UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE MEDICINA

INSUFICIENCIA HEPTICA
FISIOPATOLOGA
Por: Ernesto David Rodrguez Bravo Jess Alejandro Morales Contreras

PRINCIPALES SNDROMES CLNICOS DE LA HEPATOPATIA

INSUFICIENCIA HEPTICA

CIRROSIS

HIPERTENSIN PORTAL

COLESTASIS

INSUFICIENCIA HEPTICA

Definicin
La insuficiencia heptica Crnica Cirrosis Heptica en una enfermedad asociada a Falla Heptica, se caracteriza por una proceso difuso de fibrosis y la conversin de la arquitectura normal en una estructura nodular anormal, que puede presentarse como la etapa final de diversas enfermedades hepticas de diferentes causas.1

Definicin
La consecuencia clnica ms grave de la hepatopata, es la insuficiencia heptica. "Es el resultado de una destruccin sbita y masiva del tejido heptico. Del 80 al 90% de la funcin heptica debe perderse antes de que se instaure la insuficiencia heptica".2

Las alteraciones que causan insuficiencia heptica se agrupan en tres categoras:

Insuficiencia heptica aguda con necrosis

heptica masiva . (Frmacos y Hepatitis vrica fulminante)

Progresa de la aparicin de los sntomas hasta la encefalopatia en 2 a 3 semanas. La que se extiende hasta 3 meses se denomina subaguda.

Hepatopata

crnica,

(Desencadena

cirrosis).
Disfuncin heptica sin necrosis franca.

Caractersticas Clnicas (Gua IMSS)

Puede ser: Asintomtica en un 40% Sintomtica Anorexia Prdida de peso Debilidad Fatiga Osteoporosis

Caractersticas clnicas (Robins)

Ictericia Hipoalbuminemia Hiperamonemia Eritema palmar Angiomas en araa Hiperestrogenemia

(Hipogonadismo,

ginecomastia).

Los datos clnicos que sugieren ascitis, son:

Aumento del permetro abdominal. Signo de la ola. Signo del tempano de hielo. Y percusin de matidez cambiante.

Factores predictivos del desarrollo del sndrome hepatorenal en los pacientes cirrticos con ascitis
Aumento moderado de la urea sangunea y/o de la creatinina srica. Hiponatremia dilucional. Descenso del aclaramiento de agua libre despus de una sobrecarga acuosa. Excrecin urinaria de sodio baja. Hipotensin arterial. Niveles altos de la actividad renina plasmtica. Concentracin elevada de norepinefrina plasmtica. Episodios previos de ascitis. Ausencia de hepatomegalia. Desnutricin. Aumento moderado del ndice de resistencia vascular renal

Evaluacin de Laboratorio en la Enfermad

Para evaluar la integridad del hepatocito:

Enzimas hepatocelulares citoslicas. ** Aspartato aminotransferasa srica Alanina aminotransferasa srica Lactato deshidrogenasa serica

Evaluacin de Laboratorio en la Enfermedad

Funcin secretora biliar:
Sustancias secretadas en la bilis:** Bilirrubino srica Total: conjugada y no conjugada Directa: solamente conjugada Delta: unida covalentemente a la albmina Bilirrubina urinaria cidos biliares sricos Enzimas de la membrana plasmtica (por el dao del canalculo biliar)** Fosfatasa alcalina srico y-glutamil transpeptidasa srica S' -nuc!eotidasa srica

Evaluacin de Laboratorio en la Enfermedad

Funcin del hepatocito: Protenas secreradas en la sangre Albumina srica** Tiempo de protrombina ** (factores V, VII, X, protrombina, fibringeno) Metabolismo del hepatocito Amonaco srico** Prueba de aminopirina en aliento (desmerilacin heptica) Eliminacin de galactosa (inyeccin inrravenosa)

Hallazgos
Trombocitopenia Anemia Leucopenia Prolongacin del tiempo de protrombina Hiperbilirrubinemia Incremento de la Fosfatasa Alcalina Aminotransferasas incrementadas Hipoalbuminemia Hiperglobulinemia

Dos complicaciones concretas merecen consideracin aparte puesto que representan los estadios ms graves de la insuficiencia heptica.

