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ARTROPATAS POR CRISTALES

Gloria Mara Hernndez Avils Edwin Leopoldo Maldonado Garca

Introduccin
Urato monosdico Pirofosfato/ fosfato/ oxalato de Ca Colesterol Igs GC sintticos Hb

Primer on the rheumatic diseases. Klippel John H. 13 ed. Pg. 299-324. Rheumatology (textbook). Wortman R. 5 ed. Crystal Associated synovitis. Pg. 1313-67. Introduccin a la reumatologa Martnez-Elizondo Pndaro. 5 ed. Pg. 319-328.

Introduccin
Diagnstico definitivo: demostracin de cristales

Asintomtico Inflamacin Dao articular


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Gota

Enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato de Ca

Gota

Cuadros articulares agudos repetidos con periodos intermitentes asintomticos

Proceso articular crnico (tofcea)

Secundario a depsito de cristales de urato monosdico


Membrana sinovial Tejidos extraarticulares Piel, tejido subcutneo, periarticulares, tendinosos, bursas

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Forma ms comn de artritis Despus de menopausia

.7% poblacin

<25-50 aos 90-95%


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Adultos

La prevalencia ha aumentado: Gota secundaria

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Hiperuricemia
cido rico en suero
>7 mg/dL >6 mg/dL 90% hipoexcretores
excrecin renal

Hiperuricemia asintomtica
Sin antecedente de litiasis renal Sin cuadro clnico de gota 5-15% poblacin adulta

produccin de uratos

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Hiperuricemia
Hiperuricemia precede a la gota por aos Riesgo Relacionado directamente con:

15% desarrollan gota

Elevacin persistente en concentraciones sricas de cido rico Magnitud de hiperuricemia


Favorece la formacin de cristales de urato por sobresaturacin al rebasar el lmite de solubilidad

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Mecanismo de inflamacin gotosa


Se precipita urato sdico Fagocitado por PMN

Los cristales de urato interaccionan con la membrana celular de PMN y membranas de lisosomas IC por enlaces de N

Se destruyen las membranas, liberndose en LEC

Las enzimas lisosomales (proteasas, lipasas) destruyen el tejido


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Inflamacin

Cuadro clnico
Asociacin con otras enfermedades
Exceso de la dieta Consumo de licor fermentado
Alto contenido de guanosina

Obesidad

HTA

DM

Dislipidemia

Arteriosclerosis

Traumatismos

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ATAQUE AGUDO DE GOTA


Cuadros de monoartritis aguda de gran intensidad Inicio brusco, mximo en <24 h

Autolimita en 5 das

30% hiperuricemia

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ATAQUE AGUDO DE GOTA

1a MTF (podagra)
Rodilla (gonadra) Tobillo Tarso

volumen Eritema

A veces, fiebre

Dolor intenso

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ATAQUE AGUDO DE GOTA


A medida que la enfermedad progresa, :
Periodo intercrtico (meses-aos)

Se repite el cuadro

Frecuencia ataques (< periodo intercrtico) Intensidad Duracin del brote agudo Nmero de articulaciones afectadas

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Gota tofcea crnica


Perodos prolongados de gota activa insuficientemente tratada Tofos 7-10 aos

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Pabelln auricular

Bursa olecraneana y prepatelar

1a MTF e IF

Tendones, rganos internos, intradrmicos

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Gota tofcea crnica


Producen erosiones
Comprometen estructura anatmica y funcin

Aparece compromiso renal

Inflamacin Infeccin Ulceracin roturas tendinosas Compresin nerviosa Trastornos de la funcin

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Entidades asociadas
Mayor riesgo de padecer sndrome metablico Hiperuricemia y gota son factores de riesgo independientes para Cardiopata isqumica Nefropata

Sndrome metablico
Conjunto de entidades que tienen como mecanismo subyacente la resistencia a la insulina

Puede presentarse el primer ataque aos a precedentes al diagnstico de SM con forma subclnica

