Lentretien motivationnel

Dr. Mustafa Kanit CH Sainte-Anne 1, rue Cabanis 75014 Paris Mail: m.kanit@ch-sainte-anne.fr

Plan
Entretien motivationnel Repres historiques Dfinition Principes Stratgies Domaines dapplication Efficacit Troubles psychologiques Comparaison avec dautres approches Limites Formation ncessaire

Repres historiques
Auteurs: William R. Miller (USA); Stephen Rollnick (UK) Naissance dans les champs des addiction
1983: Motivational interviewing with problem drinkers Behaviral psychotherapy (premire article) 1991: Preparing people to change addictive behavior (livre, 1re dition)

tendu dautres domaines (Addictions, ducation la sant, enseignement, gestion des ressources humaines, etc.)
2002: Preparing people to change (2me dition) 2006: entretien motivationnel aider la personne engager le changement . 2009: Pratique de lentretien motivationnel communiquer avec le patient en consultation

Dfinition
Lentretien motivationnel est un style de communication, la fois directif et centr sur la personne, qui vise susciter et augmenter la motivation intrinsque au changement, par de lexploration et la rsolution de lambivalence. Miller et Rollnick, 1991/2002

LEM aide la personne prendre la dcision de changer ses habitudes qui influencent ngativement la sant.

Quelques ides qui sous-tendent lapproche motivationnelle

LEM: Adapt et thorise partir de lexprience du traitement des buveurs excessifs par W. Miller en 1983. 1) Style confrontationnel 2) Rflexe correcteur: 3) Effet pygmalion: 4) La plupart des patients ne sont pas ncessairement prts changer.

Stratgie alternative : EM (Miller & Rollnick)

1) Style confrontationnel
- Le malade rfractaire est vu comme mauvais malade au lieu dtre peru comme un partenaire de soins avec de grandes difficults. Il reflte aux intervenants limage de mauvais soignants. //..

- Personne motive si: accepte ltiquette quon lui colle, est daccord pour les soins proposs etc. Autrement elle est juge non motive, indigne et condamn lchec. - vous tes alcoolique Consquences de lattitude de persuasion directe : Rsistance checs, dceptions

2) Rflexe correcteur

Action automatique qui vise corriger une situation rflexe de prescription sans penser la prparation: Les intervenants ont cette tendance vouloir "rparer" les problmes de leurs patients, donc, ils prescrivent: cures de dsintoxication

3) Effet pygmalion:

Lide prconue sur un patient teinte la qualit de la relation daide. La manire de voir lautre est moteur daction.

4) Absence de motivation

La plupart des patients ne sont pas ncessairement prts changer. Ils sont gnralement ambivalents face un changement

Stratgie alternative

Attitude du thrapeute primordiale La personne doit tre prte modifier son comportement

Entretien motivationnel (Miller & Rollnick)

Des sources thoriques

Rogers: Conditions essentielles de changement Festinger: Dissonances cognitives Janis et Man: Balance dcisionnelle Prochaska et Diclemente: tapes du changement

Quelques sources thoriques

Rogers: Conditions essentielles de changement Intervenant:
Attitudes facilitatrices des processus de changement chez le patient : Empathie Regard positif inconditionnel

Patient:
Linitialisation dun changement nat de la perception dun inadquation entre le fonctionnement dune personne et ses valeurs Incongruence (divergence entre la reprsentation de lexprience rellement vcue et lauto-portrait de lindividu)

Quelques sources thoriques

Festinger: Dissonances cognitives
Mise du doigt sur les contradictions Amener la contradiction sans critiquer mais en questionnant les dsirs paradoxaux (ce quil est # ce quil aimerait tre). Lindividu en prsence de cognitions incompatibles entre elles, ressent un tat de tension dsagrable motivant sa rduction (mise jour de la dissonance cognitive) . Anxit bnfique au changement.

Balance dcisionnelle
Janis et Man
La double contrainte est frquemment accompagne dun message ngatif portant sur lidentit de la personne. Il implique que la personne dpendante est dans lerreur, que cest elle qui est la cause du problme. Ce message est compris comme tu es nul , tu ne vaux rien a ne va pas parce que je suis un incapable etc. Une exprience rpte de nombreuses fois, devient une habitude, une faon intgre dtre.

Le pour et le contre: lambivalence

Ne pas changer= le Contre Avantages du statu quo + inconvnients du changement

Changer= le Pour Avantages du changement + Inconvnients du statu quo

La double contrainte est en quelque sorte loppos du libre choix: Lorsque lon a quun seul choix dans une situation donn, on est un robot. Lorsque lon a 2 choix , lon est devant un conflit changer ne pas changer La vritable libert commence lorsque lon a trois choix minimum. Dans le libre choix, chaque choix est gagnant. Dans le conflit, on gagne sur un plan et on perd sur un autre plan.

