CANCER DE PULMON

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

CANCER DE PULMON

EPIDEMIOLOGIA:
-En EUA es el segundo proceso maligno en hombres y el tercero en mujeres. -Es la primera causa de muerte por cncer de todos los cnceres en ambos sexos (28%). -En 1998 en Mxico ocup el 9o. lugar como causa de muerte. -En trminos de mortalidad y de aos de vida perdidos, el efeto del Ca pulmonar es peor que el de los tumores malignos de mama, colon, prstata y recto juntos.

EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER PULMONAR

FACTORES DE RIESGO
NO MODIFICABLES -Edad -Sexo -Raza -Gentica MODIFICABLES -Tabaquismo -Dieta -Exposicin laboral -Otros***

EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER PULMONAR

EDAD:
Aumenta con rapidez desde <1:100,000 antes de los 30 aos hasta 329.9:100,000 entre los 70-74 aos. La edad promedio al momento del diagnstico es de 60 aos.

SEXO:
Los hombres tienen una probabilidad de 2.4 veces mayor que las mujeres de presentar Ca pulmonar.

RAZA:
Negros 1.4 : 1 Blancos

EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER PULMONAR FACTORES GENETICOS

*Antecedentes familiares:
Los familiares directos de pacientes con Ca pulmonar tienen un riesgo 2.4 veces ms alta de presentar este cncer u otro no relacionado con el tabaquismo. *Rasgos genticos: -La 4-debrisoquina-hidroxilasa (10 veces mayor);produccin de fxs de crecimiento (tipo insulina, transferrina y liberador de gastrina bombesina-) delecin cromosmica 3p, 11p,13p; P-450 (isoenzimas CYP2D6 y CYP1A1).

TABAQUISMO Y CANCER PULMONAR

*Despus de 15 aos de suspender el tabaquismo, el riesgo para desarrollar CP es de 1.5. *El riesgo para desarrollar CP se duplica/triplica en los fumadores pasivos. *Responsable del 25% de los CP en no fumadores. *El contacto de un nio con un fumador durante 25 aos duplica el riesgo de sufrir cncer pulmonar.

EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER PULMONAR

TABAQUISMO:
*Es la principal causa de cncer pulmonar. * Los fumadores tienen un riesgo 20 veces mayor de desarrollar CP en comparacin con los no fumadores. *Causa el 87% de CP en varones y el 85% en las mujeres. *Se relaciona en 97-91% (H-M) con el cncer de clulas pequeas (CPCP). *1 de cada 9 fumadores desarrollar CP.

EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER PULMONAR

DIETA:
Las dietas deficientes en Vit-A y B-caroteno han mostrado aumentar el riesgo de CP en modelos animales y seres humanos. Otros posibles agentes protectores son la Vit-E y el selenio.

EXPOSICION LABORAL:
Se han vinculado con mayor riesgo de CP los panaderos, cocineros, obreros de la construcccin, mineros, plomeros, impresores, alfareros, caucho, astilleros y los conductores de camiones.

EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER PULMONAR ASBESTO: *Responsable del 23% de los casos de CP. *Provocan todos los tipos de CP pero predominan los de clulas pequeas y escamosas. *Afecta sobretodo a obreros de astilleros, fabricantes de cemento, plomeros, conductores de camiones.

EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER PULMONAR

ARSENICO: *Afecta a obreros de fundicin, agua de pozo artesano. OTROS IMPLICADOS EN CA DE PULMON: *Cadmio (bateras), cromo (albailes), clorometil-eter (madereras). *Radn (istopos alfa), minas de uranio. *Radioterapia. *EPOC, Tuberculosis (8.8% en un lapso de 10 aos), en cicatrices pulmonares (adenocarcinoma).

EXPOSICIONES PROFESIONALES PARA CANCER PULMONAR

Produccin de aluminio Arsnico Asbesto (Pleura, peritoneo) Bisclorometilter Cromo Silicatos Vinilo y polivinilo Hidrocarburos Fibras minerales sintticas

Carbn de hulla Gas mostaza Nquel (Senos paranasales) Radn Holln, alquitrn Formaldehdo Berilio Cadmio

CUADRO CLINICO DEL CANCER PULMONAR

Asintomtico en el 6% de los casos. Sntomas generales. La sintomatologa se debe a:
a)Crecimiento local del tumor. b)Invasin a estructuras adyacentes. c)Metstasis a distancia. d)Sndromes paraneoplsicos.

