DREPANOCITOSIS

ANEMIA DE HEMATES FALCIFORMES

UN POCO DE HISTORIA
Es la hemoglobinopata ms comn James Herrick, Chicago, 1910 estudiante Antillas

1949, Linus Pauling anormalidad electrofortica

Se conocen hasta ahora >300 hemoglobinas anormales Raza negra (20-40% portadores)
Costas Mexico

Africa, Caribe, Norteamerica, Centroamrica, Venezuela, Brasil

GENETICA DETRS DE LA FISIOPATOLOGIA

Alteracin puntual de herencia autosomica codominante de tipo 6 (A3) Glu-Val 11p15.5

HEMOGLOBINOPATIA S

Heterocigotos (AS) Portadores

Homocigotos (SS)

Anemia drepanocitica

 Heterocigotos (portadores, rasgo drepanocitico)

Hb A 50-65% Hb S 35-45% Infarto esplenico Necrosis papilar con IR Deteccin para prevencin y planeacion familiar

Homocigotos (anemia drepanocitica)

FISIOPATOLOGA

pH

pO2

Temperatura

DesoxiHb

Otras Hb

Nucleacin (fase de retardo) ms-hrs (sin cambios) Polimerizacin Fibras de 14 tiras de 15 agregados c/u Alineamiento (Fasciculos) Falciformacin

MECANISMOS DE DAO

Crisis vasooclusiva

Dolor localizado Fiebre Disfuncin orgnica Isquemia cronica Necrosis tisular

Rin, higado, pulmon, genitales, hueso y bazo

Infecciones, disminucin de presin de oxgeno, deshidratacin, estasis sangunea

Duracin 1-2 semanas

MANIFESTACIONES CLINICAS

CARACTERSTICAS
Los pacientes pueden presentar un desarrollo deficiente y suelen tener un tronco relativamente corto con extremidades largas y un crneo en torre Es de predominio en la raza negra y descendientes

MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
Dficit sensorial focal Hemiparesia Alteraciones visuales (vision borrosa, amaurosis), Alteraciones del estado de alerta y concentracin Cefalea intensa, Vmito, Prdida del equilibrio Estupor

NEUROLOGICAS
El ECV es la complicacin de mayor morbilidad en ACF y la segunda causa de muerte despus de la infeccion bacteriana (12 % muertes pediatricas)

Principalmente secundaria a isquemia

IRM muestran 20-30% nios con ACF cursan con infarto cerebral subclinico Estado neurolgico coma muerte

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARESHEMATOLOGICAS
Sndrome anmico
Palidez de piel y mucosas Hemlisis extravascular Vida media 14 das aprox. Taquicardia Soplo cardiaco Hipertrofia cardiacaDilatacin
Adelgazamien to de corteza sea, aspecto piloso en radiografas

Trastorno hemoltico crnico

Ictericia (incremento en bilirrubina indirecta) Hiperplasia medular Reticulocitosis 10-15% Aumento demanda de folatos

COMPLICACIONES
En personas menores a 20 aos predomina presencia de infartos por disminucin en flujo sanguneo que puede conducir a trombosis Mientras que en los mayores: crisis aplsicas exacerbacin de anemia; crisis hemorrgicas

Hemlisis excesiva, infecciones (princ. viral)

Insuficiencia cardiaca (Hipertrofia dilatacin) Aumento demanda folatos megaloblastosis Cuidado en mujer embarazada riesgo de infarto placentario

MANIFESTACIONES TORACICAS
Sndrome torcico agudo
Se asemeja a neumona Causa comn de una mayor morbimortalidad en nios con ACF Tos Posibles causas: Fiebre Dolor torcico *Edema pulmonar por Disnea disminucin en viscosidad en sangre o IC. Infiltrados pulmonares
*TEP grasa secundaria a infarto de MO, *Hipoventilacin por infartos costales o uso de analgsicos narcticos

MANIFESTACIONES SISTEMA LOCOMOTOR

Astenia Adinamia
*Secundarios a isquemia local ( met. aerobico) *Secundarios a hemiparesia por efectos en SNC

Sndrome de mano y pie lactantes (suele ser 1er sntoma)

Hinchazn dolorosa simtrica producida por:
Bloqueo en la circulacin sangunea

lceras crnicas en miembros inferiores nivel maleolar Necrosis asptica de la cabeza del fmur es complicacin comn. Otra complicacin es puede producirse un proceso sptico secundario a infeccin lceras Prdida progresiva de funcin motora en area afectada

 Las infecciones son la primera causa de muerte en los pacientes con ACF (25% mortalidad) El patgeno ms comn es S. pneumoniae; otros importantes son: H. influenzae, N. meningitidis, C. pneumoniae, Salmonella spp, M. pneumoniae y Parvovirus B19

