DR.

RAFAEL VARELA MONTES DE OCA

REFERENCIAS

Recomendaciones para el Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica de la Asociacin Latinoamericana de Trax (ALAT), 2011. Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (GOLD), 2013.

Gua Espaola de la EPOC (GesEPOC). SEPAR, 2012

DEFINICIN

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) es frecuente, prevenible y tratable. Se caracteriza por la presencia de obstruccin crnica al flujo areo por lo general progresiva y parcialmente reversible, asociada a una reaccin inflamatoria pulmonar persistente principalmente frente al humo del tabaco y lea, que puede estar o no acompaada de sntomas (disnea, tos y expectoracin), exacerbaciones, efectos extrapulmonares y enfermedades concomitantes.

DEFINICIN

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) es una enfermedad comn prevenible y tratable, caracterizada por una limitacin persistente al flujo areo que es usualmente progresiva y asociada con un incremento en la respuesta inflamatoria crnica de las vas areas y el pulmn, a partculas nocivas o gases.

PREPOCOL=Prevalencia de EPOC En Colombia

EPIDEMIOLOGIA
PLATINO=Proyecto Latinoamericano de Investigacin en Obstruccin Pulmonar

Prevalencia de EPOC en individuos de >40 aos.

FACTORES DE RIESGO
Humo de cigarrillo (15 a 20% desarrollan EPOC) Sustancias qumicas y polvos ocupacionales Humo de tabaco ambiental (fumador pasivo, 15 a 20% desarrollan EPOC) Contaminacin ambiental intra y extramuros Gnero (+ en mujeres) Genes (+ hermanos fumadores) Infecciones respiratorias en la infancia (TBP antigua) Bajo nivel socioeconmico Biomasa (>10 aos con humo de lea) Tercera edad

PATOGENIA

Inflamacin sistmica con aumento en sangre circulante de citoquinas , protenas de fase aguda (PCR) y cambios en el numero y la funcionalidad de las clulas circulantes (neutrfilos, monocitos , linfocitos).

21

HISTOPATOLOGIA

EPOC

Mecanismos de limitacin al flujo areo en EPOC

EVAP
Inflamacin de la va area. Fibrosis de la VA, tapones mucoides en la luz bronquial. Resistencia incrementada en la VA.

Destruccin parenquimatosa
Prdida de las uniones alveolares. Disminucin de la retraccin elstica.

LIMITACION AL FLUJO AEREO

DIAGNOSTICO

SINTOMAS Disnea Tos crnica Esputo

EXPOSICION A FACTORES DE RIESGO Tabaco Ocupacin Contaminacin intra y extramuros

ESPIROMETRIA: Requerida para

establecer el diagnstico

25

EXPLORACION FISICA Y TELE DE TORAX

13

DIAGNOSTICO

El diagnstico se confirma con la presencia de limitacin al flujo areo, caracterizada por una relacin volumen espiratorio forzado en el primer segundo / capacidad vital forzada (VEF1/CVF) <0.70 despus de la administracin de un broncodilatador inhalado, generalmente un 2 adrenrgico.

14

GRAVEDAD

RELACION DE LA OBSTRUCCIN SEGN EL VEF1

GRAVEDAD Leve Moderada Grave Muy grave

VEF1 (% DEL ESPERADO)* 80% < 80% y 50 < 50% y 30 < 30%

* Siempre y cuando haya obstruccin definida por una relacin FEV1 / CVF < 0.70 Postbroncodilatador

15

EVALUACION DE EPOC: METAS

Determinar

la severidad de la enfermedad, El impacto en el estado de salud del paciente, y El riesgo de eventos futuros (ej. exacerbaciones, ingresos hospitalarios) para guiar un tratamiento.

EVALUACION DE EPOC

Sntomas Grado de limitacin del flujo areo por la espirometra Riesgo de exacerbaciones

Comorbilidades

EVALUACION DE EPOC

Sntomas Grado de limitacin del flujo areo por la espirometra Riesgo de exacerbaciones

Comorbilidades

EVALUACION DE EPOC

Sntomas:
Con la COPD Assessment Test (CAT) o la Escala de Disnea de mMRC (Modified British Medical Research Council) o Clinical COPD Questionnaire (CCQ)

EVALUACION DE EPOC

Sntomas: Con la COPD Assessment Test (CAT): Mide a travs de 8 preguntas el deterioro del estado de salud del EPOC.

20

COPD Assessment Test (CAT). Mide el deterioro de la enfermedad en el estado de salud.

21

CAT (IMPACTO)

<10

(bajo):Tos y disnea solo en ejercicio y juegos. Pocos problemas para hacer una o ms cosas que les gustara hacer. Bajan su marcha o se detienen al caminar una pendiente. Manejo: Dejar de fumar, vacunacin anual para la influenza, disminuir los factores de riesgo y terapia mdica.

