La palabra hemolisis (hemo: riqio y lisis: Aicno) significa destruccin de la sangre, y hace referencia al acortamiento de la vida o sobrevivencia de los

eritrocitos en la circulacin sangunea.

su denominador comn es una lesin del eritrocito que condiciona su desaparicin precoz de la circulacin

Las anemias hemolticas hereditarias obedecen a defectos genticos de protenas eritrocitarias, como la: hemoglobina (hemoglobinopatas), membrana (Membranopatas) o enzimas del metabolismo (eritroenzinopatias).

Clasificacin etiolgica

intracorpusculares

Extracorpusculares

obedecen a un defecto intrnseco del eritrocito

Todas las anemias intracorpusculares son hereditarias (excepto la Hemoglobinuria paroxstica nocturna)

se deben a una lesin secundaria del eritrocito normal por agentes diversos de origen plasmtico o vascular . son adquiridas.

Causas de la Anemia hemoltica congnita

Defectos de membrana del hemate (Membranopatas).

Enzimopatas o trastornos del metabolismo del hemate.

Alteraciones en las cadenas de globina (Hemoglobinopatas).

-Esferocitosis hereditaria - Eliptocitosis congenita

-dficit de la G6PD -deficit del piruvato cinasa(PK) -otras

-hemoglobinopatias estructurales -talasemias

La doble capa de lpidos, que incorpora fosfolpidos y colesterol, est conectada por una serie de protenas que tienen dominios transmembrana hidrfobos embebidos en la membrana

Una gran parte de estas protenas tiene dominios hidrfilos que se extienden tanto hacia el exterior como al interior de las clulas.

Otras protenas estn fijas en la membrana a travs de un ancla de glucosilfofatidilinositol (GPI) y slo tienen un dominio extracelular.

La principal protenas citoesqueltica es la espectrina, la unidad bsica de la cual es un dmero de espectrina y espectrina .

Es la causa ms frecuente de hemlisis crnica congnita en la raza blanca y la anemia hemoltica congnita por alteracin de la membrana eritrocitaria ms frecuente.

Se caracteriza por la presencia, en la extensin de sangre, de eritrocitos esfricos y osmticamente ms frgiles.

El cuadro clnico, caracterizado clsicamente por ictericia, anemia con reticulocitosis y esplenomegalia presenta una intensidad variable desde prcticamente asintomtico hasta un cuadro de anemia hemoltica grave

Esta variabilidad clnica depende fundamentalmente de la protena alterada, y del tipo y localizacin de la mutacin

El defecto proteico de membrana que origina la EH debilita la unin del esqueleto a la doble capa lipdica (perdida de interacciones verticales) y disminuye su estabilidad, con formacin de micro vesculas y perdida de material Lipdico

Como consecuencia de ello, disminuye la relacin entre la superficie y el volumen, y el eritrocito adquiere forma esfrica (esferocito).

Junto con ello, existe tambin una manifiesta alteracin de la permeabilidad inica, especialmente al sodio, pero tambin al potasio.

Diagnostico

Examen de la morfologa eritrocitaria Anlisis de los ndices eritrocitarias

Pruebas de fragilidad osmtica

El diagnstico de EH no siempre es fcil

Se basa en la morfologa eritrocitaria, estudio de fragilidad osmtica y estudio familiar.

En el hemograma se destaca la presencia de microesferocitos cuyo porcentaje puede variar desde 3% a 30%. Las constantes corpusculares muestran una disminucin del volumen corpuscular medio (VCM) y un incremento significativo de la CHCM mayor de 35 mg/ dL

Exige siempre el empleo de extensiones de sangre muy bien realizadas y correctamente tenidas. En casi todos los casos, revela la presencia de un numero variable de es ferocitos que se ponen de manifiesto por su menor tamao y la desaparicin del halo claro central, caracterstico de los descocidos

Constituye el complemento natural del examen morfolgico ya que suele mostrar junto a una ligera disminucin del VCM debida a la microesferocitosis, un aumento significativo de la CCMH (> 350 g/L).