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Sndrome metablico
Tres etapas
SM evidente Portador de marcadores Con sospecha de SM
Resistencia a insulina Hiperglucemia Dislipidemia Hiperfibrinogenia Hiperuricemia

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Sndrome metablico
Se asocia a
Aterosclerosis Cardiopata isqumica

Gota
riesgo morbimortalidad cardiovascular

SM

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Nefropata asociada a gota


Factores asociados (hipertensin, diabetes) Insuficiencia renal crnica causa de muerte en el 10%

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3 formas de nefropata inducida por hiperuricemia


Nefropata crnica
Depsito en mdula y pirmides Albuminuria

Nefropata aguda
Hiperuricemia en el sndrome de lisis aguda tumoral Pacientes sometidos a quimioterapia para linfoma o leucemia rpidamente proliferante, con liberacin masiva de purinas Puede resultar en oliguria o anuria

Nefrolitiasis
10-25% Riesgo 50% cuando urato 13 mg/Dl Los sntomas de nefrolitiasis preceden al diagnstico de gota en 40%

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Hipertensin
25-50% personas con gota 2-14% personas HT tienen gota La concentracin de urato srico se relaciona directamente con la resistencia periferica y renal
Primer on the rheumatic diseases. Klippel John H. 13 ed. Pg. 299-324. Rheumatology (textbook). Wortman R. 5 ed. Crystal Associated synovitis. Pg. 1313-67. Introduccin a la reumatologa Martnez-Elizondo Pndaro. 5 ed. Pg. 319-328.

Obesidad e hiperlipidemia
Triglicridos elevados en 80% de personas con gota

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Factores asociados
50% Paciente sobrepeso IMC >30 Resistencia insulina Hiipertriglicridemia Hipertension Neoplasias Farmacos
Primer on the rheumatic diseases. Klippel John H. 13 ed. Pg. 299-324. Hyperuricemia, Gout, and Lifestyle Factors, EDWARD RODDY, J Rheumatol 2008;35;1689-1691

Factores Beneficos vs Desencadenantes


Ingesta de alcohol 10 gr diarios (cerveza) Consumo de carne roja Consumo de mariscos Bebidas azucaradas Productos lacteos Caf Vitamina C

Primer on the rheumatic diseases. Klippel John H. 13 ed. Pg. 299-324. Hyperuricemia, Gout, and Lifestyle Factors, EDWARD RODDY, J Rheumatol 2008;35;1689-1691

Perfil del paciente


Varones Mediana Edad Ricos Sobrepeso Indulgente

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Perfect Storm
Aumento longevidad Hipertension Iatrogenico.ASA, Diureticos Sindrome metabolico Cardiopatias Nefropatias

Primer on the rheumatic diseases. Klippel John H. 13 ed. Pg. 299-324. Hyperuricemia, Gout, and Lifestyle Factors, EDWARD RODDY, J Rheumatol 2008;35;1689-1691

CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE LA GOTA AGUDA A) Presencia de cristales de Urato monosdico monohidrato, caractersticos en el lquido sinovial. B) Un Tofo que contenga los cristales de Urato, comprobados por procedimientos qumicos o microscopa de luz polarizada

Primer on the rheumatic diseases. Klippel John H. 13 ed. Pg. 299-324. Wallace SL, et al. Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout. Arthritis Rheum 1997; 20: 895-900)

C) Presencia de 6 de los siguientes fenmenos clnicos, de laboratorio y radiolgicos:


Ms de un ataque de artritis aguda. Inflamacin extrema desarrollada en un da. Ataque de artritis monoarticular. Enrojecimiento articular. Dolor o hinchazn de la art. metatarsofalngica. Ataque unilateral de la 1 art. metatarsofalngica. Ataque unilateral de la 1 art. del tarso. Sospecha de Tofo. Hiperuricemia. Hinchazn de una articulacin (Rx). Quistes subcorticales (Rx). Cultivo negativo para microorganismos en lquido articular durante el ataque de inflamacin articular.

