Diarrea aguda infecciosa. Manejo.

John Chancasanampa Vega Servicio de Pediatria RAS

Introduccin
A pesar de la reduccin de la mortalidad en el mundo, la diarrea todava toma cuenta de 2 millones de muertes por ao y est asociada a incapacidad en el desarrollo fsico y mental en pases de escasos recursos
Kosek M, Bern C, Guerrant R. Bulletin WHO 2003 Guerrant R, Kosek M, Lima A. Trends Parasitol 2002.

 El nio que muere por diarrea realmente muere por desnutricin (Pediatrics 1993).

Introduccin

(The prevention of genetic disease and mental retardation. MilunskyAubrey. 1975)

Hace ms de 40 aos los pases desarrollados han solucionado el problema de la diarrea.

GENERALIDADES
Mortalidad 1996:
<1 ao: 43 por 1000 nacidos vivos 1-4 aos: 59 por 1000 nacidos vivos

Enfermedades transmisibles:
Infeccin respiratoria aguda: 24,3% Infeccin intestinal: 9,6%

GENERALIDADES
Episodios de diarrea por ao
3-5 episodios/ao (puede llegar a 910/ao) En zonas de alta incidencia los nios pueden pasar hasta 15 a 20% de su tiempo con diarrea.
Herikstad, Yang, Van Gilder. Epidemiol infect 2002 Mead P, Slutsker L, Dietz V. Emerg Infect Dis 1999.

DIARREA AGUDA INFECCIOSA

Diarrea : Deposicin cuyo contenido de sodio y agua es mayor que el que le corresponde. Se expresa clnicamente como disminucin de la consistencia. Manifestacin en respuesta a la agresin de la mucosa intestinal. La diarrea como signo clnico puede ser tambin una respuesta del polo vascular .

Diarrea Aguda Infecciosa

Se produce por la agresin directa de la mucosa intestinal (polo luminal) por un agente microbiolgico (virus, bacterias, parsitos, hongos) Evoluciona segn las caractersticas del agente causal y las condiciones del husped agredido (ecosistema intestinal) Generalmente se autolimita.

CO2
virus

bacterias

Microcinas AGcc Vitaminas Nonapptido

Simbiosis

Virus? Bacteria?

Agente DAI

Hospedero

Eutrfico? Desnutrido?

Ambiente

Hacinamiento? Ignorancia?...

Desnutrido
Aumento relativo del agua corporal total Disminucin de slidos totales (masa proteica, masa celular). Aumento del sodio corporal total. Hiponatremia Hipocalcemia y acumulacin del Ca intracelular. Hipomagnesemia.

Desnutrido
Funcin miocrdica alterada Gasto cardaco disminudo 30% Disminucin de la vida media eritrocitaria Anemia Deficiencia de cido flico Hgado graso Atrofia de glndulas acinares pancreticas Atrofia clulas intestinales

Desnutrido
Cerebro: disminucin de peso, de densidad de sinapsis, de la velocidad de conduccin Rin con hialinizacin glomerular y tumefaccin con necrosis tubular : disminucin del flujo plasmtico renal y FG. Capacidad de concentrar y secretar orina disminudas. Incapacidad para eliminar sobrecarga de sodio.

Enteropatgenos
Bacterias
Escherichia coli Salmonella Shigella Campylobacter Espiroquetas Cianobacterias

Virales
Rotavirus Norwalk

Diarrea viral
Diarrea viral = Rotavirus La causa ms frecuente en nios pequeos, 6m-2a. (80% en los lactantes). Afinidad por la lactasa enterocitaria. Destruye el enterocito.

ubiquitina lisosoma
RNA

RE

Viriones
Destruccin del enterocito de la capa media.

Diarrea Bacteriana
Toxinas : exotoxinas y endotoxinas.
Exotoxinas
Enterotoxinas = cambios fisiolgicos. Citotoxinas = cambios morfolgicos, destruccin celular.

Diarrea Bacteriana
Gran cantidad de serotipos Se transmiten informacin entre ellas Pueden inducir apoptosis
toxina H2O y Na+

Canal sodio

El mercado tiene el inters de ampliar el consumo para lo cual ha de garantizar el mximo de irracionalidad, generar consumidores y no usuarios crticos. Por eso la sociedad de consumo exige la irracionalidad.
Gianni Tognoni, Joan Ramon Laporte. (El mercado, el presciptor y el uso racional de medicamentos)

La diarrea aguda infecciosa bacteriana y la diarrea aguda infecciosa viral, requieren slo el aporte de agua y iones, comprendiendo la reparacin de la prdida inicial. No son necesarios y estn contraindicados los sintomticos y los antibiticos.
Dra.A. Quiones Guzmn.

La deshidratacin es la expresin del organismo ante la prdida de fludos

Los signos clnicos hablarn de cambios en el volumen y en la concentracin del medio interno.

DESHIDRATACIN
El diagnstico del grado de deshidratacin se realiza convencionalmente haciendo la correlacin entre los signos clnicos y el porcentaje de peso corporal prdido.

Composicin de iones en heces y diarrea.