Encefalopata

heptica.

Sndrome

hepatorrenal.

Encefalopata Heptica

Se define la encefalopata heptica como un sndrome neuropsiquitrico en donde se altera el estado mental de pacientes con enfermedad heptica, como consecuencia del desarrollo de una derivacin portosistmica de la sangre asociado a la presencia de hipertensin portal. Sndrome neuropsiquitrico acompaado de alteraciones del estado de conciencia y signos neurolgicos fluctuantes

Se Clasifica en :
A. Encefalopata en la insuficiencia heptica aguda grave (hepatitis fulminante). Rpida instauracin, curso corto y mal pronstico (supervivencia 20%). B. Encefalopata en pacientes con comunicaciones portosistmicas sin disfuncin heptica. C. Encefalopata en la cirrosis heptica con hipertensin portal y comunicaciones portosistmicas: a)Encefalopata heptica episdica: con factor precipitante o espontnea. b)Encefalopata heptica persistente. c)Encefalopata heptica mnima.
La encefalopata heptica se divide en tres categoras de acuerdo a la patologa heptica subyacente: Tipo A Pacientes con falla heptica aguda. Tipo B Pacientes sin enfermedad heptica intrnseca pero con shunting porto-sistmico grande no cirrtico. Tipo C - Pacientes con cirrosis y shunting portosistmico.

CLINICA
Encefalopata heptica se presenta con una amplio espectro de manifestaciones clnicas. El paciente o miembros de la familia puede describir cambios cognitivos: tales como disminucin de la memoria o capacidad de mantener la concentracin o confusin leve. Con manifestaciones severas el paciente puede desarrollar comportamiento inapropiado, disartria, cambios en personalidad, y deteriorar hasta estados de estupor y coma.
LMS
Hepatic Encephalopathy Santiago J. Munoz M.D. Med Clin N Am 92 (2008) 795-812

El paciente desarrollando encefalopata heptica tpicamente desconoce los cambios en comportamiento personalidad y estado de consciencia. Examen fsico puede demostrar paciente con apariencia desarreglado o con otros signos de inadecuado auto cuidado.

El examen mental puede presentar signos desde confusin y desorientacin hasta somnolencia o coma.

Grados De Encefalopatia Hepatica

Generalmente el paciente encefalopatico presenta signos no focales de disfuncin neuropsicolgico difusa. Ocasionalmente puede presentar signos focales tales como nistagmos, signo de Babinski, clonus, opistotono hasta posturas de decorticacin (flexin) o descerebracin (extensin).

Los signos resolvern de acuerdo a la resolucin de la encefalopata heptica.

Laboratorios
Pruebas

de funcionamiento

heptico Amonio srico Electrolitos sricos Gases arteriales Electroencefalograma

Complicaciones

Edema cerebral.
Hernia cerebral. Coma progresivo e irreversible

Dao permanente al sistema nervioso

Sepsis Insuficiencia respiratoria

Colapso cardiovascular
Insuficiencia renal

Se puede desencadenar por:

Deshidratacin Comer demasiada protena Anomalas electrolticas (especialmente una reduccin de potasio) a raz del vmito o de tratamientos como la paracentesis o por tomar diurticos Sangrado de los intestinos, estmago o esfago Infecciones Problemas renales Niveles bajos de oxgeno en el cuerpo Colocacin o complicaciones de una derivacin Uso de medicamentos que inhiben el sistema nervioso central (como los barbitricos o los tranquilizantes benzodiacepnicos)

Patologenesis
Se considera que el impedimento neurolgico es causado por mltiples factores:

Efecto neurotxico directo de amonio Estrs oxidativa por generacin de especies reactivas del oxgeno Ligandos endogenos similares a benzodiazepinas Edema astrocitica intracelular subclinica Acido - aminobutirico agonistas Neurotransmision anormal de histamina y serotonina Opiaceos endogenoas Neuroesteroides Citokinas inflamatorias Potencial intoxicacion por manganeso

Hipotesis de la patogenia:
Son mltiples las hiptesis que se han descrito:
1.