La personne dpendante est incapable de communiquer sur son ambivalence: Elle ne peut dire je me sens confus par ces deux message contradictoires ou je suis ambivalent . La situation est tellement porteuse de confusion de confusion que cette personne ne peut pas mta-communiquer, quelle ne sait pas quoi faire. Elle est perturbe , ne sait pas mettre la situation en mot. Lune des difficults de la double contrainte est que lon est pas forcment conscient de la situation. 1. Remarque comment sont vos sentiment en tant impliqu dans la situation? 2. Pendant que tu te regardes toi-mme, regarde bien quel est le comportement en cause? Quelle est laction que tu dois faire ou ne dois pas faire? Quest ce que tu fais dans cette situation? 3. Je voudrais que tu te pose toi-mme : Quest ce que je veux? ou Quest ce que je ne veux pas? ou Quest ce que je devrais viter en se tournant vers le futur. Puis De quelle faon, ce que fais actuellement maide effectivement atteindre ce que je veux? . Lautre question cest comment est-ce que ne faire, maide galement atteindre ce que je veux? . 0 SUIVRE

Etapes de changement La prparation doit tre dcompose diffrents stades

volution dans le processus du changement

Modle de Prochaska & Diclimente, 1982

Changement dfinitif

Maintien

Rechute
Contemplation Prcontemplation

Action

Dtermination

Le changement est un processus qui peut durer et pas comme un phnomne immdiat (volution par tape)

Les styles de communication

Diriger
Informer Recadrer Recommander Prescrire

Guider
Motiver Soutenir Aiguiller Renforcer

Suivre
Accompagner Comprendre Observer couter

Intervenant Patient

Actif Passive

Actif Active

Passif Active

Exercice (1)
Un parent et un enfant de 4 ans assis la mme table. Lenfant doit utiliser des cubes de taille varie pour construire une tour, la plus haute possible. Que fait le parent?

Les trois styles de communication

1. Le parent qui dirige dit lenfant ce quil faut faire chaque tape, corrige immdiatement les erreurs et mme quelques fois place les cubes la place de lenfant: je te montre! 2. Le parent qui suit reste ct de lenfant et observe les tentatives de lenfant et ses erreurs sans lui proposer daide. 3. Le parent qui guide fait un peu des deux : il regarde patiemment et avec intrt, mais sapproche de temps en temps pour murmurer un conseil dans loreille de lenfant: et si tu essayais de mettre les plus gros en bas? , puis

il se retire et laisse lenfant faire un nouvel essai.

Les styles de communication

Informer
couter Informer avec des choix Informer

couter avec but

et empathie

couter
Demander

Demander QF

Demander QO

Diriger

Guider

Suivre

Exercice (2)
Avec une amie discuter une question qui langoisse Elle se sent dchire: doit elle ou non rester cette personne avec qui elle est depuis plusieurs annes? Sa dcision aura videmment des consquences importantes et long terme. Quelle est votre raction?

Principes

Collaboration Professionnel et la personne sont actifs Partage dexpertise (le thrapeute vite de prendre la position dexpert, et fait du patient un partenaire)

vocation
Action de faire faire ressortir le discours changement: Mobiliser ce que la personne a dj en elle. Les lments critiques du processus de changement sont chez la personne. Le travail du thrapeute est de les mettre jour.

Autonomie
Les objectifs du changement et la manire dy arriver relvent essentiellement de la personne: Le thrapeute est facilitateur. Il favorise le passage dune tape une autre (une relation de respect et absence de contrainte).

Principes

EM nest pas:
Un expert qui dit la personne ce quelle doit faire ou ne pas faire Une technique pour amener une personne faire une chose quelle ne dsire pas

Une manire dimposer la personne une ralit quelle ne veut pas voir

Principes

Entretien motivationnel, cest: Dsapprendre le rflexe correcteur habituel

viter dtiqueter un problme Donner conseils et avis Prescrire

Suspendre temporairement son identit dintervenant spcialis

Principes

La directivit est dans le droulement de lentretien

Guide = peut aider une personne se rendre un endroit mais le choix de la destination est dtermine par le voyageur Guide = peut proposer des itinraires pour se rendre la destination choisie mais le parcours final revient au voyageur

Principes

Cest dans la nature humaine de rsister lorsquune chose est impose Paradoxalement, la pression externe apporter un changement peut amener une diminution du dsir de changer Nous avons tendance croire ce que nous exprimons

Do limportance de favoriser chez la personne lexpression dun discours en faveur du changement

Principes
Djouer la rsistance en vitant Le rflexe correcteur Notre dsir de faire le bien avec les meilleures intentions du monde Le plaidoyer en faveur du changement

La rsistance (ouimais) est un signal pour le thrapeute de changer de stratgie de communication

Ambivalence

Ex. je veux arrter de boire mais , tous mes amis boivent, tre pas bien etc.

LAmbivalence fonctionne comme une pendule Conflit approche-vitement qui amne des actions contradictoires.
Prairie boueuse.

Principes
Lambivalence est le dilemme devant chaque changement Cest un phnomne normal et prvisible et non lexpression dune pathologie (le dni, par exemple) Un intervenant qui tente de rsoudre le dilemme en prnant une option risque dinduire un report du sujet vers lautre option ( Brehm, 1981). Ne pas prendre partie Par nos interventions, acclrer un processus naturel en aidant la personne rsoudre son ambivalence et augmenter sa motivation intrinsque changer

Conflit ambivalence-rflexe correcteur

Collision

Ambivalence
Rsistance

rflexe correcteur

la collision engendre la rsistance

Stratgies
Questions ouvertes coute rflexive Demander-fournir-demander Balance dcisionnelle Rsum Utilises sciemment pour favoriser lmergence du discours en faveur du changement

Stratgies
Questions ouvertes:
Invitent la personne sexprimer, sans contrainte de la question ferme Permettent de connatre ce qui est important pour la personne, sa perspective Rendent la personne active dans le processus (occupe un grand temps de parole T: quest-ce vous pourriez me dire de votre faon de boire? P: je bois peu prs tous les jours, mais pas autant que a

Stratgies
coute rflexive:
Redire ce que lon vient dentendre sous une forme affirmative noncer lide qui nous semble se dgager des propos de la personne Nommer lmotion exprime par la personne Elle permet de: Vrifier que lon a bien compris Manifester la personne quelle est coute De recentrer lintervention Dapprofondir sans jugement et sans confrontation

p: je bois presque tous les jours, mais pas autant que a T: vous consommer de faon minime.