SINTOMAS GENERALES DEL CANCER PULMONAR

Malestar general (80%). Prdida de peso (66%). Fiebre (21%). Caquexia-anorexia (31%). Inmunosupresin (3%).

SINTOMAS LOCALES DEL CANCER PULMONAR

*Se presentan en un 27%. *Tumores de localizacin central:
Tos, hemoptisis, disfona, estridor, atelectasia, disnea sibilancias, dolor.

*Tumores de localizacin perifrica:

Tos, dolor en la pared torcica, hombro y brazo (tumor de Pancoast), disnea, derrame pleural (20%), sntomas de absceso pulmonar, Sndrome de Horner (miosis, ptosis, anhidrosis ipsilateral Tumor de Pancoast-)

SINTOMAS POR INVASION REGIONAL DEL CANCER PULMONAR

Ronquera (metstasis linfticas, compresin del nervio larngeo recurrente-). Disnea (parlisis por compresin del nervio frnico). Disfagia (Compresin o metstasis a esfago). Sndrome de vena cava superior (compresin o mets). Taponamiento cardiaco (compresin, derrame pericrdico.

SINTOMAS POR METASTASIS DEL CANCER DE PULMON

Depender de la estructura afectada ms los sntomas primarios debidos a la afeccin local . Las estructuras que ms frecuentemente se afectan son el cerebro, hueso, glndulas suprarrenales, hgado, cadena linftica de la regin cervical, supraclavicular y axilar.

SINDROMES PARANEOPLASICOS EN EL CANCER DE PULMON

CARDIOVASCULARES:
Tromboflebitis migratoria, trombosis venosa, endocarditis trombtica no infecciosa, mbolos arteriales.

NEUROMUSCULARES (1-3%):
Degeneracin cerebelosa aguda, demencia, encefalitis lm bica, neuritis ptica, retinopata, mielopata crnica subaguda, neuropata perifrica, autonmica y sensitivomotora, sndrome miastnico (Eaton-Lambert), polimiositis .

SINDROMES PARANEOPLASICOS EN EL CANCER DE PULMON

GASTROINTESTINALES:
Anorexia, caquexia, sndrome carcinoide.

HEMATOLOGICOS (1-4%):
Eritrocitosis, leucocitosis, CID, anemia, hemorragias.

ENDOCRINOLOGICAS:
Produccin de hormonas ectpicas: PTH con hipercalcemia (CPCP), ACTH -Sndrome de Cushing-(CPCP), ADH SIADH- con hiponatrmia.

SINDROMES PARANEOPLASICOAS EN EL CANCER DE PULMON

SINDROME NEFROTICO. OSTEOARTROPATIA PULMONAR HIPERTROFICA: Adenocarcinoma, clulas grandes, epidermoide (1-10%). ACROPAQUIA (29%) DERMATOLOGICOS: Acantosis nigricans, dermatomiositis, eritema anular centrfugo gyratum-, ictiosis.

CLASIFICACION HISTOLOGICA DE LOS TUMORES MALIGNOS DEL PULMON

CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS. CARCINOMA DE CELULAS PEQUEAS. ADENOCARCINOMA. CARCINOMA DE CELULAS GRANDES. CARCINOMA ADENOESCAMOSO.

CLASIFICACION HISTOLOGICA DEL CANCER PULMONAR

Carcinoma

de Clulas Escamosas:

a) Variedad de clulas fusiformes.

Carcinoma

de Clulas Pequeas:

a) Variedad de Clulas de Avena. b) Variedad de Clulas Intermedias. c) Variedad de Clulas Combinadas.

CLASIFICACION HISTOLOGICA DEL CANCER PULMONAR Adenocarcinoma:

a) Acinar. b) Papilar. c) Bronquioloalveolar. d) Secretora de mucina.

Carcinoma de Clulas Grandes:

a) Variedad de Clulas Gigantes. b) Variedad de Clulas Claras.