Primer on the rheumatic diseases. Klippel John H. 13 ed. Pg. 299-324. Wallace SL, et al. Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout. Arthritis Rheum 1997; 20: 895-900)

Radiologia e Imagen
Erosiones oseas Bordes escleroticos Forma de gancho TOFOS Con o sin calficificacion Imgenes en sacabocado
Primer on the rheumatic diseases. Klippel John H. 13 ed. Pg. 299-324.. Introduccin a la reumatologa Martnez-Elizondo Pndaro. 5 ed. Pg. 319-328. Ruddy et al. Kelley's Textbook of Rheumatology. 6th ed. 2001 W. B. Saunders Company

Ubicacion
1 metatarsfalangica Interfalangicas TARSO Rodillas Muecas Mano Codo Sacroiliacas Sinfisis pubica Columna

Primer on the rheumatic diseases. Klippel John H. 13 ed. Pg. 299-324.. Introduccin a la reumatologa Martnez-Elizondo Pndaro. 5 ed. Pg. 319-328. Ruddy et al. Kelley's Textbook of Rheumatology. 6th ed. 2001 W. B. Saunders Company

Primer on the rheumatic diseases. Klippel John H. 13 ed. Pg. 299-324.. Brant WE, Helms CA. Fundamentals of Diagnostic Radiology. 2nd ed. 1999 Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia.

RMN
Masas de partes blandas Heterogenicidad Hipointensos Intra o extra sinoviales Extraligamentosos

Primer on the rheumatic diseases. Klippel John H. 13 ed. Pg. 299-324. Perez-Ruiz F, Dalbeth N, Urresola A, de Miguel E, Schlesinger N. Imaging of gout: findings and utility. Arthritis Research and Therapy 2009, 11:232

Laboratorio Clinico
Dx definitivo cristales en liquido sinovial Claro, turbio Cristales bajo luz polarizada Neutrofilos

Primer on the rheumatic diseases. Klippel John H. 13 ed. Pg. 299-324. Introduccin a la reumatologa Martnez-Elizondo Pndaro. 5 ed. Pg. 319-328.

Valores sericos de acido urico 3.8-7.1 mg/dl en Hombres 2.6-6 mg/dl en Mujeres Uricemia 24 hrs Hiperexcrecion 7501000 mg/24 hrs
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Tratamiento
Control integral de los factores Disminucion de los valores de acido urico Tratamiento enf concomitantes

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Tratamiento Farmacologico
Uricostaticos Alopurinol Uricosuricos Probenecid Benzopromarona Uricolitico biologico Uricasas

Primer on the rheumatic diseases. Klippel John H. 13 ed. Pg. 299-324. Introduccin a la reumatologa Martnez-Elizondo Pndaro. 5 ed. Pg. 319-328 Guideline for the Management of Gout, Kelsey M. Jordan J Rheumatol 2008728;1689-1691.

Tratamiento Ataque agudo


Reposo Aplicacin de frio AINE Colchicina 0,5 1mg/dia

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Primer on the rheumatic diseases. Klippel John H. 13 ed. Pg. 299-324. Introduccin a la reumatologa Martnez-Elizondo Pndaro. 5 ed. Pg. 319-328 eds. Medimecum. Gua de terapia farmacolgica. 6 ed. Adis international. Madrid, 2001; p. 321-53..