Normal
Na 31 K 75 Cl 16 HCO3 40 19-26 49-61 15-28

Clera
124-140 13-20 90-104 41-48 88-101 27-30 86-92 32

ECET
Nio
53-56 25-37 24-55 14-18 97 30 66 37

Adulto Nio Adulto

Nio Adulto

Rotavirus Nio
37 38 22 6

Molla J Pediatrics, 1981

Signos clnicos de la deshidratacin

El hospedero es eutrfico o desnutrido. Vasocontriccin perifrica:

Palidez (no siempre presente) Frialdad distal (no siempre presente) Piel viscosa

Signos clnicos de la deshidratacin

Signos clnicos por la prdida de volumen (hipovolemia):
Taquicardia RC intensidad incrementada Disminucin de la intensidad de RC (shock) Bradicardia Depresin de la fontanela Ojos hundidos

Cambios en la concentracin Na+

Incremento de la concentracin: hipernatremia. Disminucin de la concentracin: hiponatremia. Concentracin normal: isonatremia
Deshidratacin hipertnica: hipernatremia. Deshidratacin hipotnica: Hiponatremia Deshidratacin isotnica: isonatremia

+ Na
Na+

H+

K+
3Na+

K+

carrier aa, solutos no ionizables

2K+

Grados de deshidratacin
El dx del grado de deshidratacin se realiza convencionalmente haciendo la correlacin entre los sg clnicos y el porcentaje de peso corporal prdido.
Leve prdida menor 5% PC (ausencia sg) Moderada prdida 6-9% PC (presencia sg) Grave prdida mayor 10% PC (sg shock)

 Obtener muestra de heces para anlisis si:

Cuadro es severo Hay sangrado Respuesta inflamatoria Diarrea persistente Sospecha de epidemia
Acute Infectious Diarrhea. N. Thielman, R Guerrant. N Engl J Med. 2004.

BASES PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA

Prevenir la deshidratacin si esta no se ha evidenciado en forma clnica. Corregir la deshidratacin cuando esta se encuentre presente.

Mantener la provisin de lquidos durante el curso de la diarrea.

Mantener la alimentacin durante la diarrea y la convalescencia. Erradicar el agente cuando es factible, til y no constituye un riesgo para el paciente

CONSIDERACIONES EN EL MANEJO DE DIARREA

Continuar con la lactancia humana . Alimentacin Precoz : El intestino es capaz de absorber el 80-90% de carbohidratos, el 70% de las grasas y el 75% del nitrgeno aportado durante la fase aguda de la diarrea. Evitar azcares simples .

CONSIDERACIONES EN EL MANEJO DE DIARREA

Los vmitos no contraindican la terapia de rehidratacin oral. La clave es la administracin de pequeos volmenes muy frecuentemente. Fraccionar los alimentos hasta 6 a 8 comidas al da. Evitar diluir la leche .Evitar de manera transitoria los alimentos lcteos : Nios desnutridos / Intoler. a la lactosa.

Cmo hidratar?
Los esquemas son empricos y no individualizan. Se opta generalmente por lo prctico, por encima de lo que puede ser ms coherente. Generalmente lo coherente es ms laborioso

REHIDRATACIN ENDOVENOSA RPIDA

SCHOK
TIPOS DE SOLUCIN :
Solucin Polielectroltica. Solucin Lactato de Ringer.

Solucin Salina Fisiolgica.

I. REPOSICIN DEL DEFICIT

Reposicin de la totalidad del deficit probable en un tiempo relativamente corto. Todo paciente deshidratado severo ,ha perdido el 10% de su peso corporal o ms , el volumen mnimo a reponer ser :

100 ml / Kg
50ml / Kg 25ml / Kg

3 HORAS
1ra. Hora 2da. hora

25ml / Kg

3ra. hora

TRO se debe iniciar precozmente entre la primera y segunda hora de iniciada la terapia endovenosa

III. REQUERIMIENTOS BASALES Agua :

Los primeros
Los siguientes

10 Kg
10 Kg

100 ml / Kg
50 ml / kg 20 ml / Kg

c / Kg por encima de 20 Kg

Na+ = 2 4 mmol / Kg / dia

K+
= 2 3 mmol / Kg /dia

REEVALUACION PERMANENTE
Estado de hidratacin

Ganancia de peso
Diuresis Retiro temprano de EV Reinicio temprano de VO Detectar hiponatremia o hipernatremia Detectar hipoglicemia Prevencin de hipokalemia

VOLUMEN DE H20 / 24 hr EN NIOS DH LEVE DH MODERADA DH SEVERA

< 1 ao

150 - 160 ml/Kg 160 - 170 ml/Kg 180 - 200 ml/Kg

REQUERIMIENTO NORMAL

100 - 150 ml / Kg

VOLUMEN DE H20 / 24 hr EN NIOS DH LEVE DH MODERADA

> 1ao

2000 - 2500 ml / m2 SC 2500 - 3000 ml / m2 SC

DH SEVERA
* REQUERIMIENTO NORMAL

3000 - 3500 ml / m2 SC
1500 - 2000 ml / m2 SC

MODO DE ADMINISTRACIN
Deshidratacin Moderada : 50%
50%

8 horas
16 horas

Deshidratacin Severa

20% 30% 50%

2 horas 6 horas 16 horas

Cmo hidratar?
Tener en cuenta para el agua y sodio:
Prdida probable Prdida anormal Requerimiento basal

GRACIAS