SECUESTRO ESPLENICO AGUDO

Ocurre principalmente en menores de 2 aos Mortalidad de 20-50%

Acumulacin sbita de eritrocitos falciformes con disminucin masiva de la masa eritrocitaria en pocas horas. Puede cursar con trombocitopenia
Estado de Choque: Datos de hipoxia a tejidos Hipoperfusin Hipotensin Perdida de la conciencia

Crisis hemorrgica hipovolemia

TUBO DIGESTIVO
Colecistolitiasis.- Complicacin comn debido sobre todo al incremento constante en el recambio de bilirrubina

Formacin sobre todo de calculos pigmentarios negros en vesicula biliar

Dolor abdominal crisis vasooclusiva Autoesplenectoma 4-5 aos de edad

APARATO GENITOURINARIO
Priapismo Impotencia fibrosis de cuerpos cavernosos

Insuficiencia renal isquemia y necrosis papilar

Hematuria

MTODOS DE DIAGNOSTICO

CITOMETRA HEMTICA
Anemia normoctica normocrmica
Disminucin niveles de Hb (5-9 g/dl) Hematcrito bajo (18-30%) VGM normal HCM normal

Anemia de tipo regenerativa

Reticulocitosis 10-20%

Cooperative Study of Sickle Cell Disease.leucocitosis y trombocitosis en nios <10 aos edad en personas >40 aos

FROTIS SANGUNEO
Anisocitosis Macrocitos policromatfilos Poiquilocitosis Presencia de clulas falciformes Dianocitos

Pueden encontrarse incluso eritrocitos nucleados

 En nios (SS) y adultos (AS)con hipofuncin esplnica: Presencia de punteado basfilo Cuerpos de Howell-Jolly Siderocitos Poiquilocitos

ASPIRADO DE MEDULA OSEA

Hiperplasia eritroide
intento de MO de compensar la hemlisis crnica por corta vida de eritrocitos

ELECTROFORESIS DE LA HEMOGLOBINA
Acetato de celulosa pH 8.5
85-100% de la Hb S

En lactantes con HbS disminuida, la deteccin con gel de citrato de agar a pH 6.2 mas confiable

PRUEBA DE SOLUBILIDAD
Prueba rpida confirmatoria de HbS en estado hetero/homocigoto La HbS se libera del eritrocito por un agente lisante y se desoxigena con ditionita Polimerizacin opacificacin de la solucin

*Cuerpos de Heinz, cantidades aumentadas de lipidos o protenas u otro tipo de Hb (C, I, Harlem) falsos positivos

PRUEBA FALCIFORME
Confirmatoria Portaobjetos metabisulfito sodico Se coloca muestra de sangre Se desoxigena con la solucin la muestra Se sella con cubreobjetos (no reoxigenacin) Se espera 30 minutos Se examina en microscopio

Positiva en Hetero/homocigotos

OTRAS PRUEBAS
Cromatografa lquida PCR en la deteccin prenatal Aumento de bilirrubina indirecta 2-4 mg/dl Datos clinicos de hemlisis (disminucin de haptoglobina, incremento de Hb libre, DHL) Fragilidad osmotica dao a membrana
EVALUACION DE POSIBLES COMPLICACIONES

TERAPEUTICA
No hay cura Evitar condiciones que precipitan crisis vasooclusivas:
Buena hidratacin Reposo Analgesicos No viajar en avin Evitar ejercicio extenuante Vacunacin Antibioticoterapia profilactica en nios

En crisis aplasicas o secuestro esplenico:

Transfusiones sanguneas Esplenectoma (frecuentemente heterocigotos)

 Los bebs y nios con anemia drepanoctica:

Vacuna anual contra la influenza o gripe, despus de los 6 meses de edad. Vacuna antineumoccica especial (llamada vacuna antineumoccica 23-valente) a los 2 y 5 aos de edad. Vacuna antimeningoccica.

Adems, una dosis diaria de penicilina. Esto puede comenzarse a hacer a los 2 meses de edad y continuarse hasta que el nio tenga al menos 5 aos. Los adultos: vacuna contra la influenza anual, as como la antineumoccica.

 Reduccin de HbS y de la falciformacin:

Hidroxiurea (cpsulas 500 mg/ da) + EPO Butirato, cianato de sodio, nitrogeno de mostaza Clotrimazol Zinc, cetiedil, telurito conservar integridad de membrana

Tratamiento con cido flico Trasplante de MO

En estudio, ha sido favorable para algunos pacientes

Terapia gnica
Insercin de genes normales en clulas defectuosas (en estudio)

 No se recomienda el uso de hierro

Puede causar dao orgnico

Prdida de la vista oftalmlogo

Chequeo anual para confirmar/descartar dao retina Si hay se puede utilizar Tx con rayos laser evitar prdida de visin

Sndrome torcico
Oxigenoterapia

Ulceras en piernas ungentos, cremas con antimicrobiano