Este aumento de CCMH es prcticamente constante en la EH

incluso en presencia de marcada reticulocitosis, y los analizadores hematolgicos automatizados que determinan directamente esta magnitud muestran un porcentaje de eritrocitos con CCMH > 400 g/L o hipercromicos superior al normal.

Ponen de manifiesto la escasa resistencia que muestran los esferocitos a la entrada de agua en su interior. Ello obedece a que los esferocitos, en comparacin con los eritrocitos normales, tienen menos capacidad de hidratacin, y cuando se someten a medios hipotnicos hemolizan antes.

La eliptocitosis congnita (EC) es otra Membranopatas en la que la alteracin caracterstica de la forma eritrocitaria (ovalada o elptica) constituye, aun hoy da, el principal criterio diagnostico

Esta enfermedad se transmite con carcter autosmico dominante, y su frecuencia se sita alrededor de 1 caso por cada 5.000 nacimientos

La base molecular de la EC es una inestabilidad del esqueleto de la membrana secundaria a defectos en la -espectrina, espectrina, protena 4,1 o GPC

Todas ellas tienen un efecto comn sobre la membrana eritrocitaria que consiste en impedir que la espectrina pueda asociarse para formar tetrmeros (defecto de tipo horizontal)

con lo que el eritrocito pierde capacidad para recuperar su forma normal despus de una deformacin longitudinal

La ECC es la variante de EC mas frecuente, y sus manifestaciones pueden presentar diferente grado de intensidad.

La ECC es la variante de EC mas frecuente, y sus manifestaciones pueden presentar diferente grado de intensidad.

Eliptocitosis congenita comun (ECC)

Asintomatica

Leve

Hemolisis esporadica

Hemolisis intensa

Piropoiquilocitosis congenita

 Eliptocitosis

esferocitica (EEs) La EEs es un hibrido de EH. solo descrita en individuos de raza blanca, que cursa con un sndrome hemolitico moderado o leve. Se observan eliptocitos, esferocitos, microesferocitos y microeliptocitos, pero no hay poiquilocitosis ni eritrocitos fragmentados.

La inexistencia de formas homocigotas sugiere que estas son incompatibles con la vida. Algunos autores consideran que la OSEA es una forma diferenciada del resto de las eliptocitosis, por dos razones fundamentales:
a)

Se diferencia claramente de la eliptocitosis congenita (EC) porque no se observan eliptocitos sino unicamente ovalocitos con la palidez central alargada o en forma de boca (estomatocito) el defecto genetico se situa en el gen EPB3 que codifica la banda 3 (lo que aproximaria la OSEA a la EH).

b)

 Es

aun exclusivamente morfologico y viene determinado por la presencia de eliptocitos o eritrocitos circulantes excntricos y un estudio familiar compatible. Debido a la existencia de formas intermedias entre el discocito normal y el eliptocito, algunos autores han clasificado a los eritrocitos excentricos en dos grupos:

l/ll (ovalocitos) III (eliptocitos)

trastornos de la membrana del glbulo rojo, cuya caracterstica es un defecto de la permeabilidad a los iones monovalentes (sodio y potasio).
La estomatocitosis constituye la expresion morfologica de un trastorno estructural o funcional de la membrana eritrocitaria cuyo mecanismo, en la mayora de casos, aun se desconoce. En la actualidad, se reconocen tres sindromes estomatociticos de origen congenito con transmision hereditaria autosomico dominante: Sndrome Rh nulo Estomatocitosis Hidrocitosis congnita Xerocitosis congnita

Conjunto de alteraciones derivadas de la sntesis de una enzima anmala como resultado de una mutacin gnica. Estas alteraciones son la disminucin o anulacin de la capacidad cataltica de la enzima.

Para su estudio, se les ha clasificado en 3 grandes grupos:

1.

2. 3.

Enzimopatas de la gluclisis anaerobia (va de Embden-Meyerhof). Enzimopatas del metabolismo oxidorreductor. Enzimopatas del metabolismo nucleotdico.