Stratgies

coute rflexive est directive

Importance de ce que le thrapeute choisit de mettre ou pas en vidence pour renforcer certains aspects du discours de la personne

Stratgies
Demander-fournir-demander:
(Manire de donner de linformation) Demander la personne ce quelle connat du sujet, ce qui lui a dj t dit (Que savez-vous dj? ) Demander la permission de fournir des opinions, renseignements, conseils ou proccupations (voudriez-vous que je dise un peu plus sur) Fournir linformation si acceptation Demander ce quelle pense de linformation partage (que souhaiteriez-vous savoir de plus?, quel sens t-il pour vous? Que faites-vous de cela?)

Stratgies
Balance dcisionnelle:
Rsumer votre comprhension des pour et des contre Aider la personne identifier les lments qui psent dans la balance dcisionnelle:
Demander ce que la personne aime du statu quo Demander ce que la personne aime moins du statu quo Provocation dune dissonance cognitive Quest-ce que vous aimez dans le fait de fumer?, Quelles sont les inconvnients de votre point de vue? Quelles sont les moins bonnes choses dans le fait de fumer?

Stratgies
Le rsum
Montrer quon coute attentivement

Regrouper les arguments en faveur du changement exprims de manire disparate par la personne ( bouquet ) et de les lui faire rentendre Autorise le patient corriger o dvelopper votre reflet Dans lEM, les rsums ont une fonction importante, parce quils contiennent les motivations au changement propres la personne.

Exercices (3)
Cas: F. 52 ans, marie, 3 enfants, urgences de lhpital pour douleurs abdominales et hmatmse, taux de GGT lev. Hypothse: alcool en cause? Objectif: promouvoir un comportement favorable sa sant.

Exercice (3)
I: bien, vous avez t secouez, mais jespre que vous allez pouvoir vous reposez ici (introduire avec une phrase empathique). P: oui, merci, je me sens un peu mieux. Ce nest pas la maison que je me repose. Tout le temps, le travail, aller chercher les enfants, faire manger I: vous faites beaucoup et vous avez faire. (couter) P: cest vrai quils mappelle super-maman, au boulot, je suis celle qui rgle tous les problmes qui rendent dingues etc. I: Jaimerai vous questionner un peu sur votre mode de vie. Je nen suis pas certain, mais je me demande sil nya pas un lien avec ce qui est arriv votre estomac. Voulez -vous bien quon en discute quelques minutes? (ordre du jour) P: a pourrait tre plus cette fois-ci Quel est votre avis? I: je ne suis pas sr, votre rgime alimentaire, lalcool, le fait de courir partout? Cest vous le meilleur juge mais on dirait que vous menez une vie trpidante (couter, mettre une hypothse) P: jaime laction etc. I: est-ce que a vous arrive parfois rduire un peu la vitesse? (guider) P: cest difficile. Il ya tant de chose faire, je ne me relaxe jamais. I: Que faites-vous pour prendre soins de vous? P: le soir, les enfants couchs film et jouvre une bouteille de vin, cest le seul temps que je maccorde moi en fait. I: boire est un moyen de vous dtendre. Dites moi que savez-vous de lalcool sur lestomac. P: ouvre lapptit, a dtend etc. Vous pensez que cest lorigine de ce qui marrive? I: Cela pourrait tre une partie de lexplication. Jai not dans vos examens de sang, que lun des rsultats tait au dessus de la normale, un test du foie, qui est souvent lev par lalcool.

En rsum
L'entretien motivationnel se divise en deux grandes phases : Phase 1 :
Favoriser lmergence de la motivation intrinsque au changement

Phase 2 :
Renforcer lengagement au changement

En rsum
Faire merger la motivation intrinsque:
Explorer la perspective et les prfrences du patient vis--vis le changement
Direction entretien: Semer le doute, souligner les discordances entre le comportement et les valeurs de la personne
Questions ouvertes coute rflexive Scnarios hypothtiques (Ex. se regarder dans 5 ans) Demander-fournir-demander

Explorer lambivalence
Direction de lentretien: Souligner les propos exprims par le patient en faveur du changement
Les pour et les contre (balance dcisionnelle) coute rflexive Rsums

Phase I (explorer et rsoudre lambivalence) construction de la motivation au changement

Premier abord de la personne : (lattitude empathique de lintervenant est primordiale) Eviter, pige de prendre partie, viter le pige de focalisation (tre lcoute dautres soucis), Explorer et rsoudre de lambivalence Illustration: Skieur en bas de montagne Pr comp prpara sommet de la monta Le moment de changement marque par trois notion limportance, pour la personne de raliser, confiance en elle mme 3eme notion la priorit pour permettre le passage de la premire la deuxime phase

Phase I (explorer et rsoudre lambivalence) construction de la motivation au changement

Explorer et rsoudre de lambivalence
Lambivalence est prairie boueuse, et les gens peuvent sy trouver enliss un bon bout de temps. Quand on reflte ce que une personne vient de dire, on exprime de lintrt et on invite la personne en dire plus ce sujet, laborer.