Carcinoma Adenoescamoso:

CANCER DE PULMON
Es posible encontrar hasta 2 tipos de tumor hasta en el 10% de los casos. El cncer es ms comn en el pulmn derecho y en los lbulos superiores. Existe un riesgo significativo de un segundo tumor primario de pulmn sicrnico (1-7%) y de un tumor metacrnico (10%).

CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS

Representan el 33-64% de todos los CP. La mayora tiene una localizacin central. Afecta bronquios principales. Causa obstruccin bronquial, atelectasia, lesiones cavitadas y neumona. Es ms frecuente en varones. Mets a linfticos hiliares y mediastnicos.

CARCINOMA DE CELULAS PEQUEAS

Representa el 19-35% de todos los CP. Se originan en la submucosa bronquial Est tpicamente localizado en la va area, en el bronquio principal lobar. Metastatizan en forma rpida y amplia: mdula sea (1015%), hipfisis (15%), tiroides (8%), los testculos (7%), paratiroides (1%). Las mets seas pueden ser osteoblsticas. Tiene estrecha relacin con el tabaquismo.

ADENOCARCINOMA PULMONAR

La mayora se presenta en la periferia y puede no asociarse con la va area. Cuando se presenta en la va area es muy dificil de diferenciar del carcinoma epidermoide. Tiende a invadir la pleura subyacente. Se origina de las glndulas mucosas del epitelio de los bronquios y de los bronquiolos, zonas de fibrosis. Puede asociarse a Linfoma de Hodgkin. Es ms frecuente en mujeres. Representa el 15-35% de los CP. Tiene gran capacidad metastsica y es mucho ms agresivo que el carcinoma epidermoide

CARCINOMA DE CELULAS GRANDES

Representan el 2-5% de todos los CP. Generalmente son perifricos y voluminosos con mltiples focos de necrosis y pueden cavitarse hasta en un 20-30% de los casos. Su diagnstico es por exclusin. Las metstasis son tardas. El pronstico es similar al adenocarcinoma. La variedad de clulas gigantes causa rpidamente la muerte. La variedad de clulas clara puede confundirse con un Ca renal metastsico a pulmn.

CARCINOMA ADENOESCAMOSO
*La incidencia vara segn el mtodo para realizar el diagnstico si se emplea microscopio electrnico, si se utiliza hallazgos ultraestructurales para el tipado, el dx es de aprox 46% de todos los CP. *Si se emplea el microscospio de luz el dx es del 0.4-4%. *Generalmente son perifricos. *Pueden ser indistinguibles del adenocarcinoma o del carcinoma de clulas grandes.

OTROS TUMORES MALIGNOS DEL PULMON

DISPLASIA (carcinoma in situ). TUMORES DE TEJIDOS BLANDOS. MESOTELIONA MALIGNO:

a) Epitelial (tbulopapilar). b) Mesenquimatoso (fibrosarcomatoso). c) Mixto.

TUMORES MISCELANEOS:
a) Carcinosarcoma. b) Blastoma pulmonar. c) Melanoma maligno. d) Linfoma maligno. Etc...

LOCALIZACION DEL CANCER PULMONAR SEGN EL TIPO HISTOPATOLOGICO

CARACTERISTICAS
HISTOLOGICAS

LOCALIZACION CENTRAL

LOCALIZACION PERIFERICA

Clulas Escamosas

64-81%

19-36%

Adenocarcinoma
Clulas Grandes Clulas Pequeas Global

5-29%
42-49% 74-83% 63 %

71-95%
51-58% 17-26% 37 %

EFECTO DEL TIEMPO DE DUPLICACION TUMORAL EN LA EVOLUCION DEL CANCER PULMOINAR

Tiempo medio de duplicacin (das) Aos transcurridos desde la transformacin maligna hasta aparicin de masas tumorales clnicamente evidentes

Histologa

1 cm
Cel. Pequeas Cl. Grandes 29 86 2.4 7.1

3 cm
2.8 8.2

** 10 cm
3.2 9.4

Epidermoide
Adenocarcinoma

88
161

7.2
13.2

8.4
15.4

9.6
17.6

**Con este volumen tumoral sobreviene la muerte del paciente.

DISEMINACION METASTASICA DEL CANCER PULMONAR

EXTENSION DIRECTA:
Pleura visceral, parietal, pricardio, grandes vasos, pared torcica, diafragma y columna vertebral.

