MORFOFISIOLOGA DE ENDCRINO

TEMA: EL PNCREAS SU ESTRUCTURA Y FUNCIN (ENDCRINAS) Y TRASTORNOS ASOCIADOS. EXPOSITORES: ARIANA ASPIAZU Y JOS ESPINOZA

FECHA DE ENTREGA: 10 DE OCTUBRE DEL 2013

NDICE
1. 2. 3. ESTRUCTURA Y FUNCIN DEL PNCREAS. INSULINA. DIABETES: DEFINICIN Y CLASIFICACIN.

4.
5. 6. 7. 8.

DIABETES TIPO I.
DIABETES TIPO II. DIABETES GESTACIONAL. HIPOGLICEMIA. TUMORES PANCRETICOS.

Ariana Aspiazu y Jos Espinoza

PNCREAS: ANATOMO-FISIOLOGA

Guyton y Hall (2013). Tratado de Fisiologa Mdica. 12da. Edicin. Editorial Elsevier Saunders, pg. 962

Gardner D., Shoback D. (2012). Greenspan Endocrinologa bsica y clnica. 9na. Edicin. Editorial Mc. Graw Hill, pg. 575

Ariana Aspiazu y Jos Espinoza

PNCREAS: ESTRUCTURA (ENDCRINA)

Gardner D., Shoback D. (2012). Greenspan Endocrinologa bsica y clnica. 9na. Edicin. Editorial Mc. Graw Hill, pg. 575

Ariana Aspiazu y Jos Espinoza

MOLCULA DE INSULINA

Gardner D., Shoback D. (2012). Greenspan Endocrinologa bsica y clnica. 9na. Edicin. Editorial Mc. Graw Hill, pg. 576

Ariana Aspiazu y Jos Espinoza

SECRECIN DE INSULINA

Longo L., Kasper D. et al. (2012). Harrison Principios de Medicina Interna. 18va. Edicin. Editorial Mc. Graw Hill

Ariana Aspiazu y Jos Espinoza

FASES DE LA SECRECIN DE INSULINA

Gardner D., Shoback D. (2012). Greenspan Endocrinologa bsica y clnica. 9na. Edicin. Editorial Mc. Graw Hill, pg 577.

Ariana Aspiazu y Jos Espinoza

ACCIN DE LA INSULINA

Autor: Jos Espinoza, modificado de Cecil (

Ariana Aspiazu y Jos Espinoza

RECEPTOR DE INSULINA

Gardner D., Shoback D. (2012). Greenspan Endocrinologa bsica y clnica. 9na. Edicin. Editorial Mc. Graw Hill, pg 580.

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DIABETES: DEFINICIN
Es una alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono, las protenas y los lpidos resultante del desequilibrio entre la insulina disponible y la insulina necesaria.* Es una enfermedad crnica caracterizada por un metabolismo alterado de la glucosa y otras sustancias combustibles fuente de energa... La hiperglucemia es un denominador comn La enfermedad se asocia con un defecto hormonal frecuente, que es el dficit de insulina, que puede ser absoluto o relativo. ** Es un sndrome de alteraciones metablicas con hiperglucemia inapropiada, producto de una deficiencia absoluta o relativa de insulina. ***
*Porth C. (2007). Fisiopatologa, Salud-Enfermedad: un enfoque conceptual. 7ma. Edicin. Editorial Panamericana, pg. 993 **Goldman L., Ausiello D. (2009). Cecil Tratado de Medicina Interna. 23ra. Edicin. Editorial Elsevier, pg. 1727 ***Gardner D., Shoback D. (2012). Greenspan Endocrinologa bsica y clnica. 9na. Edicin. Editorial Mc. Graw Hill, pg 587.

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PARMETROS BIOQUMICOS PARA DETERMINAR

PARMETRO NORMOGLICEMIA
TGA (mg/dL) TTGO (mg/dL) HbA1C (%) <100 < 140 < 5.7

PREDIABETES
100 125 140 200 5.7 6.5

DIABETES
> 125 > 200 > 6.5
Dr. Manuel Navarro, Endocrinlogo del HLV.