Favoriser le discours changement

Attitude empathique viter le rflexe correcteur cest important pour vous de vous lever et daller marcher Dbuter avec: question ouverte Reflter lambivalence tre lcoute du discours-changement

Phase I (explorer et rsoudre lambivalence) construction de la motivation au changement

Comment commencer lentretien?: poser le cadre Dbuter avec: question ouverte
tablir un ordre du jour: commencer par les propres proccupations du patient permet daugmenter son dsir dcouter. T: eh bien a a lair de bien passer avec le traitement. Comment vous sentez vous avec le tabac? Ou peut tre ya t-il dautres choses dont vous pensez quil serait plus important de parler?

Phase II Quand le changement devient une priorit Renforcer lengagement au changement

Reconnatre lengagement au changement (plus dlments en faveur du changement que dlments contre) La personne pose plus de question sur lavenir Ne pas sous-estimer lambivalence Ne pas se prcipiter dans la prescription (trop vite, mais trop lent) Dvelopper lambivalence, vers quel ct penche la balance revaluer la confiance Questions cls sur la prochaine tape (quelle serait la prochaine tape) Soutenir et valoriser Informations avec permission Rsoudre lambivalence en un processus de changement

En rsum
Renforcer lengagement au changement
Identifier le moment o la personne est prte entreprendre des actions pour changer Aider planifier les prochaines tapes Les solutions envisages par la personne sont plus susceptibles dtre adaptes sa situation Proposer un ventail de solutions (ex. utilises avec succs par dautres personnes dans la mme situation)

Rpondre lengagement au changement

Ngocier le plan:
Dfinir des objectifs Menu doption (moyens et possibilits disposition) tablir un plan (structuration du plan) Renforcer lengagement au changement (sassurer que ce plan est adapt, rpond au besoin du patient)

Entretien motivationnel adapt

Lapproche motivationnelle doit tre adapte aux personnes atteintes de psychose, en raison des troubles cognitifs et de la motivation fluctuantes et faible chez ces patients. LEM Adapt vise limiter la rsistance et favoriser la prise de conscience des liens entre la consommation et le trouble psychotique. Il adopte labord simultan des questions lies la psychose et aux substances psycho-actives Il tient compte des dficits cognitifs lis la maladie et au traitement ( Dracke et coll., 2001 ; Ziedonis & Trudeau , 1997 ; Martino et coll., 2002 ; Carey et coll., 2001). Rptition et supports visuels +++

Sans commentaire

La personne a besoin peu ou pas dchange pour continuer parler. Que faire?

Exercice (4)

Attitude chaleureuse Attitude verbale: dans quelques instants jaurais quelques questions prcises vous poser, mais auparavant, jaimerais que nous prenions le temps pour que vous me disiez ce qui vous a dcidez venir consulter aujourdhui. coute, en refltant (pour comprendre les perceptions et les proccupations du patient). Formulation de ce quon entend en utilisant les mots du patient.

Exercice (4) Reflter la rsistance

I: Quest-ce que vous pourriez me dire sur votre faon de manger? P: je mange tous les jours mais si je mange bien le matin je ne djeune pas mais je dne I: vous mangez bien, mais a vous arrive de sauter des repas. P: Eh bien, je ne mange pas autant bien, car, il ya beaucoup daliments que je naime pas tel le gras et les sucreries I: vous sautez des repas et vous excluez certains aliments sans que cela votre avis affecte votre sant (poids). P: Eh bien, sur le plan sant, je me sent trs faible et dailleurs jai abandonn mon dernier poste de travail qui tait formidable car jen pouvais plus fournir un effort soutenu. I: Quest-ce que vous avez remarqu par rapport votre poids? P: je me sens grosse, mais Jaime pas me peser I: Vous vous sentez grosse sans jamais se peser et cette grosseur vous pose problme? P: enfin je ne dirais pas que je grosse mais cest dans ma tte (mergence dune prise de conscience).

Exercice (4) Reflter la rsistance

I: Mr. Nous avons fini avec vos tests et il ya clairement des perturbations biologiques, cela nest pas rare chez les personnes qui perdent du poids. quel moment de votre vie avez-vous commencez avoir des proccupations concernant votre poids. P: Quand jtais jeune je faisais attention ce que je mange et je portais des vtements serrs.

I: depuis le jeune ge vous restreignez votre alimentation et vous tiez proccups par votre apparence corporelle.
P: Cest vrai que mon alimentation est trs restreinte (salade, pain, fromage 0%) et je tente obtenir de faon obsessionnelle maintenir une minceur qui nest jamais satisfaisante. Mais je manque dnergie, jai perdu mon travail et je suis devenu compltement isol.

Exercice (4) Travailler sur lambivalence

I: Voyons si je vous ai bien compris, mr vous avez perdu du poids, et par consquent, vous avez remarqu la croissance de vos difficults avec la persistance de cet tat. Ceci a t une source de friction avec vos parents. Ils pensent peut-tre que vous devriez vous rentrez lhpital, ce que vous ne souhaitez vraiment pas pour linstant. Vous pensez que vous en aurait besoin peut tre un jour des soins mais le plus tard sera mieux.

Sans commentaire

Exercice (5)
Attitude chaleureuse Ainsi vous tes inquites de votre poids. Expliquez-moi a. Ou parler moi de a. (comprendre les perceptions et les proccupations du patient) Alors quest-ce qui vous proccupe?

Sans commentaire

Surcharge pondrale
Un sujet obse, vous voulez laider pour changer de mode de vie en utilisant un style qui guide: I: je me demande si je pouvais vous interroger sur votre alimentation et votre activit physique (demander) P: oui, daccord I: Des petits changements aiderait rduire votre poids qui est un sujet dinquitude pour moi. (fournir) vous voyez ce que je dire? P: oui, je vois. I: Cest vraiment vous de choisir, et jespre que a ne vous drange pas que je soulve le sujet? Je me demande comment vous vous sentez avec cela?

