HEMORRAGIA POSTPARTO

Expositora: Hernandez Daz, Shirley. Docente Encargada: Chasquibol Chacn, Ruth

 La hemorragia postparto (HPP) constituye la principal causa de mortalidad materna en todo el mundo, principalmente en pases en va de desarrollo. La HPP es causa de mortalidad entre un 25 y 60% en distintos pases. Cuando esta se encuentra en determinada paciente es necesario determinar su causa.

Definicin
Prdida sangunea mayor de 500 cc. consecutiva a la expulsin de la placenta durante las primeras 24 horas despus del parto va vaginal o ms de 1000 cc. por cesrea.
Tambin se define por:

a) Sangrado postparto con cambios hemodinmicos que requiere transfusin de sangre. b) Diferencia del hematocrito en ms del 10%, en comparacin al ingreso.

Epidemiologa
25-30% muertes maternas a nivel mundial 4-6% de todas las complicaciones postparto Es la primera causa de muerte materna en el Per.

Clasificacin:

HPP temprana: Es la hemorragia dentro de las 24 horas despus del parto.

HPP tarda: Sangrado anormal o excesivo originado en el canal del parto que se presenta entre las 24 horas posteriores al parto y al final del puerperio (42 das).

Segn el sitio de origen, se puede clasificar en:

Uterinas:
Hipotona o atona uterina. Retencin placentaria y/o restos. Placentacin anormal (Acretismo) Inversin uterina. Traumatismo uterino (rotura uterina, desgarro cervical).

No uterinas:
Desgarro y hematomas del canal del parto, incluyendo la episiotoma. Coagulopatas.

Atona uterina

Laceraciones o Ruptura Uterina hematomas del tracto genital

Causas de la HPP temprana

Inversin uterina

Coagulacin intravascular diseminada

Retencin de placenta o restos placentarios

Causas de la HPP tarda

Retencin de restos placentarios

Endometritis

Subinvolucin uterina

Subinvolucin del lecho placentario

Retorno a normal della menstruacin

Plipos uterinos

4 T's:

Tono

Tejido
Trombina

Trauma

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

10

CUADRO CLNICO
Prdida profusa de sangre por va vaginal.
Taquicardia Taquipnea Hipotensin arterial Palidez Alteraciones de la conciencia Oliguria Shock hipovolmico
11

Diagnstico
Manifestaciones iniciales y otros signos y sntomas tpicos.
Hemorragia pos- parto inmediato tero blando y no contrado. Hemorragia pos- parto inmediata. Sangrado rojo rutilante con tero contrado. Evidencia de laceraciones y/o desgarro en mucosa vaginal y/o en crvix. No se expulsa la placenta dentro de los 15 minutos despus del nacimiento con manejo activo y 30 minutos despus del nacimiento sin manejo activo del tercer periodo del parto.

Signos y sntomas que a veces se presentan.

Diagnstico probable.

Shock.

tero atnico o hipotnico.

Placenta integra. tero contrado.

Desgarro del cuello uterino, la vagina o el perineo.

Hemorragia pos- parto inmediato. tero no contrado.

Retencin de placenta.

Falta una porcin de la superficie materna de la placenta o hay desgarro de membranas ovulares Subinvolucin uterina. No se palpa fondo uterino en la palpacin abdominal, pero palpable en canal vaginal Dolor leve o intenso. Se produce sangrado ms de 24 horas despus del nacimiento. tero ms blando y ms grande que lo previsto segn el tiempo transcurrido desde el nacimiento.

Hemorragia pos nacimiento inmediato. tero contrado o parcialmente contrado. Inversin uterina visible en la vulva. Hemorragia post parto inmediata. Sangrado variable,(leve o profuso, continuo o irregular) y de mal olor Anemia.

Retencin parcial de placenta (alumbramiento incompleto).

Inversin uterina.

Hemorragia pos parto tarda. Restos ovulares. Procesos infecciosos (endometritis).

Sangrado con tero contrado pos parto inmediato (el sangrado puede ser intraabdominal o vaginal) Con o sin evidencia de laceraciones del canal del parto. Dolor abdominal severo (puede disminuir despus de la rotura).

