MATERIA: MORFOFISIOLOGA DE ENDCRINO TEMA: ASPECTOS MORFOLGICOS DE LA CORTEZA SUPRARRENAL, FUNCIN DE LOS GLUCOCORTICOIDES, HIPOFUNCIN E HIPERFUNCIN SUPRARRENAL.

ESTUDIANTES: JULISSA AGUILA Y SANDRA SIG-T FECHA DE ENTREGA:15 DE OCTUBRE DEL 2013

EMBRIOLOGA
Las clulas que van a conformar la corteza suprarrenal derivan de tejido mesodrmico y la diferenciacin de estas clulas se lleva a cabo por la expresin de dos genes SF-1 y DAX1. Las mutaciones de este ltimo gen da como resultado la hipoplasia suprarrenal congnita.

En el feto la corteza suprarrenal carece de la enzima 3 hidroxiesteroide deshidrogenasa hacia la mitad del embarazo. Esta corteza al ser estimulada por la ACTH produce principalmente DHEA y DHEAs que sirven como precursores de la produccin de estrgenos maternos-placentarios.
Gardner G., Shoback D. (2012). Greenspan Endocrinologa bsica y clnica (9 ed.).Editorial Mc. Graw Hill, pgs. 285 a 286

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ANATOMA
Las glndulas suprarrenales del adulto, con un peso combinado de 8 a 10 g, yacen en el retroperitoneo por arriba de los polos superiores de los riones, o en posicin medial a los mismos. Una cpsula fibrosa rodea a la glndula; la corteza comprende 90% del peso suprarrenal, y la mdula interna, alrededor de 10%.

Gardner G., Shoback D. (2012). Greenspan Endocrinologa bsica y clnica (9 ed.).Editorial Mc. Graw Hill, pg. 286

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ASPECTOS MORFOLGICOS
Las glndulas suprarrenales se dividen en: corteza y mdula.
La corteza suprarrenal est compuesta por 3 zonas: glomerular (15%), fascicular (75%) y reticular (10%). La mdula suprarrenal contiene clulas cromafines llamadas feocromocitos.
Gardner G., Shoback D. (2012). Greenspan Endocrinologa bsica y clnica (9 ed.).Editorial Mc. Graw Hill, pg. 286 Goldman L., Ausiello D. (2009). Cecil Tratado de Medicina Interna. 23ra. Edicin. Editorial Elsevier, pg. 1714

CORTEZA

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HORMONAS SECRETADAS POR LA CORTEZA

La zona glomerular produce mineralocorticoides en especial aldosterona. La zona fascicular cortisol y andrgenos. produce

La zona reticular produce tambin cortisol y andrgenos.

Gardner G., Shoback D. (2012). Greenspan Endocrinologa bsica y clnica (9 ed.).Editorial Mc. Graw Hill, pg. 286 Guyton y Hall (2013). Tratado de Fisiologa Mdica. 12da. Edicin. Editorial Elsevier Saunders, pg. 945

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ZONAS Y ESTEROIDEOGENESIS
La corteza funciona como dos subunidades separadas en cuanto a regulacin y productos de secrecin, es as como la zona glomerular al carecer de la enzima 17-hidroxilasa no puede sintetizar 17-hidroxipregnenolona ni 17hidroxiprogesterona, que son los precursores del cortisol y de los andrgenos. Las zonas fasciculada y reticular producen cortisol, andrgenos y pequeas cantidades de estrgenos. Estas zonas, principalmente reguladas por la ACTH, no expresan el gen CYP11B2 (que codifica para P450aldo) y, por consiguiente, no pueden convertir la 11-DOC en aldosterona.
Gardner G., Shoback D. (2012). Greenspan Endocrinologa bsica y clnica (9 ed.).Editorial Mc. Graw Hill, pg. 288

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REGULACIN
Las zonas fasciculada y reticular estn reguladas por la ACTH; el exceso o la deficiencia de esta hormona altera su estructura y funcin. As, ambas zonas se atrofian cuando hay deficiencia de ACTH; en presencia de exceso de ACTH estas zonas muestran hiperplasia e hipertrofia. Adems, la estimulacin crnica con ACTH lleva a disminucin gradual del lpido de las clulas claras de la zona fasciculada en la unin de las dos zonas.
Gardner G., Shoback D. (2012). Greenspan Endocrinologa bsica y clnica (9 ed.).Editorial Mc. Graw Hill, pg. 286

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REGULACIN DEL CORTISOL

Guyton y Hall (2013). Tratado de Fisiologa Mdica. 12da. Edicin. Editorial Elsevier Saunders, pg. 957

Longo L., Kasper D. et al. (2012). Harrison Principios de Medicina Interna. 18va. Edici n.