Applications
EM est indiqu:
Lorsquil est question dun changement de comportement Lorsquune personne est ambivalente lgard dun changement Lorsquon veut faire baisser la rsistance

Le changement de comportement est favorable pour la sant

Applications

Utilisation dans lintervention auprs des personnes prsentant un abus de substance

Utilisation auprs des personnes ayant des comportements pouvant tre nuisibles la sant (TCA). Utilisation auprs de personnes ayant divers problmes psychologiques, notamment les troubles anxieux et dpressifs

Utilisation pour favoriser une meilleure observance au traitement (se prsenter au rendez-vous, faire les exercices suggres, etc.)

Applications
Dmontre efficace* lorsque utilise dans le changement des habitudes de vie:
Abus dalcool Activit physique /perte de poids Cessation tabagique Observance mdicamenteuse Prise en charge du diabte

Efficacit dmontre
Si la session est brve ( dure moindre que 15 minutes) Si une seule rencontre (efficacit augmente si plus dune rencontre)
*Motivational Interviewing: a systematic review and meta-analysis. Rubak et al. British Journal of General Practice 2005; 55: 305-312. *www.motivationalinterview.org

Comparaison
Approche confrontationnelle
Emphase importante sur lacceptation du diagnostic la base du changement Emphase sur le concept de maladie qui limite le choix personnel (responsabilit) Rsistance vue comme du dni et ncessitant la confrontation Rsistance est contre par largumentation

Entretien motivationnel
vite les tiquettes. Lacceptation du diagnostic non ncessaire au changement Emphase sur la responsabilit personnelle Rsistance vue comme un pattern comportemental interpersonnel influenc par le comportement du thrapeute Rsistance est contre par lcoute rflexive

Comparaison
Approche cognitivecomportementale
Assume que le patient est motiv; pas de stratgies directes pour augmenter la motivation Cherche identifier et corriger les cognitions maladaptes Prescrit des stratgies spcifiques dadaptation (coping) et enseigne les comportements adapts

Entretien motivationnel
Emploie des principes et stratgies spcifiques pour btir la motivation Explore et reflte les perceptions de la personne sans les tiqueter ni les rectifier vitement du reflexe correcteur, le changement mane de la personne

Limites
Ce nest pas une panace Ne convient pas certaines situations il ny a pas dambivalence rsoudre Il y a une grande dsorganisation chez la personne

Formation

Composantes cls maitriser:

Apprendre discriminer le discours en faveur du changement et de lengagement Ragir la rsistance en changeant rapidement de stratgie Aider rsoudre lambivalence

Il faut une formation de base suivie de sessions pratiques values priodiquement pour avoir une approche efficace

Conclusion
Lentretien motivationnel est une approche, pas une technique Lesprit motivationnel repose sur:
Collaboration vocation Respect de lautonomie

Lefficacit dmontre dans plusieurs domaines

Techniques utilises dans lentretien motivationnel

Lcoute rflective: ( processus actif) Le reflet est une confirmation qui renvoie, de faon dirige, son propre discours au patient. lcoute rflective ncessite de proposer une affirmation qui ne constitue pas une impasse relationnelle, mais plutt une hypothse sur ce qui a voulu tre dit Miller et Rollnick? Ces formulations ont pour but de susciter le discours changement. 1. Qualitatives (Rptition, reformulation, paraphrase, reflet des sentiments); Quantitative (reflet simple, amplifi, sous valu, double reflet)

2.

 coute rflective: Une faon de rduire la rsistance consiste simplement rpter ou reformuler les noncs de la personne cd. ce que la personne dit. Cela informe dune part que vous lavez entendue, et dautre part que vous navez pas lintention dargumenter contre elle. Le reflet permet au thrapeute dtre en adquation avec le discours du patient, daffirmer sa comprhension du vcu existentiel du sujet, et donc damplifier lexploration de lambivalence par le patient. Pressentir les point de vue du patient, ne pas interroger Reformuler Commencer ses propos par vous et utiliser les formes affirmatives
P: je ne peux pas arrter de consommer, tous mes amis boivent ! T: arrter de consommer vous semble presque impossible parce que vous tes la plupart du temps avec des amis qui boivent. P: oui, cest a, quoi que je pourrais peut tre y arriver si Lcoute en cho peut se regrouper dans les sous catgories suivantes: cho simple, cho amplifi, double cho, cho nuanc

1. Reflet simple : Il sagit pour le thrapeute dune reformulation neutre , qui traduit une rsistance. En dautres terme, le soignant reprend, sur le ton de laffirmation, la rsistance voque par le patient pour quil puisse sentendre dire ce quil vient dnoncer: P: si on coute mes parents, je ne devrais pas boire un verre dalcool quand je sors avec mes copains. De quoi jaurais lair !.. . T: vous ne pouvez imaginez passer une bonne soire entre amis en ne buvant que du jus de fruit ... .
P : je ne pourrais pas arrter de boire. Quest-ce que mes amis vont en penser ? T : vous ne pourriez pas faire face aux ractions de vos amis si vous arrtiez de boire. P: le lendemain dune cuite, je suis au radar, je ne fais rien de bon T: vous narrivez pas penser ou vous concentrer

2. Reflet amplifi (sous forme exagre) : Une autre manire de faire face la rsistance consiste amplifier ou exagrer les propos du patient au point quil pourra de lui-mme relativiser sa propre argumentation. Amplifier les propos du patient , mais sans ironie; sinon cela pourrait faire natre de la rsistance chez le patient.par consquent, il doit tre employ avec parcimonie. Les reformulations peuvent permettre au patient de relativiser, sans le contredire, son discours initial. P: je nai jamais pu avaler un petit djeuner, mme avant de tomber malade. T: vous pensez que le petit djeuner ne sert rien .