22

CAT (IMPACTO)

10

a 20(medio): Tienen pocos das buenos. Tos y esputo la mayor parte de los das con 1 o 2 exacerbaciones por ao. Disnea la mayor parte de los das y se levantan con opresin torcica o sibilancias. Caminan lentamente las escaleras. Se detienen a descansar en sus quehaceres domsticos. Manejo: Reconsiderar tratamiento, rehabilitacin pulmonar, minimizar las exacerbaciones y revisar factores de riesgo.

23

CAT (IMPACTO)

>20

(alto): Disnea al caminar en su casa, baarse o vestirse. No pueden hacer las cosas que les gustara hacer. Disnea al hablar. Se despiertan por sntomas respiratorios. Tienen que hacer mucho esfuerzo para el ejercicio. Tienen miedo y pnico por no sentirse bien. Manejo: Modificar el tratamiento farmacolgico agregando otros medicamentos, rehabilitacin pulmonar y asegurarse de minimizar exacerbaciones. Referirlo a un especialista.

24

CAT (IMPACTO)

>30

(muy alto): Nunca tienen buenos das y no pueden realizar lo que les gustara hacer ya que tienen que detenerse. Les toma mucho tiempo baarse. No pueden salir de su casa de compras o divertirse. No pueden separarse de su cama o silla. Se sienten como invlidos. Manejo: Modificar el tratamiento farmacolgico agregando otros medicamentos, rehabilitacin pulmonar y asegurarse de minimizar exacerbaciones. Referirlo a un especialista.

Modified Medical Research 25 Council=mMRC

Escala de Disnea mMRC

Grado 0 Grado 1 Siento falta de aire solo al hacer ejercicio muy intenso. Me siento agitado o con falta de aire cuando apresuro el paso o camino subiendo una pendiente suave. Camino ms despacio que la gente de mi misma edad debido a la falta de aire, tengo que parar a tomar aire cuando camino a mi propio ritmo. Me detengo a respirar cuando camino ms de 100 metros o despus de haber caminado algunos minutos. No puedo salir de la casa porque me falta el aire, o me falta el aire cuando me visto o me desvisto.

Grado 2

Grado 3

Grado 4

mMRC=Relaciona el estado de salud y predice el futuro riesgo de mortalidad

EVALUACION DE EPOC

Sntomas:

Clinical COPD Questionnaire (CCQ): Es autoadministrado y desarrolado para medir el control clnico de los pacientes con EPOC (en la ltima semana). Predice la mortalidad.

EVALUACION DE EPOC

CCQ: Se divide en: Sntomas (disnea, tos y expectoracin), estado mental (sentimientos de depresin concerniente a la respiracin) y estado funcional (limitacin en las actividades diarias debidas al EPOC).

28

CCQ=Clinical COPD Questionaire

En promedio, como se sinti? 1) Dificultad para respirar en reposo? 2) Dificultad para respirar haciendo actividad fsica?

Nun ca

Casi Un par nunca de veces

Varias Muchas Un gran Casi veces veces numero todo el de tiempo veces 3 4 5 6

Autoadministrado y desarrollado para medir El control clnico de los pacientes en la ltima Semana.

29

CCQ=Clinical COPD Questionaire Muchas Un gran veces numero de veces Casi todo el tiem po

En promedio, como se sinti?

Nun ca

Casi Un par nun de ca veces

Varias veces

3) 0 Preocupado por resfriarse o empeorar su respiracin? 4) Depresin a 0 causa de sus problemas respiratorios?

Autoadministrado y desarrollado para medir El control clnico de los pacientes en la ltima Semana.

CCQ=Clinical COPD 30 Questionaire En promedio, como se sinti? Nun Casi ca nunca Un par de veces Varias Muchas Un gran veces veces numero de veces Casi todo el tiempo

En la cantidad de tiempo: 5) Tuvo tos? 0 1 2 3 4 5 6

6) Tuvo flema?

Autoadministrado y desarrollado para medir El control clnico de los pacientes en la ltima Semana.

En promedio, como se sinti?

Nun Casi Un par ca nun de ca veces

CCQ=Clinical COPD 31 Questionaire Varias Muchas Un gran Casi veces veces numero todo el de tiempo veces

En promedio lo limitado que se encontraba en estas actividades a causa de sus problemas respiratorios: 7)Activida 0 1 2 3 4 5 6 des vigorosas como subir escaleras, apresurarse, deportes?
8)Activida des fsicas moderadas como caminar, tareas hogareas, cargar cosas? 0 1 2 3 4 5 6

Autoadministrado y desarrollado para medir El control clnico de los pacientes en la ltima Semana.

CCQ=Clinical COPD 32 Questionaire En promedio, como se sinti? Nun Casi Un par ca nun de ca veces Varias veces Muchas Un gran Casi veces numero todo el de tiempo veces

En promedio lo limitado que se encontraba en estas actividades a causa de sus problemas respiratorios: 9)Actividades 0 1 2 3 4 5 6 diarias en el hogar como vestirse, baarse? 10)Activida 0 des sociales como hablar, estar con los nios, visitando amigos o familiares? 1 2 3 4 5 6

Autoadministrado y desarrollado para medir El control clnico de los pacientes en la ltima Semana.

