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Caso Clnico

Fta. Eliandra Avlis Ft. Leonel Bomfim

Salvador - Abril 2012

Conceito

O manguito rotador constitudo pelos tendes dos msculos subescapular, supra-espinhoso, infra-espinhoso e redondo menor.

FONTE: NETTER,Frank H.. ATLAS DE ANATOMIA HUMANA. 2 ed. Porto Alegre: Artmed,2000

Quando ntegro, permite a formao de um espao articular fechado, sugerindo uma participao na nutrio da cartilagem e conseqentemente preveno de processos degenerativos (CHECCHIA &
BUDZYN, 1991)

Sndrome do impacto

uma sndrome dolorosa do ombro acompanhada por alterao na mobilidade local, sendo caracterizada por uma tendinite, geralmente, do tendo do supraespinhoso e bursa subacromial, com leso parcial ou total deste ou de outros tendes. Ocorre com maior freqncia acima dos 40 anos de idade, com predominncia da etiologia traumtica.

Acometem principalmente mulheres entre a 4 e 5 dcadas de vida, caracteriza-se por dor na face nterolateral do ombro, que se exacerba abduo com rotao externa ou interna da articulao (BARBIERI et al., 1995).

Causas Estruturais

Atribudas existncia de anormalidades congnitas ou alteraes degenerativas sob o arco coracoacromial; Frouxido capsular; Tendinites ou bursites - provocam perda do espao sob o arco; Irritao em estruturas no inflamadas; Ciclo vicioso degenerativo; Desalinhamento postural; Falha do manguito rotador instabilidade - translao; Falha nos msculos escapulares. Acrmio em forma anormal;

Tipos de Acrmio
Tipo I - Superfcie inferior reta e lisa (menos associada SI); Tipo II - Superfcie inferior curva e lisa, a mais comum e pode ser associada SI; Tipo III - Ganchoso: raro e mais associado SI, pode ser congnito ou adquirido; Tipo IV - superfcie inferior convexa, que necessita mais estudos para determinar sua importncia.
Fonte: WILK et al., 2000. p.366

Fases Clnicas

Fase I: Edema e hemorragia. Pacientes abaixo dos 25 anos. Ocorre dor aguda aps esforo prolongado. Nesta fase h edema e hemorragia em nvel de bursas e tendes;

Fase II: Fibrose e tendinite. Pacientes entre 25 e 40 anos de idade. J inicia processo de fibrose e espessamento da bursa subacromial, alm da tendinite. Queixa de dor noturna e aps atividades. Pode ocorrer ruptura parcial do manguito rotador;
Fase III: Ruptura do tendo. Pacientes acima dos 40 anos. Apresenta dor contnua com perda da fora de mobilizao devido ruptura completa de um ou vrios tendes.

Diagnstico

Alm da anamnese, pode-se utilizar algumas manobras teis no exame fsico, dando preferncia mobilizao ativa e passiva do ombro.

Parte dos movimentos ativos pode estar alterada em funo do quadro lgico. Em casos mais graves, a dor pode estar presente por conta da capsulite secundria.
Apresenta positividade nos testes irritativos, como os de Neer, Jobe, Hawkins, Patte, e Palm up. (NICOLETTI & ALBERTONI, 1993).

Teste de Jobe
Teste de Jobe: posicionar os braos abduzidos a 90, flexionados a 30 em relao ao plano frontal e internamente rodados, com os polegares apontados para o cho. Os cotovelos devem permanecer estendidos. A seguir, o examinador faz o abaixamento comparativo dos membros superiores contra a resistncia do paciente. O teste ser considerado positivo quando houver dor, fraqueza ou insuficincia do SE secundrio a uma ruptura ou associada a impacto.(Supra Espinal)

Teste de Hawkins
Manobra de Hawkins: o examinador sustenta o ombro em flexo de 90 e com o cotovelo tambm fletido a 90. Com a outra mo, segura o punho do membro examinado e faz uma rpida rotao interna, provocando impacto do tendo SE contra a borda nteroinferior do acrmio e contra o ligamento coracoacromial. (Supra Espinal)

Teste de Neer
Manobra de Neer: realizada com o cotovelo em extenso e o antebrao pronado. A preveno da rotao da escpula feita com uma das mos. Realiza-se a elevao passiva do membro superior, que pode provocar o impacto da regio de insero do SE com a borda inferior do acrmio.(Supra Espinal)

