Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2014

Ventilator-associated Pneumonia in the ICU

A. A. Kalanuria, M. Mirski, and W. Ziai

Claudia Patricia Cardona Ocampo Residente 1ao MCCI - UTP

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NEUMONIA ASOCIADA AL VENTILADOR : TEMARIO

Introduccin. Patognesis. Microbiologa. Diagnstico. Tratamiento. Prevencin. Conclusiones.
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NEUMONIA ASOCIADA AL VENTILADOR : INTRODUCCIN.

La neumona asociada a la ventilacin mecnica (NAV ) se define como la neumona que ocurre 48 -72 horas despus de la intubacin endotraqueal , caracterizado por la presencia de un nuevo o progresivo infiltrado, signos de infeccin sistmica, cambios en las caractersticas del esputo, y la deteccin de un agente causal.
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INTRODUCCIN
NAV contribuye a aproximadamente la mitad de todos los casos de neumonas. 9-27 % de todos pacientes ventilados mecnicamente. Es la segunda infeccin nosocomial ms comn en UCI. Tasas de NAV desde 1,2 hasta 8,5 por cada 1.000 das de respirador. El Riesgo de NAV es mayor durante los primeros 5 das de ventilacin mecnica ( 3 %).
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INTRODUCCIN
El riesgo atribuible de muerte se estima en 9-13%. Aproximadamente el 50 % de todos los antibiticos administrados en las UCI son para el tratamiento de la NAV. Aumento de resultados adversos y los costes sanitarios. Factores de riesgo independientes para el desarrollo de NAV son el sexo masculino, la admisin por trauma y la gravedad de la enfermedad subyacente , con odds ratio (OR) de 1,58 , 1,75 y 1,47 a 1,70 , respectivamente.
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INTRODUCCIN
Inicio precoz:
Primeros 4 das post-intubacin Mejor pronostico Flora sensible

Flora Estreptococo pneumoniae Haemophilus influenzae SAMS Bacilos Gram Negativos Sensibles Excepcin: Riesgo de Patgeno Multiresistente

Inicio Tardo: Luego del 4 da postintubacion Patgenos multirresistentes Mayor morbi-mortalidad

Flora Pseudomona K pneumonie resistente Acinetobacter baumannii MRSA Bacterias de espectro extendido con produccin de beta- lactamasas ( BLEE )

Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005 Curr Opin Gastroenterol 2011; 27:160166

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PATOGNESISColonizacin
Abolicin reflejo tusgeno Altera funcin mucociliar Lesin Epitelio traqueal

Factores del paciente

Gravedad de la enfermedad Uso de Abs y Medicamentos Cirugia Previa Inmunosupresin /Nutricin

Tubo orotraquea l
Focos perifricos Catteres, Aerosoles POCO COMUN

NAV

Factores del Ambiente y Dispositivos

Inoculacin directa Vs Hematgena

Filtracin de Secreciones y patgenos orofarngeos

Fmites Personal asistencial

FACTORES DE RIESGO
MODIFICABLES NO MODIFICABLES

Supino Distensin gstrica Contaminacin de los circuitos Traslados frecuentes Baja presin del baln

> 60 aos Hombre Patologa pulmonar previa Falla Orgnica mltiple Coma Traqueostoma NeuroCx TEC Coma

Curr Opin Gastroenterol 2011; 27:160166

MICROBIOLOGA
Los pacientes con antecedentes de ingreso hospitalario por ms de 2 das en los ltimos 90 das, los residentes de hogares de ancianos, pacientes que reciben quimioterapia o antibiticos en los ltimos 30 das y los pacientes sometidos a hemodilisis en centros ambulatorios son susceptibles a las bacterias multirresistentes.
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1 . Pseudomonas (24,4%) : Upregulation de bombas de flujo, disminucin de la expresin del canal de porina de membrana externa, la adquisicin de metalo beta-lactamasas mediadas por plsmidos. 2 . S. aureus ( 20,4 % , de los cuales > 50 % SARM ) : Produccin de una penicilina vinculante a protenas ( PBP ) con afinidad reducida por los antibiticos beta- lactmicos. Codificados por los gen mecA . 3 . Enterobacteriaceae ( 14,1 % - incluye Klebsiella spp , E. coli , Proteus spp , . . Enterobacter spp , Serratia spp , Citrobacter spp ): Produccin de BLEE mediada por plsmidos mediada, enzima de tipo AmpC mediada por plsmidos. 4 . Especies de Streptococcus ( 12,1 %). 5 . Especies de Haemophilus (9,8%) . 6 . Acinetobacter spp (7,9%) : Produccin de metaloenzimas o carbapenemasas. 7 . Especies de Neisseria ( 2,6 %). 8 . Stenotrophomonas maltophilia ( 1,7 %). 9 . Estafilococos coagulasa-negativos ( 1,4 %). 10 . Otros (4,7% - incluye Corynebacterium , Moraxella , Enterococcus , hongos) .

