Clnica quirrgica II

Pie equino varo congnito

Definicin
Deformidad congnita, en la cual el pie adopta una posicin de flexin plantar, inversin, supinacin y aduccin.

Equino (equus): por su parecido al pie de un caballo. Varus: girado hacia dentro.

Sinonimia
Bot
Zambo Talipes equinovarus

Clubfoot
PEVAC

Epidemiologia
Problema ortopdico mas comn junto ala displasia de cadera. Prevalencia de 1 por cada 1000 nacidos vivos. Sexo masculino 2:1 Compromiso bilateral 50%; 50% unilateral.

Heredado en algunas familias de forma autosmica dominante.

Etiologa
Factores intrnsecos intrauterinos Compresin intrauterina Ambiente caluroso Consumo de alcohol, tabaco y drogas Radiacin electromagntica Genotipo Cromosomas 2, 3, 4,7, 13, 18 ? 20-30 % con historia familiar No ligado al sexo (cromosoma Y)

Teoras
Hipcrates; adopcin de esa posicin durante la etapa intrauterina.
Defecto primario en el plasma germinal del astrgalo Alteraciones primarias de los tejidos blandos de las unidades neuromusculares que determinan secundariamente alteraciones Oseas.

Fisiopatologa
Incremento de la fibras de colgeno fibroblastos en ligamentos y tendones.
Distribucin anormal de la fibras musculares. Msculos mas pequeos y cortos lo que provoca una traccin excesiva del tibial posterior, soleo y gemelos, tibial anterior y los flexores de los huesos largos de los dedos.

 Los ligamentos posteriores y mediales del tobillo y tarso estn engrosados y rgidos por lo que mantienen los huesos calcneo y navicular en aduccin e inversin. El estrgalo se encuentra en flexin plantar severa y su cuello esta deformado medial y plantar, con la cabeza en forma de cua.
El hueso navicular se desplaza medialmente llagando a tocar el malolo tibial. La parte anterior del calcneo esta debajo de la cabeza del astrgalo.

Cuadro clnico
RN y adultos no tratados.
Deformidad de grado variable. Arteria tibial anterior hipotrofia. Evidente atrofia de la musculatura de la pantorrilla.

Puede tener incluso la mitad del tamao normal.

4 formas clnicas: Equino. Varo. Aduccin. Torsin tibial interna.

Formas clnicas
Equino:
El pie adopta una posicin en flexin plantar, la punta desciende y el taln asciende.

Formas clnicas
Varo:
Desviacin compleja que consiste en: Aduccin e inversin del calcneo por debajo del astrgalo: Elevacin del borde interno del pie y baje el externo. Arrastra consigo al cuboides y navicular. Articulacin subtalar (subastragalina).

Formas clnicas

Aducto:
Desviacin del antepie hacia la lnea media del cuerpo, teniendo el eje de movimiento en las articulaciones tarso-metatarsianas. La planta del pie adopta forma de rion.

Formas clnicas
Torsin tibial interna
Rotacin de la porcin distal de la tibia en el plano transverso, que hace que el malolo peroneo se adelante con respecto al tibial.

Formas clnicas
Los componentes bsicos de la malformacin son las deformidades en: Equino, varo y aduccin acompaadas generalmente de torsin tibial interna. La totalidad puede estar en equino y varo con el antepie en aduccin y deformidad en cavo. O menos grave, ligeramente equino y varo.

Clasificacion:
Flexible Rgido Embrionario/ teratgeno
De fcil correccin mediante manipulacin. Postural o prenatal Cambios estructurales que tienen un trasfondo gentico.
Asociado a enfermedades neuromusculares y sndromes.

Diagnostico
Clnico, al momento del nacimiento, ya que de esto depende un buen pronstico. Complementacin radiolgica, su principal utilidad no es el diagnostico, sino la evaluacin de los resultados

Radiologa
Proyeccin dorso plantar, con correccin mxima: Se debe medir el ngulo que forman el eje longitudinal del astrgalo con el calcneo que debe ser de 20 a 40 grados.
Si este ngulo disminuye a menos de 20 grados es sinnimo de PEVAC. Proyeccin lateral, con correccin mxima: Considerar como normal un ngulo astrgalo calcneo de 25 a 50 grados. Es anormal si se presenta una angulacin de menos de 25 grados.

Tratamiento
Objetivo: Correccin de la deformidad.
Pie plantgrado Equilibrado Indoloro Funcional Tratamiento conservador y quirrgico.

Tratamiento conservador
Inicio temprano cuando los ligamentos son mas pasibles de ser elongados. En caso de deformidad postural los padres deben participar activamente mediante manipulaciones hasta lograr la correccin, el pie se mantiene con ortesis tipo Denis Browne. En los casos irreductibles se utilizan yesos mediante el uso de la tcnica de Ponseti la cual lleva un orden con el fin de evitar la deformidad en mecedora (dorsiflexion a nivel del retropi). 1. Correccin de la aduccin del antepie. 2. Correccin del taln varo. 3. Correccin del quino del retropi.

Tcnica de Ponseti
2 fases: Tratamiento y Mantenimiento
Tratamiento : Manipulacin suave y cambio de yeso semanalmente. Manteniendo el pie en la posicin corregida. El taln nunca se manipula directamente. Suelen ser necesarios 5-6 yesos. Con el ultimo yeso la mayora de los nios 70% necesita tenotoma percutnea del tendn de Aquiles para recupera la flexin dorsal del pie. El yeso final se aplica con el antepie en abduccin mxima y en 15 de dorsiflexion.

Mantenimiento: Al retirar el ultimo yeso se para al nio en una ortesis que mantiene el pie en su posicin correcta abduccin y dorsiflexion. Consiste en unos zapatos montados en una barra en 70 de rotacin externa y 15 de dorsiflexion. La distancia entre los pies es de 2,5 cm mayor que la anchura de los hombros. Se lleva 24 hrs al da por 3 semanas y despues para dormir durante 2-3 aos.

Tratamiento quirrgico
Cuando el tratamiento conservador falla. Realizarlo entre los 4-12 meses de edad. Existe una considerable variedad de tcnicas quirrgicas las cuales se pueden englobar en 2 grupos: Liberacin posterolateral. Liberacin posteromedial. Esta liberacin abarca tendones, ligamentos y capsula del retro, medio y antepie.

Despues dela cirugia el tratamiento continua con el uso de un zapato pronador de horna recta durante el da y barra de Denis Browne nocturna de 2-3 aos. Mantener un control peridico.

Un buen porcentaje se resuelve satisfactoriamente.

Pronostico:
En general bueno. Los padres deben aceptar que el pie nunca ser totalmente normal habr: Hipotrofia. Pie de menor tamao que el contralateral. Limitacin de la movilidad. (cirugia deficiente)