P: je ne peux arrter de consommer, tous mes amis boivent ! T: ah oui, je vois, vous ne pourriez vraiment pas arrter parce qu ce moment l vous seriez vraiment diffrents des autres. P: oui, a me rendrait diffrent deux, quoique a ne leur ferait peut tre pas grand-chose du moment que je leur fiche la paix avec leur consommation. P: ma femme exagre toujours! Je ne vais aussi mal quelle le dit. T: vous pensez quelle na aucune raison dtre inquite?

3. Double reflet : Reflter lambivalence (des deux cts) ou double cho Il consiste en le reformulation dun nonc du patient, avec ses contradictions.
On reflte simultanment les rsistances et les lments motivationnels dans une mme perspective de changement. Le double reflet permet donc la prise de conscience de lambivalence reflte par le sujet en lui restituant les aspects positifs et ngatifs du changement. P: le temps passe vite, et il faut se faire plaisir et dguster un Chteau-Laffite, a fait partie des bonnes choses de la vie. T: vous voulez profitez de la vie qui passe vite mais vos derniers rsultats danalyse vous inquitent; tout a doit vous posez problme. P: je ne peux pas arrter de consommer, tous mes amis boivent! T: vous ne voyez pas comment vous feriez pour ne pas boire en prsence de vos amis, et en mme temps vous tes inquiet en constatant les problmes lis votre consommation. P: oui, je ne sais pas trop quoi faire. P : Mais, je ne peux pas arrter maintenant. Tous mes amis consomment T : Vous avez de la difficult imaginer comment vous pourriez arrter de consommer avec vos amis et en mme temps vous vous inquitez de leffet que lalcool a sur votre sant T: vous vous rendez compte que votre consommation de cocane finit par vous posez de gros problmes, mais vous nenvisagez pas, pour linstant, dy changer quelque chose

4. Changement de point de mire

Une autre faon consiste simplement changer de sujet. Il est, en effet, souvent inutile de vouloir dpasser la rsistance; paradoxalement on avance davantage en y rpondant tout simplement pas. Une stratgie pour dsamorcer la rsistance en enlevant lattention sur llment problmatique. Vous pouvez y revenir plus tard. P : Mais je ne peux pas arrter maintenant. Tous mes amis consomment T : Il ne faut pas mettre la charrue avant les bufs. Je ne vous parle pas darrter et je ne crois pas que lon devrait en discuter maintenant. Nous verrons plus tard sil y a lieu de faire quelque chose au niveau de la consommation. P: je ne peux pas consommer, tous mes amis boivent! T: je ne suis pas entrain de vous parler darrter de boire et je ne crois effectivement pas que ce soit votre objectif en ce moment. Restons-en pour linstant voquer ensemble ce qui signifie pour vous votre consommation, les choses bonnes ou moins bonnes quelle vous apporte, et nous verrons plus tard ce que vous comptez faire

5. Recadrage resituer : Est une stratgie qui permet au patient dexaminer ses perceptions sous un autre angle. Autrement dit, elle consiste inviter le patient voir un problme sous un nouvel clairage. De cette manire, un sens nouveau peut tre apport ce quil dit. Ex. une personne se plaint de son conjoint qui lui rpte sans cesse il faut que tu te soignes vivant cela comme infantilisant et contraignant. P: jen ai plus quassez quelle me dise tout le temps ce que je dois faire T: votre femme doit beaucoup tenir vous pour vous dire a alors quelle sait que a vous met en colre . ou P : Ma femme est toujours sur mon dos cause de ma consommation T : Cest peut-tre sa faon de sinquiter pour toi de ta sant. Ou encore pour amener la notion de tolrance lalcool et ses dangers . P: de toute faon, je supporte trs bien lalcool. Je ne suis jamais sol. T: cette tolrance lalcool signifie que vous avez perdu les mcanismes de dfense naturels qui empchent de boire trop

6. Encaisser la rsistance (rouler avec la rsistance) Se mettre du ct de la rsistance, paradoxalement amne souvent la personne adopter le point de vue oppos de celui quelle venait de dfendre. Cette stratgie est utilisable quand le patient semble rejeter tout ce qui est dit ou tout ce qui peut venir de lintervenant.

P: je ne peux pas arrter de consommer, tous mes amis boivent! T: oui, je peux mimaginer la situation. Cest difficile en effet. Vous dciderez peut-tre quil vaut mieux continuer comme a. Cest srement trop dur changer. De toute faon, la dcision vous appartient . .(Mettre lemphase sur la libert de choix).
P : Ouais, je peux arrter de mme, je veux dire tous mes amis consomment T : Il se peut que lorsque nous aurons fini, vous dcidiez quil est mieux que vous continuiez de consommer comme avant, que ce soit trop difficile darrter. Ce sera vous de dcider.(Mettre lemphase sur la libert de choix).

7. Paradoxe : (contre lopinion communment admise)

Cest la prescription du comportement dsir : 1. Matriser son comportement : par lexercice de sa volont
2. Inviter la personne cesser de lutter : Pour amener quelquun cesser de lutter contre le dsir darrter un acte, le plus efficacement est paradoxalement de lui prescrire lacte. Vous me dites que vous essayez, sans y parvenir, de vous arrter de boire depuis plusieurs annes. Je pense que vous devez avoir de bonnes raisons pour cela. Je vous suggre de rflchir aux inconvnients quil pourrait y avoir pour vous vous arrter de boire.