LINFATICA:
Bronquiales, hiliares; Tumores derechos: carina, traqueobronquiales, paratraqueales; Tumores izquierdos: traqueobronquiales, ventana artica y mediastinales anteriores.

HEMATOGENA:
No respetan ningn rgano.

ESTADIFICACION DEL CANCER PULMONAR NO DE CELULAS PEQUEAS MEDIANTE EL SISTEMA TNM

Tumor primario

N M

Nodulos linfticos regionales Metstasis a distancia.

ESTADIFICACION TNM T (Tumor primario)

T0 : Tx :

Sin evidencia de tumor primario. Tumor demostrado por la presencia de clulas malignas en las secresiones broncopulmonares pero no se visualizan en Rx ni broncoscopicamente. Tis : Carcinoma in situ.

ESTADIFICACION TNM DEL CANCER PULMONAR

ESTADIO T1

Rodeado de pulmn o pleura visceral. Tumor de 3cm o < en su dimetro mayor. Sin evidencia de invasin proximal al bronquio lobar por fibrobroncoscopa

ESTADIFICACION TNM DEL CANCER PULMONAR

ESTADIO T2 *Tumor de 3cm ms de dimetro. *Invade la pleura visceral y produce atelectasia o neumonitis obstructiva. *La FBC demuestra demuestra invasin a bronquio lobar al menos a 2 cm distal a la carina. *La atelectasia y la neumonitis no afectan a un pulmn entero.

ESTADIFICACION TNM PARA CANCER PULMONAR

ESTADIO T3

Tumor de cualquier tamao. Invade pared torcica, diafragma, pleura mediastinal o el pericardio. O un tumor en el bronquio principal (BP) a 2 cm de la carina sin afectacin de la misma. Puede asociarse a neumonitis obstructiva y/o atelectasia del pulmn entero.

ESTADIFICACION TNM DEL CANCER PULMONAR

ESTADIO T4

Tumor de cualquier tamao. Invade el mediastino afectando corazn, grandes vasos, trquea, esfago, cuerpo vertebral o carina o presencia de derrame pleural y/o pericrdico de caractersticasas malignas. Cuando la etiologa del derrame pleural no es por el tumor, no se clasifica en este estado y debe de reclasificarse como T1, T2 T3.

CLASIFICACION TNM PARA CANCER PULMONAR

NODULOS LINFATICOS

N0: No hay mets a linfticos regionales. N1: Mets peribronquiales o regin hiliar ipsilateral o ambos, y ndulo intrapulmonar involucrado por extensin directa del tumor primario. N2: Mets a ganglios mediastnicos y subcarinales ipsilaterales N3: Mets a ganglios mediastnicos e hiliares contraleterales, a escalenos ipsi y contralaterales o supraclaviculares.

CLASIFICACION TNM PARA CANCER PULMONAR

METASTASIS A DISTANCIA

Mx:

M0: M1:

No se conoce la presencia de metstasis a distancia. No existen metastasis a distancia. Existen metstasis a distancia.

ESTADIFICACION DEL CANCER PULMONAR DE CELULAS NO PEQUEAS

ESTADIO
IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV

T
1 2 1 2-3 1-3

SOBREVIDA A 5 AOS
67% 57%

1 1 1-2

55% 39% 23-25% 3-7% 1 1%

01234 123 01234 0123

Revisions in the International System for Stating Lung Cancer. Chest 1997,111:1710-7.

ESTADIFICACION DEL CANCER DE DE PULMON DE CELULAS PEQUEAS

ENFERMEDAD LIMITADA:
-Limitada a un hemitrax. -Mets a ganglios ipsi y contralaterales hiliares y mediastnicas. -Ganglios supraclaviculares o derrame pleural ipsilateral o todos sin importar si se demuestra malignidad o no en la citologa.