Hiptesis del amonio

2.

Neurotransmisin glutamatrgica

3. Aumento de la actividad de cido gamma aminobutrico (GABA)-benzodiacepinas endgenas

HIPTESIS DEL AMONIO

El glutamato ante la presencia de exceso de amonio se produce un dficit de la funcin excitatoria Inhibicin de receptores especializados de glutamato
inhibicin de la proteinkinasa C, aumento de la actividad de la NaATPasa- deplecin de ATP

TEORIA GLUTAMATERGICA

El glutamato es el principal Neurotransmisor exitatorio

Habilidad para actuar como una neurotoxina

Degeneracin neural (necrtica, edema celular, vacuolizacin del retculo endoplsmico y mitocondria. Apoptosis La disminucin en la recaptura de glutamato Disminucin de la neurotransmisin excitadora

AUMENTO DE LA ACTIVIDAD DE CIDO GAMMA AMINOBUTRICO (GABA) Y BENZODIACEPINAS ENDGENAS

GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio del cerebro.

Las BDZ naturales producido a nivel intestinal escapa el metabolismo heptico Actua como ligando potencializando la accion GABAergica

Antagonista de las benzodiacepinas, flumazenil, logra mejorar el grado de encefalopata en forma transitoria

Tratamiento a la EH
En el intestino En el higado
disminuir la formacin y el paso a la circulacin de sustancias nitrogenadas intestinales

Potenciar el metabolismo de las toxinas.

la barrera hematoenceflica Cerebro

Disminuir el paso de amonaco.

contrarrestar las alteraciones en los diferentes sistemas neurotransmisores.

Factores precipitantes y sus tx

SNDROME HEPATORRENAL

Sndrome Hepatorrenal
Definicin
Es una condicin clnica que ocurre en pacientes con enfermedad heptica avanzada, con insuficiencia heptica e hipertensin portal y caracterizada por una alteracin de la funcin renal y marcada anormalidad en la circulacin arterial y actividad de los sistemas vasoactivos renales. En los riones hay una marcada vasoconstriccin renal que conduce a un descenso de la filtracin glomerular, mientras que en la circulacin extrarrenal predomina la vasodilatacin arterial, lo que produce una reduccin de las resistencias vasculares sistmicas e hipotensin arterial.

Etiologa desconocida.
Vasodilatacin esplcnica. Vasoconstriccin sistmica.

Reduccin del flujo sanguneo renal

Inicio e indicios.
Cada de la diuresis. Aumento del nitrgeno ureico en sangre y creatinina. La capacidad de concentrar orina se mantiene, produciendo una orina hiperosmolar desprovista de protenas y un sedimento anormal que es llamativamente bajo en sodio.

Manifestaciones Clnicas
Tipo 1:Rpida y progresiva alteracin de la funcin renal definida como un aumento de la creatinina srica doble del inicial, alcanzando un nivel superior a 2,5 mg/dl o un 50% de reduccin de la cifra inicial del aclaramiento de creatinina a un nivel inferior a 20 ml/min en menos de 2 semanas. Tipo 2:Alteracin de la funcin renal (creatinina srica mayor de 1,5 mg/dl) que no rene los criterios del tipo 2

Manifestaciones Clnicas
[] Finalmente, el tercer tipo de manifestacin clnica es la relacionada con la insuficiencia heptica. La mayora de los pacientes presentan ictericia, coagulopata, desnutricin y encefalopata heptica. Sin embargo, unos pocos pacientes pueden presentar una insuficiencia heptica moderada.