Shock. Abdomen sensible. Pulso materno rpido.

Rotura uterina.

Grado de Hemorragia
Compensada Leve Moderada Severa Prdida sangunea 500-1000ml 10-15% 1000-1500ml 15-25% 1500-2000ml 25-35% 2000-3000ml 35-45%

Cambio en P sistlica
Signos y Sntomas Palpitaciones Mareo Taquicardia

80-100mmHg 709-80mmHg 50-70mmHg

Debilidad Diaforesis Taquicardia

Ansiedad Palidez Oliguria

Colapso Disnea Anuria

Prevention and management of postpartum haemorrhage. J Soc Obstet Gynaecol Can 2000;22:p2

EXMENES AUXILIARES
Laboratorio: inicial:

Solicitar desde la evaluacin

Hemograma, Hb, Grupo y Rh TC, TS, Fibringeno, Plaquetas Urea, Creatinina, Glucosa. Pruebas Cruzadas RPR, VIH Examen completo de orina

Imgenes: Ecografa obsttrica

15

MANEJO GENERAL
Colocar va endovenosa segura con ClNa 9 1000 cc con oxitocina ( 20 UI o 2 ampollas de 10 UI), a razn de 40 a 60 gotas por minuto, por catter endovenoso N 18. Si el sangrado es abundante, colocar segunda va solo con ClNa 9 1000 cc, pasar 500 cc a chorro y continuar a 30 gotas por minuto. Monitorizacin clnica. Solicitar exmenes auxiliares Reposicin con cristaloides o sangre (segn sea necesario)

Tratamiento especfico

16

Atona Uterina
Se trata de un cuadro en el que el tero, luego de haber expulsado la placenta, no se retrae ni se contrae alterndose as la hemostasia.

Es la causa ms frecuente de hemorragia posparto inmediata.

MANEJO DE ATONA UTERINA (en FONP y FONB)

Colocacin de va segura Evacuacin vesical Masaje uterino bimanual externo . Evacuacin uterina de cogulos.

Administrar Ergonovina 0.2 mg IM

Control seriado hematcrito de Hemoglobina y

Masaje uterino bimanual combinado interno

Referencia oportuna
Acompaante con potencial donante de sangre Uso de prostaglandinas

MANEJO DE ATONA EN FONE

Si no cede sangrado, confirmar que no existen lesiones del canal del parto, ni retencin de restos placentarios y luego proceder a tratamiento quirrgico

19

Retencin de Restos Placentarios

Se entiende como la no expulsin de la placenta o sus membranas dentro de los 30 min. que suceden al parto del feto, o su expulsin parcial. Interfiere con la contractilidad y retractilidad. La retencin de restos placentarios es la causa ms frecuente de hemorragia posparto tarda.

Manejo de Retencin Placentaria en FONP y FONB

Evacuacin vesical.
Realizar tacto vaginal y determinar la localizacin de la placenta Si hay signos de desprendimiento, extraer la placenta realizando la maniobra de Brandt-Andrews. De no estar desprendida la placenta aplicar a travs de la vena umbilical 50 cc de ClNa 9 con 20 unidades de oxitocina.

Si no hay signos de desprendimiento y no sangra, sospechar de acretismo placentario y referir.

21

Manejo de retencin de restos

placentarios FONP y FONB

Revisin de placenta y membranas luego del alumbramiento. Ante la sospecha de retencin de restos o membranas, y si cuenta con personal profesional capacitado, proceder a la revisin manual de cavidad uterina, extraer cogulos y restos.

Manejo de retencin de restos placentarios FONE

Instalar va endovenosa segura con ClNa 9 ms 20 UI de oxitocina. Si hay evidencias ecogrficas de restos endouterinos, proceder al legrado uterino.