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CLASIFICACIN DE LA DIABETES

TIPO

DIABETES TIPO I

DIABETES TIPO II

OTROS TIPOS DE DIABETES

DIABETES GESTACIONAL

Gentica, Genticas, ambiental endocrinas, Autoinmune y drogas, CAUSA Destruccin deficiencia infecciones, Clulas . relativa de cromosmicas insulina y otras

Durante el embarazo

Autor: Jos Espinoza

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DIABETES TIPO I
10% de los diabticos. Jvenes y nios delgados con tendencia a la cetoacidosis. HLA:DR3 y DPQ asp57 Inmunitaria 95% , idioptica 5%. Anticuerpos contra las C.

LADA
Dr. Manuel Navarro, Endocrinlogo del HLV. Goldman L., Ausiello D. (2009). Cecil Tratado de Medicina Interna. 23ra. Edicin. Editorial Elsevier, pg. 1730

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CETOACIDOSIS DIABTICA: MECANISMO

Porth C. (2007). Fisiopatologa, Salud-Enfermedad: un enfoque conceptual. 7ma. Edicin. Editorial Panamericana, pg. 1006

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DIAGNSTICO
Determinar glicemia. Pptido C. Marcadores autoinmunes. Gasometra.

Gardner D., Shoback D. (2012). Greenspan Endocrinologa bsica y clnica. 9na. Edicin. Editorial Mc. Graw Hill, pg 588.

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TRATAMIENTO
Cambios en el estilo de vida Dieta Ejercicio INSULINA Cetoacidticos: 0.1 UI/kg/h Largo plazo: 0.5 a 1 UI/kg
Dr. Manuel Navarro, Endocrinlogo del HLV.

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DIABETES TIPO 2
90% son obesos. Gentico y ambiental. El 80% son mayores de 40 aos. El 20% se presenta en la niez o senectud. Resistentes a cetoacidosis. Asintomticos o sintomticos. Al momento del diagnstico cerca del 50% de las clulas han sido destruidas 8/10 diabticos mueren por IAM.
Dr. Manuel Navarro, Endocrinlogo del HLV.

Pre-diabetes S. Metablico

Longo L., Kasper D. et al. (2012). Harrison Principios de Medicina Interna. 18va. Edicin. Editorial Mc. Graw Hill

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FISIOPATOLOGA DE LA DM2

Porth C. (2007). Fisiopatologa, Salud-Enfermedad: un enfoque conceptual. 7ma. Edicin. Editorial Panamericana, pg. 1010

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FISIOPATOLOGA DE LA DM2

Adipocinas
(Glucotoxicidad)

(Lipotoxicidad)

Goldman L., Ausiello D. (2009). Cecil Tratado de Medicina Interna. 23ra. Edicin. Editorial Elsevier, pg. 1727

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COMPLICACIONES
HIPOGLICEMIA

AGUDAS

HIPERGLICEMIA
Microvasculares Macrovasculares Retinopata, Nefropata, Neuropata IAM, ECV, oclusin
Dr. Manuel Navarro, Endocrinlogo del HLV.

CRNICAS

*ESPECIES REACTIVAS DE OXGENO *PFGA *RUTA DE LOS POLIOLES

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DIAGNSTICO
TGA > 125 mg/dL. TTOG > 200 mg/dL a las 2 horas. HbA1c > 6.5% Glicemia al azar > 200 mg/dL

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TRATAMIENTO
Preventivo
No preventivo
No farmacolgico Cambios en el estilo de vida Dieta Ejercicio

Farmacolgico ADO Insulina

Dr. Manuel Navarro, Endocrinlogo del HLV.

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DMG
Intolerancia a la glucosa desarrollada durante el embarazo. Causado por el aumento a la resistencia de la insulina relacionada con alteraciones metablicas al final del embarazo. La mayora de las mujeres recupera la tolerancia a la glucosa despus del parto pero el 35-60% presenta riesgo de padecer DM en los siguientes 10-20 aos.

Tomado de T.R La Diabetes Mellitus en la practica medica. 1ra edicin. Volumen 1 Pagina 5

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DMG
Durante el primer trimestre de la gestacin la glicemia suele ser normal o ms baja de lo habitual. La aparicin de hiperglucemia en esta fase debe hacer pensar que ya era portadora de DM antes de quedar embarazada.

Factor riesgo para desarrollar DM tipo 2.