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RECEPTOR DE ACTH

Gardner G., Shoback D. (2012). Greenspan Endocrinologa bsica y clnica (9 ed.).Editorial Mc. Graw Hill, pg. 291

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PATRN DE SECRECIN DEL CORTISOL

Guyton y Hall (2013). Tratado de Fisiologa Mdica. 12da. Edicin. Editorial Elsevier Saunders, pg. 956

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MECANISMO DE ACCION DE LOS GLUCOCORTICOIDES

Los glucocorticoides en general inhiben la sntesis de DNA. Adems,

en casi todos los tejidos inhiben la sntesis de RNA y protena, y

aceleran el catabolismo de protena. Estas acciones proporcionan sustrato para el metabolismo intermediario; sin embargo, el

catabolismo acelerado tambin explica los efectos perjudiciales de

sobre msculo, hueso, tejido conjuntivo y tejidos linfticos. En contraste, se estimula la sntesis de RNA y protena en el hgado.
Gardner G., Shoback D. (2012). Greenspan Endocrinologa bsica y clnica (9 ed.).Editorial Mc. Graw Hill, pg. 297

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ACCIN INTRACELULAR DEL CORTISOL

Longo L., Kasper D. et al. (2012). Harrison Principios de Medicina Interna. 18va. Edici n.

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ACCIN SOBRE EL METABOLISMO INTERMEDIO

Metabolismo Efectos en el heptico de tejido glucosa. muscular.

Efectos en el Metabolismo tejido perifrico de adiposo. glucosa.

Gardner D., Shoback D. (2012). Greenspan Endocrinolog a bsica y clnica. 9na. Edicin. Pg. 297

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EFECTO SOBRE:
Tejido conjuntivo: en exceso inhiben los fibroblastos, llevan a prdida de colgeno y de tejido conjuntivo y, as, originan adelgazamiento de la piel, formacin fcil de moretones, formacin de estras, y cicatrizacin inadecuada de heridas. Hueso: inhiben de forma directa la formacin de hueso al disminuir la proliferacin celular y la sntesis de RNA, protena, colgeno y hialuronato. Adems, pueden potenciar las acciones prorresortivas de la PTH y de la 1,25dihidroxicolecalciferol sobre el hueso, y esto puede contribuir ms a la resorcin sea neta.
Gardner D., Shoback D. (2012). Greenspan Endocrinolog a bsica y clnica. 9na. Edicin. Pg. 297

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EFECTO SOBRE EL HUESO

Robert S. Weinstein (2011). Glucocorticoid-Induced Bone Disease. N Engl J Med 2011; 365:62-70

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EFECTO SOBRE EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Aceleran el desarrollo de diversos sistemas y rganos en tejidos fetales y en diferenciacin, aunque los mecanismos no estn claros. Los ejemplos de estos efectos promotores del desarrollo son aumento de la produccin de surfactante en el pulmn fetal, y el desarrollo acelerado de sistemas de enzimas hepticas y gastrointestinales. Los glucocorticoides en exceso inhiben el crecimiento en nios, y este efecto adverso es una complicacin importante de la terapia. Esto puede ser un efecto directo sobre clulas seas, aunque tambin contribuyen el decremento de la secrecin de GH y la generacin IGF-I.
Gardner D., Shoback D. (2012). Greenspan Endocrinolog a bsica y clnica. 9na. Edicin. Pg. 298

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EFECTO SOBRE LA FUNCIN CARDIOVASCULAR

Pueden incrementar el gasto cardiaco y el tono vascular perifrico, posiblemente al incrementar los efectos de otros vasoconstrictores. Adems, regulan la expresin de receptores adrenrgicos. De este modo, puede ocurrir choque resistente a tratamiento cuando el individuo con deficiencia de glucocorticoide queda sujeto a estrs. Los glucocorticoides en exceso pueden causar hipertensin. Aunque no estn claras la incidencia y la causa precisa de este problema, es probable que el mecanismo comprenda el sistema de reninaangiotensina; los glucocorticoides regulan el sustrato de renina, el angiotensingeno, el precursor de la angiotensina I.
Gardner D., Shoback D. (2012). Greenspan Endocrinolog a bsica y clnica. 9na. Edicin. Pg. 298