Desgarros de las Vas Genitales

Los traumatismos pueden ser:
Desgarros cervicales Desgarros vaginales
Reparacin Quirrgica Hematomas Puerperales

Manejo de Laceraciones en el

canal de parto en FONB y FONP

Revisin del canal del parto con valvas de Doyen, identificar el lugar de sangrado y reparar: Desgarros perineales y vaginales de I y II grado: suturar con catgut crmico 2/0. Desgarro cervical: pinzar con pinza de anillos Foerster los bordes del desgarro y suturar. Referir si no cuenta con personal capacitado. En lo posible clampar el ngulo sangrante con pinza Foerster. Hematomas: Referir a la paciente si son de tamao considerable. En casos de desgarros perineales de tercer y cuarto grado, o ante la imposibilidad de suturar o identificar el lugar del sangrado, realizar compresin vaginal continua con gasas y referir inmediatamente.

25

Manejo de Laceraciones en el canal de parto en FONE

Revisin del canal del parto con valvas de Doyen, identificar el lugar del sangrado y reparar:
- Desgarros perineales y vaginales: suturar con catgut crmico 2/0. - Desgarro cervical: pinzar con pinzas de anillos los bordes del desgarro y suturar con catgut crmico 2/0.

Antibiticoterapia Ampicilina 1 gr EV c/ 6 hrs y Gentamicina 160mg/da en desgarro de IV grado. Hematomas :Debridarlos y realizar hemostasia en la sala de operaciones.

Inversin Uterina
Es el prolapso del fondo uterino hasta el cuello o travs, que puede no sobrepasar el cuello, o incluso llegar hasta la vagina.
Platt y Druzin (1981): 1 en 2.100 casos. Shah-Hosseini y Evrard (1989): 1 en 6.400.

Manejo de Inversin uterina en FONE

Pasar a SOP y administrar anestesia general. Si la placenta an no se desprendi, realizar la reposicin del tero y separarla despus. Reposicin manual del tero empujando el fondo con la punta de los dedos con la palma hacia arriba. De no lograr reponer el tero realizar histerectoma total abdominal.

HEMORRAGA POSTPARTO TARDA

Retencin de restos
- Instalar va endovenosa segura con cloruro de sodio al 9 ms 20 UI de oxitocina. - Legrado puerperal: Debe realizarse con mucho cuidado pues el tero puerperal es muy friable y su perforacin es fcil. - Uso de antibiticos.

 Sub involucin uterina

- Instalar va endovenosa segura con cloruro de sodio al 9 ms 20 UI de oxitocina. - Legrado puerperal.

Antibioticoterapia :
Ampicilina 2 gr EV c / 6 hrs ms Gentamicina 160 mg/da, o Ampicilina 2 gr EV c/ 6 hrs ms Metronidazol 500 mg EV c/12 hrs, Clindamicina 600 mg EV c/8 hrs ms Gentamicina 160 mg/da.

Prevencin
El alumbramiento cobra una importancia vital para una correcta atencin y prevencin de la hemorragia.

Tipos de manejo del alumbramiento:

Manejo fisiolgico (expectante) Manejo activo

 Manejo fisiolgico (expectante)

No se utilizan oxitcicos Se expulsa la placenta por gravedad y el esfuerzo materno Se pinza el cordn despus de la expulsin de la placenta

 Manejo activo
Se administran oxitcicos Se pinza el cordn Se expulsa la placenta mediante traccin controlada del cordn con contratraccin sobre el fondo. Se masajea el fondo

Comparemos
El manejo activo demostr superioridad frente al manejo expectante.
62% en reduccin de Hemorragia Posparto > 500ml 67% reduccin HPP >1.000ml 60% reduccin Hb <9 g/dl 66% de transfusiones.

(Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active vs. expectant management in the third stage of labour. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003.

El manejo activo de la tercera etapa del parto se debe ofrecer a todas las mujeres porque reduce el ndice de hemorragia post-parto debido a atona uterina, y ofrece una correcta profilaxis independientemente del factor de riesgo.

Bibliografa
Prevention and management of postpartum haemorrhage. J Soc Obstet Gynaecol Can 2000;22:271-81

Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia Obsttrica, Lineamineto Tcnico, Secretara de Salud, Primera edicin junio 2002