 Valorisation: Plus une technique et une attitude, lintervenant ponctue lentretien par des phrases valorisant la dmarche: Complimenter, fliciter, faire merger le sentiment defficacit personnelle et lestime de soi du patient. Lambivalence elle-mme peut tre intgre dans le renforcement, le thrapeute reconnaissant alors la responsabilit et la libert de choix. Cela contribue faire merger le discours sur le changement.

 Les rsums: des courtes et frquentes rcapitulations qui permettent de: renforcer le discours de la personne (la personne sentent dire) montrer quon coute attentivement, travailler les deux versants de lambivalence Slectionner les lments motivationnels et de les rentendre au patient Autorisent aussi le patient corriger ou dvelopper votre reflet Ils se font la fin dune sance et au dbut de la sance suivante

technique ressortir le discours changement

Fil conducteur de lEM
cest l o lEM est directif (ressortir les lments du discours en faveur du changement):
Poser la question dans un style qui guide, une invitation sous forme de question ouverte qui aide le patient rester au centre de lentretien. Le discours changement merge immdiatement.
Intervenant: Vous cherchez modifier votre comportement alimentaire. Quest-ce qui vous parat le plus utile que nous abordions aujourdhui? Patient: a a t vraiment difficile. Jaimerais trouver des menus qui soient bon pour moi et pour la famille afin que je naie pas me prparer des plats spars

Cest rsoudre lambivalence

technique ressortir le discours changement

Lacronyme DCRB (Dsir, Capacit, Raisons, Besoins) peut aider poser des questions qui suscitent un discours changement. La question est: quest-ce que la personne veut faire et est capable de
faire? Dsir quest-ce que vous souhaitez, voulez, dsirez, esprer, etc. Capacit quest-ce qui est possible? Que pouvez-vous ou pourriezvous faire? Qutes vous capable de faire? Raisons pourquoi feriez-vous ce changement? Quelles en seraient les bnfices particuliers? Quels risques souhaiteriez-vous voir diminuer? Besoin quel point ce changement est-il important? quel point avez-vous le besoin de le faire?

Cest rsoudre lambivalence

Apprendre reconnatre le discours changement

Reconnatre le discours changement
Cest des lments de discours qui refltent des mouvement vers le changement Des intentions de changement (sans prendre partie vers le changement): en sappuyant sur lambivalence

Dvelopper son oreille pour entendre et couter le discours changement puis y rpondre en sappuyant sur lambivalence
Entendre les lment positifs, ngatifs les reflter par la suite Quand vous entendez le discours changement vous tes dans la bonne direction

Discours changement: Distingue 4 types de discours: coute attentive 1. Dsir de changement jai envie Je ralise que jai plus de problmes que ce que je pense 2. Parle de capacit de changer je peux y arriver , Je pense que je pourrais arrter de fumer, si je dcidais 3. Ncessit Il faut que je fasse quelque chose 4. Rationnel: raisons pour changer Si je fais rien, je vais mourir jeune etc. .

Apprendre rpondre au discours changement

Pour rpondre au discours changement rpondre(rpondre au discours changement afin de le renforcer): Principe des 4 E:
Eviter le rflexe correcteur: ne pas se prcipiter sur les suggestions pratiques Explorer et comprendre les motivations du patient (afin que les solutions
viennent de lui)

Ecouter pourrait tre ltape suivante la plus productive Encourager le patient (en exprimant votre conviction que le changement est possible et
ensemble vous pourrez tablir des solutions ralisables)

Application des 4 techniques OuVER

Apprendre rpondre au discours changement

Application des 4 techniques OuVER
Reflter le discours-changement: reflter les contenus en faveur du changement: des phrases indiquant le dsir de changer, des capacits en ce sens, des raisons, des besoins, lengagement dans le changement et des premiers pas accomplis ou projets

En absence du discours changement

Ressortir le discours changement
1.Questions vocatrices: jentend que votre consommation de tabac pose problme, comment vous vous sentez avec a? (mettre la personne sur la piste. Ne pas donner des rponses toute faites.
2.Utilisation de limage la balance dcisionnelle 3.chelle dimportance 0-10 (ressortir limportance du changement) 4.Exploration des extrmes Quest ce qui peut vous arriver de pire si vous ne faites rien Quest ce qui peut vous arriver de mieux si vous faites quelque chose 5.Exploration du pass succs passs

6. Exploration du futur: dans un futur idale comment vous aimeriez tre Evocation des valeurs personnels (dvelopper les contradictions)

Succs du pass
Une faon pour le thrapeute de tirer profit des forces du patient et des lments fortuits gnrateurs de changement est dinterroger ce dernier sur la faon dont il est parvenu solutionner un problme ou surmonter une difficult dans le pass. Vous pourriez ainsi demander Myriam: Comment avez-vous trouv cette solution ? , Comment avez-vous russi vous adapter cette situation ?

2. Balance dcisionnelle Rsumer votre comprhension des pour et des contre Production d une dissonance cognitive En fin, la question cl: o en tes vous maintenant?

Avantages :
-Faire merger de la part du patient ses perceptions sur les aspects positifs de son comportement. (en faveur du statuquo)

Dsavantages :
-Faire merger de la part du patient ses perceptions sur les aspects ngatifs de son comportement. (en faveur du changement)

Avantages arrter:
- Faire merger de la part du patient ses perceptions sur les aspects positifs du changement de son comportement.