Las enzimopatas del metabolismo glucoltico alteran la capacidad energtica del eritrocito, dificultando la formacin o utilizacin del ATP.
Hexocinasa (HK)

Ez. Clave

Fosfofructocinasa (PFK)
Piruvato cinasa (PK) Glucosa Fosfato Isomerasa (GPI) Triosa Fosfato Isomerasa (TPI) Aldolasa (ALD) + frecuente 2da 3era

Otras Ez.

Fosfoglicerato cinasa (PGK)

Cataliza la transformacin de fosfoenolpiruvato (PEP) a piruvato, proceso en el que se produce una molcula de ATP. Se transmite con carcter autosmico recesivo, y hasta la actualidad se han descrito ms de 500 casos distribuidos por toda la geografa mundial.

Anemia hemoltica crnica de intensidad variable.

Se caracteriza por:

Neonatal

-Intensidad del cuadro hemoltico -Retraso crecimiento del desarrollo

Hemlisis 1era dcada Caractersticas similares a Esferocitosis Hereditaria

-R. Del gonadal

-Sobrecarga frrica

Datos clnicos y de laboratorio

Esplenomegalia Anemia Ictericia Hemoglobinuria Clculos biliares 2,3 DPG Mortal comienzos niez A. Normoctica normocrmica

Hb : 6 12 g/dl Reticulocitos 2 15 40% VCM: 98 a 105 fL Bilir. Indirecta LDH Haptoglobina Tratamiento Transfusiones y esplenectoma

Cataliza la interconversin de fructosa-6-fosfato (F6P) y glucosa-6-fosfato (C6P), por ello, ocupa un lugar de encrucijada entre el metabolismo glucoltico y la va de las pentosas - fosfato . Se hereda con carcter autosmico dominante.

El mecanismo fisiopatolgico de la hemlisis en este grupo de enzimopatas es la prdida del poder reductor eritrocitario frente a la accin de diferentes sustancias oxidantes que se generan en el interior del eritrocito o proceden del exterior. SUSTANCIAS OXIDANTES
Peroxido de Hidrgeno Radical Superxido Otros Desnaturalizacin de Hemoglobina Cuerpos de Heinz

Hemlisis

Cataliza la primera rx. De la va de las pentosas. Funcin principal: Proteger al eritrocito frente a ag. Oxidantes. Eritroenzimopata ms frecuente y la mejor conocida.

GLUTATIN AMORTIGUADOR MS IMPORTANTE

ACMULO DE OXIDANTE CELULARES

LESIN
HB METAHEMOGLOBINA

HEMOLISIS

EVITA OXIDACIN DE HEMOGLOBINA

VARIANTE OXIDADA ES GSSG VARIANTE REDUCIDA ES GSH

CUERPOS DE HEINZ

+
MEMBRANA ERITROCITO PERMEABILIDAD FRAGILIDAD OSMTICA RIGIDEZ Lpidos

ACTIVIDAD G6PD MAYOR EN CLULAS JOVENES

BAZO (CLULAS MORDIDAS O EN AMPOLLAS) ESFEROCITOS

DATOS CLNICOS
LA MAYORIA DE LOS PACIENTES SON ASINTOMTICOS ANEMIA CON DESCENSO DE 3 A 4 g/dl DE Hb

DIAGNSTICO DESPUES DE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS FRMACOS

DOLOR ABDOMINAL Y DE ESPALDA

ORINA OSCURA POR HEMOGLOBINURIA

HEMLISIS VARIABLE

HEMLISIS POR FRMACOS 1 A 3 DAS DESPUES Anemia normoctica normocrmica reticulocitosis

ANTIPALDICOS SULFONAMIDAS SULFONAS NITROFURANOS ANALGSICOS DIVERSOS

DATOS LABORATORIO
FSP
Policromatoflia Hipocromia Esferocitosis Fragmentos Clulas mordidas Clulas fantasmas

VCM

HCM

5 - 15 Das 8-12% Reticulocitos Bilir. Indirecta LDH Haptoglobina Leucocitos plaquetas N

ANALISIS G6PD REALIZAR 2 3 MESES DESPES DEL ATAQUE HEMLITICO

El eritrocito no cuenta con mecanismos para la sntesis de novo de nucletidos adenlicos (AMP, ADP y ATP). Todas aquellas enzimas que de alguna manera eviten su degradacin o intervengan en su metabolismo adquieren gran importancia funcional. La enzimopata ms frecuente y destacada del metabolismo nucleotdico es la P5N.