Tomado de T.R La Diabetes Mellitus en la practica medica. 1ra edicin. Volumen 1 Pagina 5

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DMG
El perfil de una mujer con riesgo de DMG es: Mujer aosa Historia previa de intolerancia a la glucosa Fetos y nios con macrosomas previos Obesidad central Glicemia normal en ayunas Perteneciente a grupos tnicos como hispanos-americanos, afroamericanos, indios o nativos de las islas del pacifico.
Tomado de T.R La Diabetes Mellitus en la practica medica. 1ra edicin. Volumen 1 Pagina 5

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ETIOLOGA
Muy a menudo es causada por frmacos para tratar DM, o por el contacto de la persona con otros productos de diverso tipo, como por ejemplo el alcohol. Tambin puede ser desarrollada por trastornos como la insuficiencia critica de rganos, septicemia e inanicin, deficiencias hormonales, insulinomas, operaciones de estomago, entre otros.
Tomado de T.R. Harrison. Principios de Medicina Interna, 18va edicin. Volumen 2 Pgina 3003

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CARACTERISTICAS
Concentraciones de glucosa <55 mm/100 ml. Puede ocasionar graves complicaciones e incluso la muerte. Se debe sospechar en individuos con episodios de confusin, lipotimia y convulsiones. Triada de Whipple: 1. Sntomas consistentes con hipoglucemia 2. Concentracin plasmtica baja en glucosa medida por un mtodo exacto. 3. Alivio de sntomas cuando mejora la glicemia.
Tomado de T.R. Harrison. Principios de Medicina Interna, 18va edicin. Volumen 2 Pgina 3003.

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CAUSAS MAS COMUNES

1. FARMACOS: INSULINA, ALCOHOL, OTROS. 2. ENFERMEDADES GRAVES: INSUFICIENCIA RENAL, HEPATICA O CARDIACA. SEPTICEMIA, INANICION.
3. DEFICIENCIAS HORMONALES: CORTISOL, GLUCAGON Y ADRENALINA.

4. TUMOR QUE NO ES DE CELULAS DE LOS ISLOTES. 5. HIPERINSULINISMO ENDOGENO. INSULINOMA

6. HIPOGLUCEMIA ACCIDENTAL, SUBREPTICIA, DOLOSA.
Tomado de T.R. Harrison. Principios de Medicina Interna, 18va edicin. Volumen 2 Pgina 3003

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MANIFESTACIONES CLINICA
Sntomas neuroglucopnicos resultado de la privacin de glucosa en el SNC. Cambios conductuales. Fatiga. Convulsiones, prdida del conocimiento. Muerte. Si la deficiencia de glucosa es grave y duradera.
Tomado de T.R. Harrison. Principios de Medicina Interna, 18va edicin. Volumen 2 Pgina 3005

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MANIFESTACIONES CLINICAS
Sntomas neurgenos o del sistema autnomo:

Palpitaciones Temblores Ansiedad Diaforesis Hambre y parestesias Palidez Aumento de presin sistlica. Aumento de frecuencia cardiaca. Dficit neurolgico focal transitorio.
Tomado de T.R. Harrison. Principios de Medicina Interna, 18va edicin. Volumen 2 Pgina 3005.

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Hipoglucemia en DM
Constituye el factor limitante en el tratamiento y control de la glucemia en la diabetes. En primer lugar causa complicaciones repetitivas en DM tipo 1 y muchas mas con la forma avanzada de DM tipo 2. Es un factor que impide conservar la euglucemia durante toda la vida del diabtico. Desencadena un circulo vicioso de hipoglucemia repetitiva, al ocasionar una insuficiencia del sistema autnomo.
Tomado de T.R. Harrison. Principios de Medicina Interna, 18va edicin. Volumen 2 Pgina 3005.

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Hipoglucemia en DM
La hipoglucemia es un hecho corriente en la vida de las personas con DM tipo 1. presentan dos episodios de hipoglucemia sintomtica por semana y ms de hipoglucemia grave que los discapacita temporalmente cada ao.

Se estima que del 6-10% de pacientes fallecen de hipoglucemia con DM1. Este problema ocurre con menor frecuencia en los pacientes con DM2. Los frmacos causantes pueden ser las sulfinureas o glinidas con insulina.
Tomado de T.R. Harrison. Principios de Medicina Interna, 18va edicin. Volumen 2 Pgina 3005.