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EFECTOS EN LA FUNCIN RENAL

Afectan el equilibrio de agua y electrlitos mediante acciones mediadas por RM (retencin de sodio, hipopotasemia e HTA) o mediante RG (TFG aumentada debido a incremento del GC o debido a efectos renales directos sobre la retencin de sal y agua). As, los corticosteroides (betametasona o dexametasona) que tienen poca actividad mineralocorticoide, aumentan la excrecin de sodio y agua. Los sujetos con deficiencia de glucocorticoide tienen TFG disminuida y son incapaces de excretar una carga de agua. Esto puede agravarse ms por secrecin aumentada de ADH, que puede ocurrir en la deficiencia de glucocorticoide.
Gardner D., Shoback D. (2012). Greenspan Endocrinolog a bsica y clnica. 9na. Edicin. Pg. 298

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MECANISMO ANTI-INFLAMATORIO

Turk Rhen, John A. Cidlowski. (2005). Antiinflammatory Action of Glucocorticoids New Mechanisms for Old Drugs. N Engl J Med 2005; 353:1711-1723

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PATOLOGAS DE LAS GLNDULAS SUPRARRENALES

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SNDROME DE CUSHING
Se refleja por una exposicin crnica de glucocorticoides de cualquier causa.
La enfermedad de Cushing (B) se refiere principalmente al sndrome de Cushing (C,D) ocasionado por un adenoma hipofisario corticotrofo.
Longo L., Kasper D. et al. (2012). Harrison Principios de Medicina Interna. 18va. Edici n. Pgina 2945

Goldman L., Ausiello D. (2009). Cecil Tratado de Medicina Interna. 23ra. Edicin. Pgina 1715

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EPIDEMIOLOGA
Esta patologa es poco comn, presenta una incidencia de 1 a 2 personas por cada 100.000 habitantes al ao. El exceso leve de cortisol pudiera ser ms prevalente en pacientes con caractersticas de Cushing como obesidad centrpeta, diabetes tipo 2 y osteoporosis. En la mayora de pacientes el sndrome de Cushing es causado por un adenoma corticotrofo productor de ACTH de la hipfisis.
Longo L., Kasper D. et al. (2012). Harrison Principios de Medicina Interna. 18va. Edici n. Pgina 2947

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ETIOLOGA
El 90% de los pacientes con enfermedad de Cushing es ocasionado por un microadenoma hipofisario productor de ACTH. La mayora de pacientes con exceso de cortisol, independiente de ACTH, alberga un adenoma suprarrenal productor de cortisol. Los carcinomas corticosuprarrenales tambin pueden causar enfermedad independiente de ACTH y con frecuencia son de gran tamao produciendo en exceso corticoesteroides. Una causa rara pero notable es la hiperplasia macronodular independiente de ACTH que se caracteriza por la expresin ectpica de receptores que no se encuentran normalmente en la glndula suprarrenal.
Longo L., Kasper D. et al. (2012). Harrison Principios de Medicina Interna. 18va. Edici n. Pgina 2945

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MANIFESTACIONES CLNICAS
Los signos de exceso de cortisol impactan a mltiples sistemas fisiolgicos con la regulacin ascendente de la gluconeognesis, lipolisis y del catabolismo de las protenas lo que ocasiona caractersticas mas prominentes.

El exceso de la secrecin de glucocorticoides sobrepasa la capacidad de transformar con rapidez el cortisol a cortisona en el rin de este modo realiza acciones mineralcorticoides como hipertensin diastlica, hipopotasemia y edema.
Longo L., Kasper D. et al. (2012). Harrison Principios de Medicina Interna. 18va. Edici n. Pgina 2945

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MANIFESTACIONES CLNICAS
El exceso de glucocorticoides tambin interfieren en los
sistemas regulatorios centrales, ocasionando la supresin de gonadotropinas con el subsiguiente hipogonadismo y

amenorrea as como la supresin del eje del hipotlamohipofisis-tiroides, dando como resultado la disminucin de secrecin de TSH.
Longo L., Kasper D. et al. (2012). Harrison Principios de Medicina Interna. 18va. Edici n. Pgina 2945

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Longo L., Kasper D. et al. (2012). Harrison Principios de Medicina Interna. 18va. Edici n. Pgina 2946

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DIAGNSTICO
El incremento en la excrecin de cortisol libre en orina de 24 horas en tres muestras separadas se puede considerar como diagnstico de sndrome de Cushing . Prueba de dexametasona toda la noche (cortisol en plasma > 50nmol/L a las 8-9am despus de administrar 1mg de dexametasona a las 11pm). Cortisol en plasma (o en saliva) a la media noche mayor de 130nmol/L. Realizar estudios para descartar tumoraciones suprarrenales incidentales .
Longo L., Kasper D. et al. (2012). Harrison Principios de Medicina Interna. 18va. Edici n. Pgina 2945

