histerectomia total por leses benignas, sem histria prvia de diagnstico ou tratamento de leses cervicais de alto grau, podem ser excludas do rastreamento, desde que apresentem exames anteriores normais (D). Em casos de histerectomia por leso precursora ou cncer do colo do tero, a mulher dever ser acompanhada de acordo com a leso tratada (A).

Mulheres sem histria de atividade sexual


Considerando os conhecimentos atuais em relao ao papel do HPV na carcinognese do cncer do colo uterino e que a infeco viral ocorre por transmisso sexual, o risco de uma mulher que no tenha iniciado atividade sexual desenvolver essa neoplasia desprezvel.
Recomendao: no h indicao para rastreamento do cncer do colo do tero e seus precursores nesse grupo de mulheres (D).

Imunossuprimidas
Alguns fatores de risco diretamente relacionados resposta imunolgica tm sido associados maior chance de desenvolvimento de NIC. Mulheres infectadas pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV), mulheres imunossuprimidas por transplante de rgos slidos, em tratamentos de cncer e usurias crnicas de corticosteroides constituem os principais exemplos deste grupo.

A prevalncia da infeco pelo HPV e a persistncia viral, assim como a infeco mltipla (por mais de um tipo de HPV), so mais frequentes nesse grupo de mulheres.

consenso que, pelas caractersticas mencionadas, as mulheres infectadas pelo HIV devem ser submetidas ao rastreio citolgico de forma mais frequente (USA/CDC, 2006).

Considerando a maior frequncia de leses multicntricas, recomendado cuidadoso exame da vulva (incluindo regio perianal) e da vagina.
No caso de a citologia mostrar inflamao acentuada ou alteraes celulares escamosas reativas, realizar nova coleta citolgica em trs meses, aps tratamento adequado.

(USA/CDC, 1998; USA/USPHS/IDSA, 1999)

Tcnica de coleta:

Recomendaes prvias
A utilizao de lubrificantes, espermicidas ou medicamentos vaginais deve ser evitada por 48 horas antes da coleta, pois essas substncias recobrem os elementos celulares dificultando a avaliao microscpica, prejudicando a qualidade da amostra para o exame citopatolgico. A realizao de exames intravaginais, como a ultrassonografia, tambm deve ser evitada nas 48 horas anteriores coleta, pois utilizado gel para a introduo do transdutor.

Espao fsico
O consultrio ou sala de coleta deve ser equipado para a realizao do exame ginecolgico com:
Mesa ginecolgica. Escada de dois degraus. Mesa auxiliar. Foco de luz com cabo flexvel. Biombo ou local reservado para troca de roupa. Cesto de lixo.

Material necessrio para coleta:


Espculo de tamanhos variados, preferencialmente descartveis; se instrumental metlico deve ser esterilizado de acordo com as normas vigentes. Lminas de vidro com extremidade fosca. Esptula de Ayre. Escova endocervical. Par de luvas descartveis. Pina de Cherron. Soluo fixadora, lcool a 96% ou spray de polietilenoglicol. Gaze. Recipiente para acondicionamento das lminas mais adequado para o tipo de soluo fixadora adotada pela unidade, tais como: frasco porta-lmina, tipo tubete, ou caixa de madeira ou plstica para transporte de lminas. Formulrios de requisio do exame citopatolgico. Lpis grafite ou preto n 2. Avental ou camisola, preferencialmente descartveis. Caso sejam reutilizveis, devem ser encaminhados rouparia para lavagem, segundo rotina da unidade bsica de sade. Lenis, preferencialmente descartveis. Caso sejam reutilizveis, devem ser encaminhados rouparia para lavagem.

Etapas do atendimento prvias coleta


Identificao: checar nome, data de nascimento, endereo. Informao: explicar o propsito do exame citopatolgico e as etapas do procedimento. Histria clnica: perguntar a data da ltima menstruao; se faz uso de mtodos anticoncepcionais, se utilizou lubrificantes, espermicidas, medicamentos vaginais, realizou exames intravaginais ou teve relaes sexuais com preservativos nas 48 horas anteriores; quando foi realizado o ltimo exame citopatolgico; ocorrncia de exames citopatolgicos anormais, investigaes e/ou tratamentos; sangramentos vaginais ps-coito ou anormais; histria obsttrica. Preenchimento dos dados nos formulrios para requisio de exame citopatolgico do colo do tero: de fundamental importncia o correto preenchimento, pois dados incompletos ou ausentes podem comprometer a anlise do material.

Preparao

da lmina: a lmina e o frasco ou caixa de porta-lminas que sero utilizados para colocar o material a ser examinado devem ser preparados previamente. O uso de lmina com bordas lapidadas e extremidade fosca obrigatrio. Verificar se a lmina est limpa e, caso necessrio, limp-la com gaze; a lmina deve ser identificada com as iniciais do nome da mulher e o seu nmero de registro na unidade, com lpis preto n 2 ou grafite, na extremidade fosca, pois o uso de caneta hidrogrfica ou esferogrfica pode levar perda da identificao do material, j que essas tintas se dissolvem durante o processo de colorao das lminas no laboratrio; o frasco ou a caixa de porta-lmina devem tambm ser identificados a lpis para evitar a perda de informaes quando h derrame de lcool.