Teste Palm Up
Teste de Speed (palm up): o teste realizado com o paciente flexionando o brao anteriormente contra resistncia com o cotovelo estendido e o antebrao supinado. O teste positivo quando a dor localizada na corredeira bicipital (Cabea Longa do Bceps)

Teste de Patte
Teste de Patte: exclusivo para o tendo infraespinhoso.Posicionase o brao a 90 de abduo e o cotovelo a 90 de flexo. Solicitase que o paciente resista fora de rotao interna feita pela mo do examinador posicionada no dorso da mo do paciente. A resistncia diminuda pode indicar ruptura tendnea. (Infra Espinal)

Arco Doloroso

Trata-se de uma manobra que consiste na abduo passiva do ombro, com dor ao nvel de 60 e desaparecendo aos 120. indicativa de leso tendinosa do supra-espinhoso.

Exames Complementares

RM

Cinesioterapia

Rotao externa e interna.

Flexo e extenso contra-resistncia.

Articulao gleno-umeral. Aduo contra-resistncia.

Exame do manguito rotador.

Fases da Reabilitao

Lech (1995) Dividiu-se o protocolo em 4 fases, com objetivos e condutas diferentes: Fase I: Reduzir o processo inamatrio, alvio da dor e tumefao. Nesta fase os recursos utilizados foram US, OC ou MO; exerccios pendulares de Codman, com halteres de 1 kg, e alongamento ativo de supra-espinhoso; Fase II: Retardar a atroa muscular e manter ou aumentar exibilidade. Nesta fase foram acrescentados os exerccios de ADM, com basto, e fortalecimento isomtrico;

Fases da Reabilitao

Fase III: Restabelecer a amplitude de movimento indolor e reforo muscular. Nesta fase utilizava-se os aparelhos de termo, eletro e fototerapia se necessrio, e eram acrescentados os exerccios de fortalecimento isotnico com elstico;

Fase IV: Aprimorar desempenho muscular, recuperao funcional e propriocepo. Nesta ltima fase, os exerccios proprioceptivos foram includos, arremesso de bola de borracha na cama elstica e a posio de gato com apoio das mos na bola tipo feijo.

Caso Clnico

Paciente ASF, 40 anos, negro, natural e residente de Salvador. Pronturio 717385

Sintomas iniciais: Dor incapacitante em ombro D,


Diagnstico mdico: Leso crnica de manguito por overuse. Diagnstico: Ps Operatrio Tardio de leso de manguito rotador (29.03.2009) e tenotomia da cabea longa do bceps (22.08.2011), ambos em MSD

Avaliao Inicial + Reavaliao

Fora Muscular (MSD)


Avaliao

Reavalio

Bceps - grau 3 Abdutores - grau 3 Rotadores externos - grau 2 Rotadores internos - grau 4 Extensores - grau 3

Bceps grau 5 Abdutores - grau 3 Rotadores externos grau 4 Rotadores internos - grau 4 Extensores grau 5

Goniometria (MSD)
Avaliao

Reavaliao

Abduo - 36 Extenso - 48 Rotao Externa - 4

Abduo - 55 Extenso - 52 Rotao Externa - 50

Rotao Interna - 90
Flexo - 6

Rotao Interna - 78
Flexo - 83

Perimetria
AVALIAO

MSD

MSE 29,5cm 31,0cm 33,0cm MSE 27cm 31,5cm 32,0cm

5cm acima do cbito - 30,5cm 10cm acima do cbito - 32,5cm 15cm acima do cbito - 33,5cm REAVALIAO MSD 28cm

5cm acima do cbito -

10cm acima do cbito - 33cm 15cm acima do cbito - 34,5cm

Objetivos e Condutas (Avaliao)


No perodo ps operatrio foi constatada dor ao movimento passivo (em rotao interna, abduo, flexo e extenso) Objetivos : Analgesia, ganho de ADM e FM, estabilizao, propriocepo.

Condutas: US pulsado com alta freqncia, mobilizaes articulares, alongamentos, trao articular, descarga de peso, fortalecimento muscular.