Criterios de Diagnostico
1.Descenso del filtrado glomerular con una creatinina srica mayor de 1,5 mg/dl o un aclaramiento de 24 h de creatinina menor de 40 ml/min

2. Ausencia de shock, infeccin bacteriana, prdida de lquidos y sin antecedentes de haber recibido recientemente frmacos nefrotxicos.

Criterios de Diagnstico
3. No mejora sustancial de la funcin renal (descenso de la creatinina srica por debajo de 1,5 mg/dl o menor o aumento del aclaramiento de creatinina por encima de los 40 ml/min) despus de abandonar el tratamiento diurtico y despus de inducir una expansin del volumen plasmtico con 1,5 Lde un expansor plasmtico.

4.Proteinuria inferior a los 500 mg/da y no evidencia ultrasonogrfica de uropata obstructiva o enfermedad renal parenquimatosa

Criterios adicionales
1.Volumen urinario inferior 500 ml/da. 2.Sodio urinario inferior a 10 mEq/l. 3.Osmolaridad urinaria mayor que la osmolaridad plasmtica. 4.Hemates en orina menor de 50 elementos por campo. 5.Concentracin de sodio plasmtico inferior a 130 mEq/da

Tx

Trasplante heptico Tratamiento farmacolgico Anastomosis portosistmica intraheptica transyugular (TIPS)

Transplante Heptico
FACTORES PREDICTIVOS

Aumento moderado de la urea sangunea y/o de la creatinina srica. Hiponatremia dilucional. Descenso del aclaramiento de agua libre despus de una sobrecarga acuosa. Excrecin urinaria de sodio baja. Hipotensin arterial. Niveles altos de la actividad renina plasmtica. Concentracin elevada de norepinefrina plasmtica. Episodios previos de ascitis. Ausencia de hepatomegalia. Desnutricin. Aumento moderado del ndice de resistencia vascular renal

La probabilidad de supervivencia es del 60% 3 aos despus del trasplante heptico. Menor comparada con los pacientes trasplantados sin SHR que es del 7080% tres aos despus del trasplante. Mucho mejor que los pacientes con SHR no trasplantados que es del 0% a los 3 aos de seguimiento.

Una posibilidad alternativa es la de indicar el trasplante heptico antes que aparezca el SHR

Tx Farmacolgico
VASOCONSTRICTORE S

ORNIPRESINA TERLIPRESINA

Los agonistas de la vasopresina (anlogos a la vasopresina con una accin predominante en los receptores V1 y con efecto menor en los receptores V2.

Consiguen suprimir la actividad de los sistemas vasoconstrictores y mejorar la perfusin renal y el filtrado glomerular, as como normalizar los niveles de creatinina srica, en muchos pacientes.

TIPS
Anastomosis Porto-Cava
Mejora la perfusin renal y el filtrado glomerular y reduce la actividad de los sistemas vasoconstrictores.

En los pacientes con SHR tipo 2, la mejora de la funcin renal va asociada a un aumento de la expresin urinaria de sodio y una mejora de la respuesta renal a los diurticos. En los pacientes con SHR tipo 1, el TIPS ocasiona un moderado aumento del flujo sanguneo renal y del filtrado glomerular y un descenso de la creatinina srica.

Referencias
ENCEFALOPATA HEPTICA
1.Harrison Principios de Medicina Interna 18 edicin, 2010. Editorial Mc Graw Hill. 2.Patologia Humana.Robbins 8 edicin.2008.Editorial elsevier 3.http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000302.htm

INSUFICIENCIA HEPTICA Y SNDROME HEPATORRENAL

1.- Robins; et al. Patologa humana. Hgado, vescula biliar y vas biliares. Ed. 8va. Espaa; 2008. Pp. 645-688.

2.- IMSS. Gua de Referencia Rpida. Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica. Gua de Prctica Clnica: GPC. No. De Registro; IMSS-038-08