Dsavantages arrter: - Faire merger de la part du patient ses

perceptions sur les aspects ngatifs du changement de son comportement.

2. Les pour et les contre quest-ce que vous aimez dans le fait de fumer? Quelles sont les inconvnients de votre point de vue? Quelles sont les moins bonnes Choses dans le fait de fumer?

Avantages fumer:
- Le plaisir de consommation, a fait partie des bonnes choses de ma vie. - a me calme, a me dtend. Total =

Dsavantages fumer:
- a me cote cher, et jai beaucoup dennui - a ne plait pas mon entourage -Cest mauvais pour la sant, la relation et les finaces Total =

Avantages arrter:
- Arrter de dpenser de largent - me refaire une sant, me stabiliser, trouver un logement et un travail - a serait meilleur pour ma sant

Dsavantages arrter: - Je deviens irritable, agressif

- jaurais des douleurs , de linsomnie etc - Je naurais plus amis f - Jemennuit -Etre abstinent demande un apprentissage demande -il sera plus difficile de remonter la penteTotal =

Total=

3. Technique de la rgle

Echelle importance

10

Pas important

Extrmement important

3. Technique de la rgle

Echelle importance 0 1 2 Pas important 3 4 5 6 7 8 9 10 Extrmement important

Echelle de changement

10

Pas motiv

trs motiv

Apprendre rpondre la rsistance

Reconnatre la rsistance Rpondre la rsistance

Apprendre reconnatre la rsistance La personne refuse la perspective du changement (monnaie) LEM comprend la rsistance (phnomne dinteraction en dsaccord) comme dissonance interpersonnelle (le thrapeute prescrit) et pas comme une perversion ou un trait de caractre

Rpondre la rsistance: cest de la reconnatre, de la percevoir Et laccepter

Faire face: cest laccepter(se mettre du ct de la rsistance: Technique de base de lEM (OuVER) P: je ne veux pas arrter T: pour vous il est hors de question darrter

Rouler avec la rsistance

Reflter la rsistance Reflet simple Reflet amplifi Reflet double Changer de sujet Recadrer Augmenter le sentiment dautonomie personnelle Paradoxe Le rflexe correcteur consiste rfuter la rsistance, argumenter contre elle pour que la personne adopte une position plus juste. Les personnes ambivalentes entendent en eux les deux voix pour et contre le changement. Si vous reflter sans juger leur rsistance, elles tendront sen loigner.

Augmenter la confiance
Confiance est lment cl dans la construction de motivation et ncessaire pour lengagement dans le changement Limportance et la confiance deux paramtre ncessaires On aborde la confiance par le biais de lambivalence: Toute personne a des arguments pour dire je suis capable, non capable (favoriser les arguments en faveur) 3 Pige viter: 1.Expert: prescription je vous montre comment faire 2. Prendre partie tout ira bien 3. Pessimisme deux: dans une situation qui semble sans issue le patient se sent pessimiste, le thrapeute ainsi (garder une lueur de optimisme

Reconnatre le discours confiance favoriser le discours changement rpondre au discours confiance Je vais y arriver Question vocatrice rechercher le discours confiance chelle de confiance confiance pour y arriver vocation des succs passs coute rflective Valorisation Qualits personnelles (qui permettent de changer ex. tenacit Donner son avis demande de permission (avis sur la confiance de la personne) Travailler avec limagination ( si vous aviez une baguette magique et vous voulez tout changer, comment vous y prendre?)

Importance Pas important du tout 0 1 2 3 4 5 6 7

Trs important 8 9 10

A quel point est-ce important pour vous de .? Pourriez-vous me dire, sur une chelle de 1 10? O 1 serait pas important du tout et 10 extrmement Important quel point il serait important pour vous de ? Demander ce quil faudrait quil advienne pour choisir un chiffre suprieur Ex: 4, que faudrait il pour passer de 4 8. Et viter le rflexe correcteur qui conduit poser la question inverse pourquoi tes vous 4 et pas 8? La rponse cette question revient dfende le statuquo.

Echelle confiance (dans les capacits)

Je ne suis pas sr de pouvoir

10

Je suis sr de pouvoir Sur une chelle de 1 10? O 1 serait je suis sr de ne pas pouvoir et 10 je suis sr de pouvoir, o situeriez-vous votre confiance dans vos capacits .. Si vous le dcidiez ? Quel chiffre pourriez-vous vous attribuer aujourdhui? . Puis pourquoi vous tes vous situ .. plutt qu 1?

Echelle confiance

Incapacit 0 1

Capacit 8 9

10

Demander ce quil faudrait quil advienne pour choisir un chiffre suprieur Ex: 4, que faudrait il pour passer de 4 8. Et viter le rflexe correcteur qui conduit poser la question inverse pourquoi tes vous 4 et pas 8? La rponse cette question revient dfende le statuquo.

Phase II
Quand le changement devient une priorit couter la recherche lengagement au changement

Reconnatre lengagement au changement:

un indicateur fiable est le discours dengagement je pense que je devrais essayer

valuer lengagement:
bon, vous en tes o sur ce point? Quest-ce que vous comptez faire? Que ferez-vous?, Quavez-vous lintention de faire?

Rpondre lengagement au changement

Ngocier le plan:
Dfinir des objectifs Menu doption (moyens et possibilits disposition) tablir un plan (structuration du plan) Renforcer lengagement au changement (sassurer que ce plan est adapt, rpond au besoin du patient)