ENFERMEDAD EXTENSA:
-Pacientes con afeccin en sitios no elegibles para definir una enfermedad limitada.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL CANCER DE PULMON

Ndulo pulmonar benigno. Tuberculosis Hongos Parsitos (Echinococcus). Pseudotumor. Quiste broncognico. Malformaciones arteriovenosas. Hamartomas. Hemangiomas. Tumores papilares. Mesoteliomas benignos.

Mesotelioma maligno Edema agudo de pulmn, ICCV. C. extraos inta/extratorcicos. Cncer metastsico. Adenomas bronquiales. Abscesos pulmonares. Hematomas e infarto pulmonar. Sombras del pezn. Prtesis de mama. Derrame pleural loculado. Granulomatosis de Wegener.

DIAGNOSTICO DE CANCER PULMONAR

RADIOGRAFIA DE TORAX:
Permite descubrir CP en asintomticos en 67-82% y de estos el 24% tiene citologa de esputo anormal.

TOMOGRAFIA DE TORAX:
Sensibilidad del 85% para CP y una especificidad del 95%. Per mite descartar causas benignas de ndulos pulmonares con uni dades Hounsfield >175= benigno; adenopatas <1cm= benignos; 1-2cm= Indeterminado, >2cm= positivo. Permite conocer actividad metastsica, y para estadificacin (S= 73% y E= 80%).

DIAGNOSTICO DEL CANCER PULMONAR

CITOLOGIA DE ESPUTO:
*Es dx en un 47-78% cuando la muestra es espontnea, aumenta con la induccin de expectoracin. *Dx tumores de origen central y de gran tamao. *El ms comunmente dx es el escamoso. *Esputo de la maana de 3 das consecutivos. *Precaucin con falsos positivos.

DIAGNOSTICO DEL CANCER PULMONAR

BRONCOSCOPIA:
*Evidenciar malignidad en ms del 90% de los tumores visibles, cuando las lesiones son necrticas compresivas, la BTB incrementa el dx hasta 97%. *Con la BTB el riesgo de hemoptisis es del 3.7%, y de neumotrax hasta en un 5.5% de los pacientes.

DIAGNOSTICO DEL CANCER PULMONAR

BRONCOSCOPIA:
*En tumores perifricos es <60% y disminuye a menos del 30% si la lesin es mernor de 2 cm, mediante fluroscopa el dx se incrementa hasta el 80%. *Morbilidad= 0.15%, Mortalidad= 0.05%.

DIAGNOSTICO DE CANCER PULMONAR

BIOPSIA PERCUTANEA (BAAF): - Esta indicada en caso de tumores perifricos con cito
loga de esputo no diagnstica. - Su rentabilidad supera el 90% incluyendo lesiones de 2 cm menos. - El riesgo de neumotrax es del 12-30% y requieren colocacin de SEP en 3-15%, la hemoptisis es rara y escaza.

DIAGNOSTICO DEL CANCER PULMONAR

BIOPSIA DE GANGLIO LINFATICO ESCALERNO: Indicado en adenopata supraclavicular palpable o de tumores del lbulo superior porque en otras situaciones slo del 4 al 10% genera hallazgos positivos. Complicaciones: Infeccin, hemorragia, neumotrax, lesin del N. Frnico, del larngeo recurrente y del con ducto torcico.

DIAGNOSTICO DEL CANCER PULMONAR

MEDIASTINOSCOPIA:

Adenopatas por TAC mayores de 1 cm. Y permiten establecer estadiaje. No es posible biopsiar ganglios aortopulmonares ni hiliares anteriores. El 42% de las lesiones centrales y 30% de los perifricos presentan mets ganglionares durante la mediastinioscopa.

***Los hallazgos negativos se asocian con una tasa de reseccin curativa del 88%

MEDIASTINOSCOPIA EN CANCER PULMONAR PARAESTERNAL ANTERIOR: Procedimiento de Chamberlain. Evaluacin del mediastino izquierdo, hilio y ventana Aorto-Pulmonar. Investigar mets ganglionares y extensin tumoral directa.

MEDIASTINOSCOPIA EN CANCER PULMONAR CONTRAINDICACIONES: Extenso compromiso ganglionar ipsilateral extracapsular. Mets ganglionarespor encima de la porcin media de la trquea, mediastino anterior o contralateral. Mets fijas o mets que invaden el segmentgo proximal de la arteria pulmonar.