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Factores corrientes de riesgo

El exceso relativo o absoluto de insulina es el nico determinante de peligro. Esto ocurre cuando:
1. 2. 3. 4. 5. 6. La dosis de insulina es excesiva, mal cronometrada o del tipo equivocado de hormona. Disminucin de consumo de glucosa. Aumento de la utilizacin de glucosa insulinodependiente. Se intensifica la sensibilidad de la insulina. Disminuye la produccin endgena de glucosa. Reduccin de la eliminacin de insulina.
Tomado de T.R. Harrison. Principios de Medicina Interna, 18va edicin. Volumen 2 Pgina 3005.

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Insuficiencia del sistema autnomo por la hipoglucemia

La hipoglucemia yatrogena en la diabetes es consecuencia de la interrelacin del exceso relativo o absoluto de insulina y el deterioro de las defensas fisiolgicas y conductuales contra hipoglucemia. Esto deteriora las defensas fisiolgicas y la ignorancia de la hipoglucemia del paciente va en contra de las defensas conductuales, es decir, desaparecen los sntomas de alerta de tipo adrenrgico y colinrgico que permitan al paciente reconocer la hipoglucemia y abordar el episodio por medio de la ingestin de carbohidratos.
Tomado de T.R. Harrison. Principios de Medicina Interna, 18va edicin. Volumen 2 Pgina 3005.

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Hipoglucemia sin DM
Este trastorno solo aparece en sujetos que presenten la triada de Whipple. 1. Frmacos: La insulina, etanol (borrachera), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas del receptor de angiotensina. Antagonistas del receptor beta adrenrgico, antibiticos como la quinolona, indometacina, quinina, sulfonamida. 2. Enfermedades graves: pacientes hospitalizados con insuficiencia renal, heptica o cardiaca, septicemia, inanicin.
Tomado de T.R. Harrison. Principios de Medicina Interna, 18va edicin. Volumen 2 Pgina 3006

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Hipoglucemia sin DM
3. Deficiencias hormonales: Deficiencia de cortisol, hormona de crecimiento. Enfermedad de Addison, hipopituitarismo. Deficiencia de glucagn y adrenalina.

4. Tumores que no son de clulas Beta: Hepatomas, carcinomas corticosuprarrenales y carcinoides. Produccin ectpica de IGF1. 5. Hiperinsulinismo endgeno: Por trastornos de las clulas beta (insulinoma), anticuerpo contra la insulina o su receptor, secretagogo de las clulas beta como la sulfunilurea, secrecin de insulina ectpica.
Tomado de T.R. Harrison. Principios de Medicina Interna, 18va edicin. Volumen 2 Pgina 3007 Ariana Aspiazu y Jos Espinoza 38

Hipoglucemia accidental
Se sabe de casos accidentales de ingestin de un secretagogo insulinico o de la aplicacin de insulina. Comparte muchas manifestaciones clnicas y de laboratorio del insulinoma. Es ms frecuente entre el personal asistencial, en diabticos o sus parientes.

Se produce una hipoglicemia con mayores niveles de pptido C.

Tomado de T.R. Harrison. Principios de Medicina Interna, 18va edicin. Volumen 2 Pgina 3007

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Tratamiento urgente
La administracin de tabletas de glucosa o lquidos que la contengan, dulces o alimentos por va oral es una medida adecuada. Administracin parenteral 25g, se continua con goteo endovenoso de solucin glucosada guiada por las mediciones seriadas de la glucemia. Glucagn por va subcutnea o intramuscular, 1mg en adultos.
Tomado de T.R. Harrison. Principios de Medicina Interna, 18va edicin. Volumen 2 Pgina 3009

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TUMORES DEL PNCREAS

Imagen tomada de Medicina y prevencin. Cncer de pncreas

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Tumores endocrinos
1. Tumores funcionantes Insulinoma Gastrinoma ZE Glucagonoma Vipoma

2. Tumores no funcionantes: causan sntomas obstructivos del tracto biliar o del duodeno, hemorragia en el tracto GI o masas abdominales.
Tomado de T.R Robins y Cotran. Patologa estructural y funcional. 8va edicin volumen 2 Pagina 893