Solicitar que a mulher esvazie a bexiga e troque a roupa, em local reservado, por um avental ou camisola.

Procedimento de coleta
O profissional de sade deve lavar as mos com gua e sabo e seclas com papel-toalha, antes e aps o atendimento. A mulher deve ser colocada na posio ginecolgica adequada, o mais confortvel possvel. Cubra-a com o lenol. Posicionar o foco de luz. Colocar as luvas descartveis. Sob boa iluminao observar atentamente os rgos genitais externos, prestando ateno distribuio dos pelos, integralidade do clitris, do meato uretral, dos grandes e pequenos lbios, presena de secrees vaginais, de sinais de inflamao, de veias varicosas e outras leses como lceras, fissuras, verrugas e tumoraes. Colocar o espculo, que deve ter o tamanho escolhido de acordo com as caractersticas perineais e vaginais da mulher a ser examinada. No deve ser usado lubrificante, mas em casos selecionados, principalmente em mulheres idosas com vaginas extremamente atrficas, recomenda-se molhar o espculo com soro fisiolgico.

O espculo deve ser introduzido suavemente, em posio vertical e ligeiramente inclinado de maneira que o colo do tero fique exposto completamente, o que imprescindvel para a realizao de uma boa coleta. Iniciada a introduo fazer uma rotao deixando-o em posio transversa, de modo que a fenda da abertura do espculo fique na posio horizontal. Uma vez introduzido totalmente na vagina, abrir lentamente e com delicadeza. Na dificuldade de visualizao do colo sugira que a mulher tussa, no surtindo efeito solicite ajuda de outro profissional mais experiente.

Nessa fase do exame, tambm importante a observao das caractersticas do contedo e das paredes vaginais, bem como as do colo do tero.

Os dados da inspeo do colo do tero so muito importantes para o diagnstico citopatolgico e devem ser relatados na requisio do exame citopatolgico.

A coleta do material deve ser realizada na ectocrvice e na endocrvice em lmina nica. A amostra de fundo de saco vaginal no recomendada, pois o material coletado de baixa qualidade para o diagnstico onctico.

Figura 7 Coleta ectocervical

Figura 8 Coleta endocervical

Fonte: (INCA, 2002).

Esfregao...
Estender o material sobre a lmina de maneira delicada para a obteno de um esfregao uniformemente distribudo, fino e sem destruio celular. A amostra ectocervical deve ser disposta no sentido transversal, na metade superior da lmina, prximo da regio fosca, previamente identificada com as iniciais da mulher e o nmero do registro. O material retirado da endocrvice deve ser colocado na metade inferior da lmina, no sentido longitudinal.

O esfregao obtido deve ser imediatamente fixado para evitar o dessecamento do material. importante observar a validade do fixador.
Na fixao com lcool a 96%, considerada mundialmente como a melhor para os esfregaos citolgicos, a lmina deve ser colocada dentro do frasco com lcool em quantidade suficiente para que todo o esfregao seja coberto, fechar o recipiente cuidadosamente e envolv-lo com a requisio. Na fixao com spray de polietilenoglicol borrifa-se a lmina, que deve estar em posio horizontal, imediatamente aps a coleta, com o spray fixador, a uma distncia de 20cm. Acondiciona- se cuidadosamente a lmina em uma caixa de lminas revestida com espuma de nilon e papel, a fim de evitar a quebra, para o transporte ao laboratrio, lacrando-se a tampa da caixa com fita gomada.

Fechar o espculo no totalmente, evitando beliscar a mulher. Retirar o espculo delicadamente, inclinando levemente para cima, observando as paredes vaginais. Retirar as luvas. Auxiliar a mulher a descer da mesa. Solicitar que ela troque de roupa. Informar sobre a possibilidade de um pequeno sangramento que poder ocorrer depois da coleta, tranquilizando-a que cessar sozinho. Enfatizar a importncia do retorno para o resultado e se possvel agendar conforme rotina da unidade bsica de sade.

Envio do material para o laboratrio


As lminas devem ser enviadas para o laboratrio devidamente acondicionadas e acompanhadas dos formulrios de requisio. O formulrio deve estar devidamente preenchido e a identificao coincidente com a do frasco ou da caixa de porta-lmina e as iniciais da lmina. Deve ser preparada uma listagem de remessa, preferencialmente em duas vias (uma para a unidade e outra para o laboratrio), com a identificao da unidade e a relao de nomes e nmeros de registro das mulheres que tiveram seus exames encaminhados. Os exames devem ser enviados ao laboratrio o mais breve possvel, para que o tempo entre a coleta e o resultado no seja prolongado desnecessariamente. O envio das lminas pode ser semanal, mas fundamental a racionalizao do sistema de transporte utilizado: no momento da entrega de uma remessa de exames no laboratrio devem ser apanhados os resultados de outros exames deixados anteriormente.

Recomendaes diante dos resultados de exames citopatolgicos

Cont...

Resultado normal
Dentro dos limites da normalidade no material examinado. Diagnstico completamente normal. A incluso da expresso no material examinado visa estabelecer, de forma clara e inequvoca, aspectos do material submetido ao exame (DAVEY et al. 2002). Recomendao: seguir a rotina de rastreamento citolgico (B).