Efectos Secundarios Colchicina


Depresin de la mdula sea con anemia aplstica, agranulocitosis y/o trombocitopenia en pacientes bajo tratamientos crnicos Neuritis perifrica, prpura, miopata, prdida del cabello y azoospermia reversible Pueden producirse naseas, vmitos y diarrea cuando se administran las dosis mximas necesarias para obtener un efecto terapetico. En caso de aparicin de estos sntomas, frmaco debe ser discontinuado Se han observado tambin dermatosis y, muy raramente, reacciones de hipersensibilizacin

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Gota Cronica
Alopurinol en monoterapia. 100150mg/da. Maximo 300 mg dia Pacientes con hiperproduccin, pacientes con hipoexcrecin con antecedentes de litiasis renal o falla renal grave.

erkeltaub, R. Nat Rev Rheum, 2010 Reinders MK. Reinders MK, et al.Clin Rheumatol. 2007, 26:1459-65.

Uricosricos en monoterapia: Benzofuranos. 2550mg/da. Pacientes con hipoexcrecin primaria o secundaria, salvo litiasis renal o falla renal grave o efectos adversos a estos frmacos.
erkeltaub, R. Nat Rev Rheum, 2010 Reinders MK. Reinders MK, et al.Clin Rheumatol. 2007, 26:1459-65.

Efectos secundarios Alopurinol


Reacciones cutaneas Hipersensibilidad generalizada Linfadenopatia Hepatitis granulomatosa Trombocitopenia Nauseas Vomitos
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ARTROPATA POR DEPSITO DE PIROFOSFATO DE CALCIO

Introduccin
Enfermedad reumtica asociada a depsito de cristales de Ca ms frecuente Desorden metablico por concentracin de PPCa
Cartlago

Ligamentos

Fibrocartlago o menisco articular (condrocalcinosis)

Tendones
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Membrana sinovial

Condrocalcinosis
Imagen radiolgica de calcificacin Cartlagos hialinos Fibrocartlagos Otras estructuras articulares

Asintomticos

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Crisis aguda similar a la gota (pseudogota)

Formas clnicas
Idioptica/espordica

Asociada a enfermedades metablicas

Familiar/hereditaria
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Idioptica/espordica

Jvenes, trauma repetido o menisectoma

Ms frecuente

90 a 50% condrocalcinosis

>40 a y frecuencia aumenta con la edad

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Asociada a enfermedades metablicas


10% pacientes

Hipofosfatemia

Hiperparatiroidismo

Hipomagnesiemia

Hemocromatosis

Amiloidosis
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Hipotiroidismo

Familiar/hereditaria

Chile, Espaa, Inglaterra, Repblica Checa, Rusia

Jvenes

Patrn autonmico dominante


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Cuadro clnico
Asintomtico

Agudo

Pseudogota Pseudoartritis reumatoide

Pseudoartrosis Crnico con episodios Primer on the rheumatic diseases. Klippel John H. 13 ed. Pg. 299-324. Rheumatology (textbook). Wortman R. 5 ed. Crystal Associated synovitis. Pg. 1313-67. de artritis
Introduccin a la reumatologa Martnez-Elizondo Pndaro. 5 ed. Pg. 319-328.

CUADRO AGUDO (10-20%)

Pseudogota

1 MTF 25% Rodillas 50%

Agudos y muy intensos

2-4 semanas

Monoartritis intensa

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Pseudoartritis reumatoide 5%
Poliartritis simtrica
Rigidez articular matutina Fiebre VSG

Engrosamiento sinovial de articulaciones de manos Abundante produccin sea osteofitaria

Artritis 4 meses

Ausencia de osteoporosis

Ausencia de FR

Diagnstico diferencial AR

CUADRO CRNICO

Pseudoartrosis con episodios de artritis

Poliartralgias simtricas

Degeneracin articular progresiva

Osteoartrosis primaria o ambas?

Afectacin
Bilateral Simtrica
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Cadera y rodilla

Rodillas

MCF

Caderas

Codos

Tobillos

Muecas

Contractura en flexin de rodillas y codos

Hombros

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Pseudoneuroptica
Diagnstico diferencial de artropata destructiva, de rodilla, hombro o cadera

Pseudoespondilitis anquilosante

Anquilosis de columna, sacroilacas y cadera

Evidencia de calcificaciones en radiologa


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GRACIAS