Intervienen

en la degradacin enzimtica del RNA ribosmico.

No Degradacin de ARN intraeritrocitario

Intenso punteado basfilo eritrocitario

Dx. de A.E.N.

La hemoglobina normal est constituida por cuatro cadenas globina y cuatro ncleos de hemo. En el hemate adulto:

el 97 % de la hemoglobina est constituida por la denominada hemoglobina A, formada por dos cadenas y dos cadenas (2-2) un 2% est formada por la hemoglobina A2 (2-2) un 1% de hemoglobina fetal F (2-2).

HEMOGLOBINOPATAS

Defectos estructurales de la hemoglobina

Disminucin de la sntesis de hemoglobina

Consiste en una sustitucin en la cadena B de cido glutmico en la posicin 6 por una molcula de valina.
Perdida de oxigeno de morfologa en crisis de hoz situaciones la Hb S o se vasooclusiva (clula prolongadas deseca el s falciforme , infartos. hemate polimerizaci n de la hemates hemoglobin colapsan la a y una microcircula isquemia precipitaci cin n en el sangunea interior del hemate

Adems, la alteracin de la deformabilidad del hemate ocasiona la destruccin del mismo y, por tanto, su hemolisis intravascular.

Defectos estructurales de la hemoglobina

Homocigota HbSS

Heterocigota HbAS

Anemia falciforme

Riesgo falciforme

Anemia falciforme

estacionaria

Expresividad Aguda

Expresividad crnica

Agravamiento de la anemia Hb< 8 g/L

Rasgo falciforme HbAS

Ausencia de signos clnicos

Diagnostico : Hemograma - Anemia normocitica O ligeramente macroctica Hb: 7-9 g/L acompaado de reticulocitos

El defecto hemoltico es provocado por el exceso de cadena de globina que se sintetiza normalmente

que al no poder unirse a la cadena de globina que se sintetiza defectuosamente, precipita en el interior del hemate, ocasionando

lesin del mismo y una hemolisis, adems de eritropoyesis ineficaz.

Disminucin de la sntesis de hemoglobina

B-Talasemia mayor o Enf. De cooley

B-talasemia menor o rasgo talasmico

La forma ms representativa es el estado homocigoto, que se caracteriza por un

Predominio casi absoluto de hemoglobina fetal y ausencia de hemoglobina A Microcitosis e hipocroma.

Cuadro Clnico a partir del sexto mes de nacimiento, siendo sta de intensidad grave lo que obliga a recurrir a transfusiones peridicas. acompaa de esplenomegalia que aparece al tercer ao de vida y de una hepatomegalia variable. alteraciones seas: crneo y la cara, implantacin anmala de

Diagnstico

anemia severa (hemoglobina < 7,0 gr/dL) de carcter microcitico e hipocrmico. Punteado basfilo, dianocitos y ortocromticos reticulocitos incrementados (grado de anemia)

depsitos de hierro incrementados

celularidad hematopoytica hiperplsica (Predominate en la serie eitroide)

incremento de la hemoglobina fetal entre 60% y 98%. La hemoglobina A se halla ausente hemoglobina A2, se encuentra dentro de lmites normales.

Hemograma

Mielograma

Electroforesis de Hemoglobinas

Corresponde a los estados heterocigotos para los genes de la cadena beta, en donde una de ellas se encuentra alterada mientras que la otra, es normal.
microcitosis importante con un nmero normal o ligeramente incrementado de hemates.

Diagnstico

anemia leve microcitico hipocrmico. Frotis perifrico: Punteado basfilo y dianocitos

depsitos de hierro incrementados( hemosiderina)

La hemoglobina A2 se halla elevada hemoglobina fetal, se encuentra dentro de lmites normales.

Hemograma

Mielograma

Electroforesis de Hemoglobinas