MICROBIOLOGA

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DIAGNSTICO
En la actualidad, no hay, criterio de diagnstico estndar de oro universalmente aceptado para la NAV
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DIAGNSTICO
2 objetivos de Pruebas diagnosticas
Definir NAV ante cuadro clnico Definir Patgeno si se confirma NAV

Sospecha clnica por hallazgos de infeccin:

Fiebre de reciente aparicin Esputo purulento Leucocitosis Deterioro de oxigenacin Progresin o aparicin de infiltrados
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DIAGNSTICO
Criterios de Johanson (Sens 69% y Esp 75%): Infiltrados en Rx + dos de los siguientes
Fiebre Leucocitosis Infiltrados traqueo bronquiales purulentos Todos los criterios: Esp 90% - Sens 50%

Falsos negativos 30 - 35% (1 de cada 3 pacientes) Falsos Positivos 20 25% (1 de cada 4-5 pacientes)
Annual Update in Intensive Care 2014 Rev Chil Infect 2011; 28 (2): 130-151

CPIS: Clinical Pulmonary Infection Score

VARIABLES TEMPERATURA LEUCOCITOS SECRECIONES TRAQUEALES 0 PUNTOS 36.1-38.4 4.000-11.000 Ausencia 1 PUNTO 38.5-38.9 <4.000 >11.000 No purulentas 2 PUNTOS <36 >39 Formas en cayado > 50% Purulentas < 240 sin SDRA Infiltrado difuso > 1000 UFC Infiltrado localizado Correlacin con Gram

OXIGENACIN (pO2/FiO2) > 240 con SDRA RADIOGRAFA CULTIVO ASPIRADO TRAQUEAL Sin infiltrados < 1000 UFC

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DIAGNSTICO
Pruebas invasivas
LBA FBC + Cepillo protegido Biopsia pulmonar

Pruebas NO invasivas
Cultivo esputo y aspirado traqueal Catter telescopado no broncoscopico Cepillo protegido

Lavado broncoalveolar: Sensi. 19-83% Espec. 45100% Fibro. Cepillo protegido: Sensi 36.83% Espec. 5095% Secreciones traqueales: Sensi. 47-87% Espec. 3192%

Aspirado traqueal Negativo: VPN 94% si no hay cambio de AB < 72h

Critical Care 2008, 12: R56 Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005

DIAGNSTICO

Pruebas invasivas y no invasivas son equivalentes en el Dx de NAV No se encontr diferencia en la mortalidad de tomar pruebas invasivas respecto a las invasivas

Critical Care 2008, 12: R56 Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005

DIAGNOSIS OF VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA: A SYSTEMATIC REVIEW OF THE LITERATURE Alvaro Rea-Neto et al.
Critical Care 2008, 12: R56

Concluyen que las tcnicas invasivas y no invasivas son equivalentes en el diagnstico de la neumona asociada a ventilacin mecnica: 1. Lavado broncoalveolar: 10.000 UFC/ ml. 2. Fibro. Cepillo protegido: 1.000 UFC/ ml. 3. Cultivo de esputo/ aspirado traqueal:1.000.000 UFC/ ml

DIAGNSTICO
Diagnostic investigation of ventilator-associated pneumonia using bronchoalveolar lavage: comporative study with a postmortem lung biopsy. N Fabregas et al
Thorax 1999, 54: 867- 873
demostr poca sensibilidad ( 69%) y especificidad (72%) de estos criterios cuando eran comparados con la biopsia pulmonar realizado post-mortem.

DIAGNSTICO
DIAGNOSIS OF VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA: A SYSTEMATIC REVIEW OF THE LITERATURE Alvaro Rea-Neto et al. Critical Care 2008, 12: R56 Incluye estudios publicados desde Enero 1966 Junio 2007. Recoge 64 artculos. 1. Lavado broncoalveolar: Sensi. 19-83% Espec. 45-100% 2. Fibro. Cepillo protegido: Sensi 36.83% Espec. 50-95% 3. Secreciones traqueales: Sensi. 47-87% Espec. 31-92%