MEDIASTINOSCOPIA EN CANCER PULMONAR

COMPLICACIONES:

Se presentan en el 1.6%, mortalidad 0.08%. Hemorragia, mediastinitis, lesin del NLR, perfo- racin esofgica, bradicardia, IAM, EVC,embo lia gaseosa.

TRATAMIENTO DEL CANCER PULMONAR DE CELULAS NO PEQUEAS

***QUIRURGICO. ***RADIOTERAPIA. ***QUIMIOTERAPIA

TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL CANCER PULMONAR NO DE CELULAS PEQUEAS

INDICACIONES: a). Ndulo pulmonar solitario. b). Cncer de Pulmn oculto. c). Cncer de Pulmn Comprobado. *Estados IA a IIIA por T3 no por N2. d). Como tratamiento paliativo.

CIRUGIA EN CANCER PULMONAR

RESECCION SEGMENTARIA:
**Estados IA-IIB, recurrencia del 12-19%, tasa de mortalidad del 6%.

LOBECTOMIA:
**De eleccin en estado II, recurrencia local del 7 al 16%, mortalidad del 7%.

NEUMONECTOMIA:
**De eleccin en estados IIIA.

CONTRAINDICACIONES MEDICAS Y QUIRURGICAS DE CIRUGIA EN CANCER PULMONAR

SINTOMAS:
-SVCS -Ronquera -Sx Horner

HALLAZGOS:
-Histologa de Clulas Pequeas -Tumor a menos de 2 cm de la carina -Tumor endobronquial bilateral -Compromiso de la arteria pulmonar, pericardio -Derrame pleural maligno -Metstasis a distancia

CONTRAINDICACIONES MEDICAS Y QUIRURGICAS DE CIRUGIA EN CANCER PULMONAR

CONTRAINDICACIONES MEDICAS: -VEF1 <0.8 lts. -VEF1 =0.9 2.4 lts con reserva pulmonar insuficiente para compensar la reseccin requerida. -IAM en los ltimos 3 meses.

MEDIASTINOSCOPIA EN CANCER PULMONAR CONTRAINDICACIONES: Extenso compromiso ganglionar ipsilateral extracapsular. Mets ganglionarespor encima de la porcin media de la trquea, mediastino anterior o contralateral. Mets fijas o mets que invaden el segmentgo proximal de la arteria pulmonar.

RADIOTERAPIA EN CANCER PULMONAR DE CELULAS NO PEQUEAS

RADIOTERAPIA PRIMARIA:
*Intencin curativa en estados I-II que rechazan la ciruga; adyuvante y paliativa en estados IIIA-IIIB. Dosis de 5,500 a 6000 cGy. Tasa de recurrencia del 30%, a pesar de RT 75% tiene mets y 10% sobrevive menos de 5 aos.

RADIOTERAPIA COADYUVANTE:
*Preoperatoria, intraoperatoria, posoperatoria.

QUIMIOTERAPIA EN EL CANCER DE PULMON DE CELULAS NO PEQUEAS

CARCINOMA PRIMARIO DE PULMON:

*CF, 5-FU, Mostaza nitrogenada, Vinblastina. *Cisplatino + VP16.

QUIMIOTERAPIA COADYUVANTE:
*Preoperatorio: CSP+VP16, CSP+MC, VI CF + Doxo. *Respuesta: 56-75%, > sobrevida de EC I-IIIA.

QUIMIOTERAPIA POST-OPERATORIA:
*CF, Dx, CSP, producen > de la sobrevida a 5 aos en 5-8%.

QUIMIOTERAPIA EN EL CANCER DE PULMON DE CELULAS PEQUEAS

CF, Dx, VP16, Mtx y V producen como agentes slos respuestas parciales en el 30-90% pero la mortalidad a un ao no se ha modificado.

La terapia combinada ha incrementado la sobrevida de 7 a 11 meses, y libre de enfermedad durante 2 aos en el 5%. La mejor combinacin es CSP y VP16.

TASAS DE RECURRENCIAS A UN AO DESPUES DE QUIMIOTERAPIA SOLA

ESTADIO
I
II

RECURRENCIA
30-36%
68-80%

III
IV

80-95%
> 95%