Condutas realizadas

1ciclo (de 19 de setembro a 09 de novembro de2011): Mobilizao cicatricial, mobilizao escapular, acrmioclavicular, glenoumeral, pendulares, US pulsado (0,8w/cm por 5 minutos), cinesioterapia passiva (abdutores, flexores, rotadores internos e externos), descarga de peso na bola sua, estabilizao da cintura escapular, cinesio resistida (halteres), decoaptao do mero, pompages (peitoral, cervical), Kabat, fortalecimento por irradiao para flexo, extenso , abduo e aduo, fortalecimento para punho em supino e prono, alongamentos (trapzio, cervical, peitorais)

Condutas realizadas

2ciclo (de 11 de novembro de 2011 06 de janeiro de 2012) Mobilizao escapular, desativao de pontos gatilhos em trapzio superior e peitorais, alongamentos (cadeia lateral, trapzio superior, elevador da escpula, ecom, peitorais), Pompage (peitorais), Codman, estabilizao escapular com bola, fortalecimento de rotadores com theraband, cinesioterapia passiva, US pulsado (16w/cm por 5 minutos), mobilizao cicatricial, fortalecimento de manguito mais rombides, mobilizao indireta com dissociao plvica, inibio recproca com flexo de membros superiores, Tens breve intenso, trao cervical, massoterapia em cabea longa do bceps, dissociao de cintura escapular.

Condutas realizadas

3 ciclo (de 09 de janeiro de 2012 07 de maro de 2012) Alongamentos (serrtil deltide, peitorais, bceps, trceps), pompages (linftica, cervical, levantador da escpula, escaleno, ecom), diagonal de Kabat, Codman, propriocepo de ombro com resistncia manual, mobilizao glenoumeral e escapulotorcica, decoaptao ativa, fortalecimento (bceps, rombide), dessensibilizao cicatricial, cinesioterapia passiva, ativa livre e ativa resistida, decoaptao cervical, isometria com bola sua contra a gravidade, massagem transversa de Cyriax, descarga de peso em ortostase contra a parede, mobilizao cicatricial, treino funcional.

Objetivos e Condutas (Reavaliao)

Objetivos: Trabalho de analgesia e relaxamento muscular, ganho de ADM, especialmente em flexores e abdutores do MSD, ganho de FM em rotadores externos e abdutores, estabilizao escapular para fluidez dos movimentos e trabalho de propriocepo; Condutas: Mobilizaes articulares (ativas e passivas), alongamentos, tracionamento (decoaptao) articular, descarga de peso parcial, treino de alcance funcional, ventosa dinmica, para desaderncia cicatricial, texturas para dessenssibilizao da cicatriz, posicionamento steo articular, isometria em MMSS com bola sua e de futebol

Sugesto de Protocolo
SUGESTO DE PROTOCOLO PRTICO PARA TRATAMENTO DE TENDINITES EM OMBRO

Baseado no Programa de Reabilitao Charles Neer, EUA


Autores: Berlis Ribeiro dos Santos Menossi, Anderson Fiori Bueno, Scheila Aparecida Silveira, Alan Carlo Dalazen

Sugesto de Protocolo

Todo o protocolo foi estruturado em fases progressivas de recuperao da centragem da cabea do umero, decoaptao, dissociaes glenoumerais e escpulo-torcicas, ganho de amplitude de movimento,recuperao do equilbrio articular, fora, resistncia e potncia muscular, seguindo angulaes especficas,alongamento e ainda aparelhos de propriocepo utilizados em todas as fases do Tratamento.

Sugesto de Protocolo
PRIMEIRA FASE: Exerccios de alongamento e relaxamento da musculatura da cintura escapular: Exerccios de decoaptao: Exerccios de deslizamento: Exerccios pendulares: Exerccios isomtricos de flexo / extenso Exerccio isomtrico de rotao interna/externa:

Sugesto de Protocolo
SEGUNDA FASE: Exerccios de propriocepo com aparelho Fase subaguda das leses de ombro: Continuidade de exerccios da fase aguda Exerccios de flexo/extenso Exerccios de rotao externa/interna

SEGUNDA FASE FINAL: Exerccios de fortalecimento com therabands:

Sugesto de Protocolo
TERCEIRA FASE: Propriocepo, Fase Crnica Leses de Ombro:Continuidade dos exerccios das fases aguda e sub-aguda Exerccio de flexo/extenso: TERCEIRA FASE FINAL: Exerccios de fortalecimento com therabands e pesos complementar esta fase com exerccios excntricos, exerccios de propriocepo com bolas, lanamentos, posies de dardo de arremesso com resistncia

Referncias
Epstein RE, Schweitzer ME, Frieman BG, Fenlin JM Jr, Mitchell DG. Hooked acromion: prevalence on MR images of painful shoulders. Radiology 1993;187:479-81. O ombro em uma linha de produo: estudo clnico e ultrassonogrficoErnesto Youiti Maeda1, Milton Helfenstein Jr.1, Joo Eduardo Barile Ascencio2, Daniel Feldman1

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Referncias
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