DIAGNSTICO

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DIAGNSTICO
CDC: Nuevos criterios de vigilancia para una posible o probable NAV. Se requiere un perodo de al menos 2 das de estable o decrecientes parmetros del ventilador (presin positiva espiratoria final mnimo diario [PEEP] o fraccin inspiratoria de oxgeno [FiO 2]), seguida de ajustes consistentemente ms altos durante al menos 2 das calendario adicionales antes de que un paciente se puede decir que tiene una condicin asociada a la ventilacin (CAV).
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TRATAMIENTO
La seleccin del antibitico apropiado depende de la duracin de la ventilacin mecnica. Es esencial Una versin actualizada del antibiograma local para cada hospital y cada UCI. El descalonamiento es la clave para reducir la aparicin de la resistencia . Los retrasos en el inicio del tratamiento antibitico pueden aumentar en exceso el riesgo de mortalidad de la NAV.
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TRATAMIENTO
NAV temprana:
Cefalosporinas de 2 y 3 generacin: ceftriaxone: 2 g da; cefuroxime: 1.5 gcada 8 horas; cefotaxime: 2 g cada 8 horas. Fluoroquinolonas: Levofloxacin: 750 mg da; moxifloxacin: 400 mg diaria.
Aminopenicilina + inhibitor de betalactamasa: ampicillin + sulbactam: 3 g cada 8 horas. Ertapenem: 1 g da.
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NAV tarda: Ceftalosporinas: cefepime: 12 gcada 8 horas; ceftazidime 2 g cada 8 horas. Carbepenemicos: imipenem + cilastin: 500 mg cada 6 horas o 1 g cda 8 horas; meropenem: 1 g cada 8 horas. Inhibidor de betalactamasas: piperacillin + tazobactam: 4.5 g cada 6 horas MS Aminoglucosido (amikacina: 20 mg/kg/da; gentamicin: 7 mg/kg/da; tobramicina: 7 mg/kg/da. Fluoroquinolonas Antipseudomona: ciprofloxacin 400 mg cada 8 horas; levofloxacina 750mg da. MS cubrimiento para SAMR: Vancomicina 15MG/KG cada 12 horas o Linezolid 600 MG cada 12 horas.
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TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
Debido a la alta tasa de resistencia a la monoterapia observada con P. aeruginosa, siempre se recomienda el tratamiento combinado. Especies de Acinetobacter responden mejor a los carbapenmicos (tambin activo frente a enterobacterias BLEE positivo), la colistina, polimixina B y la ampicilina / sulbactam
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PREVENCIN
Los 5 elementos del "paquete - NAV' del Instituto de Mejoramiento de la atencin de salud (IHI : Institute of Healthcare Improvement incluyen: Elevacin de la cabecera de la cama, cuidado oral con clorhexidina, profilaxis de lceras por estrs, tromboprofilaxis, y la evaluacin de la sedacin diaria y ensayos de respiracin espontnea
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PREVENCIN
Alto impacto en incidencia Disminuye complicaciones y costos Inicia con higiene de manos Mltiples medidas a diferentes niveles
Curr Opin Gastroenterol 27:160166

PREVENCIN
Evitar Aspiracin Presin manguito a 20 cm H2O Evitar cambios excesivos de circuitos del ventilador Uso de intercambiadores de calor Tubos recubiertos de plata Drenaje subgltico continuo Posicin semisentado entre 20 50
Curr Opin Gastroenterol 27:160166

PREVENCIN
Reducir colonizacin Descontaminacin orofarngea Higiene oral con clorhexidina Descontaminacin gastrointestinal Evitar ulceras por estrs Alimentacin enteral Implementacin de paquetes de atencin Instituto para la mejora del cuidado asistencial Equipo europeo de cuidado

Curr Opin Gastroenterol 27:160166

PREVENCIN
Reducir colonizacin Descontaminacin orofarngea Higiene oral con clorhexidina Descontaminacin gastrointestinal Evitar ulceras por estrs Alimentacin enteral Implementacin de paquetes de atencin Instituto para la mejora del cuidado asistencial Equipo europeo de cuidado

Curr Opin Gastroenterol 27:160166

Efficacy of single-dose antibiotic against early-onset pneumonia in comatose patients who are ventilated.
Valls J1, Peredo R, Burgueo MJ, Rodrigues de Freitas AP, Milln S, Espasa M, Martn-Loeches I, Ferrer R, Suarez D, Artigas A.

Chest 2013 MAY 143:12191225

lleg a la conclusin de que una sola dosis de antibiticos dentro de las 4 h de la intubacin puede ser eficaz en la prevencin de la NAV de inicio temprano en una cohorte de pacientes comatosos; Sin embargo, un ensayo clnico randomizado debe llevarse a cabo para confirmar nuestros hallazgos.
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CONCLUSIONES
La NAV se asocia con mayor morbi mortalidad, duracin de la hospitalizacin y costos. La falta de una definicin estndar de oro genera el sobrediagnstico y el subdiagnstico. La implementacin de intervenciones basadas en la evidencia reduce la incidencia de neumona en todos los pacientes asistidos con VM.
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CONCLUSIONES
Aunque una puntuacin CPIS > 6 puede correlacionarse con NAV, la sensibilidad , la especificidad y el acuerdo entre los calificadores de este criterio por s solas no son alentadores. Se deben utilizar datos microbiolgicos para la adaptacin de la terapia con antibiticos y no limitarse slo al diagnstico.
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CONCLUSIONES
La dificultad en el uso emprico de antibiticos para la sospecha de NAVM es la posibilidad de que el uso excesivo de antibiticos, de lugar a aparicin de resistencias, efectos adversos innecesarios y la toxicidad potencial. Los principales objetivos de la gestin de NAV son tempranos , los antibiticos adecuados en dosis adecuadas , seguido de de- escalada en base a los resultados del cultivo microbiolgico y la respuesta clnica del paciente
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