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Tumores funcionantes
Insulinoma: Tumor de las clulas de los islotes que segrega insulina en exceso. Es un tumor de clulas B pancreticas o excepcionalmente de clulas B hiperplasicas difusas. El 80% son nicos y pueden resecarse curativamente si son identificados. Solo el 10% son malignos. Incidencia de 1/250.000 personas con una media de edad de 50 aos.
Tomado de T.R Robins y Cotran. Patologa estructural y funcional. 8va edicin volumen 2 Pagina 893

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Tumores funcionantes
Insulinoma Sntomas: cefalea, hipoglucemia secundaria en ayunas, confusin, trastornos psiquitricos y neurolgicos, trastornos visuales, debilidad motora, paresia, ataxia, alteraciones de la personalidad, convulsin y coma. Mareo, debilidad, temblores, palpitaciones, sudoracin, nerviosismo, etc. Triada de Whipple. Dx: ecografa, pptido C. Tto.: quirrgico (90% curacin), pancreaticoduodenectomia de Whipple. Frmacos como octreotide.
Tomado de T.R Robins y Cotran. Patologa estructural y funcional. 8va edicin volumen 2 Pagina 894

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Tumores funcionantes
Sndrome de Zollinger-Ellison (GASTRINOMA):

Caracterizado por hipergastrinemia intensa, hipersecrecin gstrica y ulceracin pptica causadas por un tumor de gastrina en el pncreas o la pared duodenal. Localizado en el hilio esplnico, en el mesenterio, en el estomago, en un ganglio linftico o en el ovario. Existen tumores mltiples, el 50% son malignos. Los tumores por lo general son pequeos, crecen y se diseminan lentamente. Comn en pacientes con otras anomalas endocrinas.
Tomado de T.R Robins y Cotran. Patologa estructural y funcional. 8va edicin volumen 2 Pagina 893

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Tumores funcionantes
Gastrinoma: Signos y sntomas: similar a una ditesis ulcerosa pptica agresiva, con ulceras en localizaciones atpicas. Diarrea, perforacin, hemorragia y obstruccin.

Las ulceras del sndrome ZE pueden tener fases crecientes y menguantes. Incluso el 25% de los pacientes puede no tener ulcera en el momento del diagnostico. Dx: gastrina srica, prueba de secretina IV. Tratamiento: IBP
Tomado de T.R Robins y Cotran. Patologa estructural y funcional. 8va edicin volumen 2 Pagina 896

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Gastrinoma ZE

Imagen tomada de Medical Presentations Zollinger Ellinson Syndrome

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Tumores funcionantes
Glucagonoma: Tumores de clulas alfa pancreticas secretoras de glucagn que producen hiperglucemia. Son raros, pero se parecen a otros tumores de las clulas insulares en que las lesiones primarias y metastsicas son de crecimiento lento. Supervivencia de 15 aos. El 80% son malignos, con preferencia en mujeres. Se presentan en la quinta dcada de vida. Sntomas iguales a la DM. Perdida de peso, anemia normocrmica, hipoaminoacidemia, hipolipidemia. Erupcin crnica que afecta extremidades, lengua lisa color bermelln y queilitis. Eritema migratorio necrolitico.
Tomado de T.R Robins y Cotran. Patologa estructural y funcional. 8va edicin volumen 2 Pagina 897

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Glucagonoma

Imagen tomada de Elsevier Pancreatin Glucagonoma

Imagen tomada de Elsevier Pancreatin Glucagonoma

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Tumores funcionantes
Vipoma: Tumor de clulas de islotes pancreticos no Beta que causa un sndrome de diarrea acuosa, hipopotasemia y aclorhidria. El 50-75% son malignos y algunos bastante grandes (7cm). Se identifican mediante inmunohistoquimica. Principales rasgos clnicos: diarrea acuosa masiva prolongada, y sntomas como la hipopotasemia, acidosis y deshidratacin. El 50% de los pacientes tiene diarrea constante, mientras que el resto tiene diarrea intensa o moderada. La letargia y debilidad muscular. Rubor parecido al del sndrome carcinoide. Hiperglucemia en el 50% de los casos.
Tomado de T.R Robins y Cotran. Patologa estructural y funcional. 8va edicin volumen 2 Pagina 898 Ariana Aspiazu y Jos Espinoza 50

Vipoma

Tomado de El sevier Pancreatic Vipoma. Cirugia espaola.

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