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Longo L., Kasper D. et al. (2012). Harrison Principios de Medicina Interna. 18va. Edici n. Pgina 2945

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Se deben excluir los factores que afectan el resultado de estas pruebas tales como la recoleccin incompleta de orina de 24 horas o la desactivacin rpida de la dexametasona como el consumo de antiepilpticos y rifampicina. En aquellas personas que consumen anticonceptivos orales la prueba debe ser repetida despus de 4 a 6 semanas de haber suspendido la administracin, puesto que incrementan el cortisol total.
Longo L., Kasper D. et al. (2012). Harrison Principios de Medicina Interna. 18va. Edici n. Pgina 2945

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se inicia con el diagnstico diferencial de exceso de cortisol: Dependiente de ACTH (ACTH normal o elevada > 15pg/ml) Independiente de ACTH ( ACTH suprimida a < 5pg/ml)
Longo L., Kasper D. et al. (2012). Harrison Principios de Medicina Interna. 18va. Edici n. Pgina 2945

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TRATAMIENTO
El sndrome de Cushing se asocia con un mal pronstico si no se trata. En la dependiente de ACTH el tratamiento consiste en la extirpacin quirrgica del tumor suprarrenal, para tumores mas pequeos se puede utilizar un acceso de mnima invasin mientras que para tumores ms grandes y aquellos que se sospeche malignidad, se prefiere un acceso abierto.
Longo L., Kasper D. et al. (2012). Harrison Principios de Medicina Interna. 18va. Edici n. Pgina 2945

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TRATAMIENTO
En la enfermedad de Cushing el tratamiento preferido es la extirpacin selectiva del tumor hipofisario a travs de un acceso transefenoidal, que da como resultado una tasa de curacin del 70 al 80%; si recurre la enfermedad hipofisaria hay opciones teraputicas como una segunda ciruga, radioterapia, radiociruga estereotaxica.
Longo L., Kasper D. et al. (2012). Harrison Principios de Medicina Interna. 18va. Edici n. Pgina 2945

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Paciente con sndrome de Cushing antes (izq.) y despus (der.) de una suprarrenalectoma subtotal.

Guyton y Hall (2013). Tratado de Fisiologa Mdica. 12da. Edicin. Pgina 959

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ENFERMEDAD DE ADDISON
Es la destruccin de las glndulas suprarrenal o la deficiencia de glucocorticoides, mineralcorticoides o andrgenos suprarrenales. La causa ms comn es autoinmunitaria como parte de los sndromes poliglandulares autoinmunitarios.

La segunda causa de insuficiencia suprarrenal es la infecciosa como la TB, y la de micobacterias atpicas ms frecuentes en pacientes inmunosuprimidos.
Thomas B. Fitzpatrick (2003). Dermatologa en Medicina General. 7ma. Edicin. Pgina 1478

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OTRAS CAUSAS
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (citomegalovirus) Micosis (histoplasmosis, blastomicosis) Hipoplasia suprarrenal congnita Sarcoidosis Amiloidosis Carcinomas metastsicos
Thomas B. Fitzpatrick (2003). Dermatologa en Medicina General. 7ma. Edicin. Pgina 1478

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MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas y cutneas aparecen cuando la destruccin de la glndula alcanza un 90%. Hiperpigmentacion de la piel (C) en las zonas expuestas al sol, los pliegues de flexin, surcos cutneos y las mucosas y pliegues de los surcos de las manos (A).
Thomas B. Fitzpatrick (2003). Dermatologa en Medicina General. 7ma. Edicin. Pgina 1478

Longo L., Kasper D. et al. (2012). Harrison Principios de Medicina Interna. 18va. Edicin. Pgina 2961

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Thomas B. Fitzpatrick (2003). Dermatologa en Medicina General. 7ma. Edicin. Pgina 1478

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PRUEBAS DE LABORATORIO Y TRATAMIENTO

Examen de cortisol en sangre. El tratamiento primario es la reposicin de glucocorticoides (hidrocortisona 100 mg). En la insuficiencia suprarrenal crnica el diagnostico se confirma con estimulacin de cosyntropin con la administracin de corticotropina.
Thomas B. Fitzpatrick (2003). Dermatologa en Medicina General. 7ma. Edicin. Pgina 1478

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