EVALUACION DE EPOC

CCQ: La puntuacin total se calcula sumando las puntuaciones de las 10 preguntas y dividiendolas entre 10 (=nmero de preguntas). 0=Muy buen estado de salud 6=Estado de salud extremadamente pobre.

EVALUACION DE EPOC

Sntomas Grado de limitacin del flujo areo por la espirometra Riesgo de exacerbaciones

Comorbilidades

35

Espirometra

Clasificacin de Severidad en la Limitacin al Flujo Areo en EPOC*

FEV1/FVC < 0.70: GOLD 1: Leve GOLD 2: Moderado GOLD 3: Severo GOLD 4: Muy Severo FEV1 > 80% predictivo 50% < FEV1 < 80% predictivo 30% < FEV1 < 50% predictivo FEV1 < 30% predictivo

*Basado en Post-Broncodilatador FEV1

EVALUACION DE EPOC

Sntomas Grado de limitacin del flujo areo por la espirometra Riesgo de exacerbaciones

Comorbilidades

RIESGO DE EXACERBACIONES

Utilice la historia de exacerbaciones y la espirometra: Dos o ms exacerbaciones dentro del ltimo ao o una FEV1 < 50 % del valor predictivo son indicadores de un riesgo alto.

Propsito=Mejorar el manejo de EPOC

38

EVALUACIN COMBINADA DE EPOC

Riesgo GOLD Obstruccin al flujo areo

Riesgo Historia de Exacerbacin

(C)
3

(D)

>2

(A)
1 mMRC 0-1 CAT < 10

(B)
0 mMRC > 2 CAT > 10

Sntomas (mMRC o CAT)

Primeramente evaluar los sntomas

39

EVALUACIN COMBINADA DE EPOC

(C)

(D)

Si mMRC 0-1 o CAT <10: Menos Sntomas (A o C)

(A)
mMRC 0-1 CAT < 10

(B)
mMRC > 2 CAT > 10

Si mMRC >2 o CAT >10: Ms Sntomas (B o D)

Sntomas mMRC o CAT

Evaluar el riesgo de exacerbaciones

40

EVALUACIN COMBINADA DE EPOC

Riesgo GOLD Obstruccin al flujo areo

Riesgo Historia de Exacerbacin

(C)
3

(D)

>2

(A)
1

(B)
0

Si GOLD 1 o 2 y solo 0 o 1 exacerbacin anual: Riesgo Bajo (A o B) Si GOLD 3 o 4 o 2 o ms exacerbaciones por ao: Riesgo Alto (C o D)

41

EVALUACIN COMBINADA DE EPOC

Riesgo GOLD Obstruccin al flujo areo

Riesgo Historia de Exacerbacin

(C)
3

(D)

>2

(A)
1
mMRC 0-1 CAT < 10

(B)
0 mMRC > 2 CAT > 10

Sntomas mMRC o CAT

Categoras: A: Menos sntomas, riesgo bajo B: Ms sntomas, riesgo bajo C: Menos sntomas, riesgo alto D: Ms sntomas, riesgo alto

EVALUACION COMBINADA DE EPOC

Paciente

Caracterstica

Clasificacin Espiromtrica
GOLD 1-2 GOLD 1-2 GOLD 3-4 GOLD 3-4

Exacerbacin mMRC anual

1 1 >2 >2 0-1 >2 0-1 >2

CAT

A B C D

Riesgo Bajo Menos Sntomas Riesgo Bajo Ms Sntomas

< 10 10 < 10

Riesgo Alto Menos Sntomas Riesgo Alto Ms Sntomas

10

FENOTIPO

Aquellos

atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relacin a parmetros que tienen significado clnico (sntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresin de la enfermedad o muerte).

FENOTIPO MIXTO
El

fenotipo mixto en la EPOC-asma (Overlap=Solapamiento o Superposicin) se define como una obstruccin no completamente reversible al flujo areo acompaada de sntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstruccin. Sinonimia: Pacientes con EPOC con predominante componente asmtico o como asma que complica la EPOC

FENOTIPO MIXTO
El

fenotipo mixto en la EPOC (Overlap=Solapamiento o Superposicin): Criterios Mayores: Prueba PB muy positiva (incremento del FEV1 >15% y >400ml), eosinofilia en esputo y antecedentes personales de asma. Criterios Menores: Cifras elevadas de IgE total, antecedentes personales de atopia y prueba PB positiva en al menos 2 ocasiones (incremento del FEV1 >12% y >200ml).

FENOTIPO ENFISEMA HIPERINSUFLADO

El

fenotipo Enfisema Hiperinsuflado define a los pacientes con EPOC que presentan: Disnea e intolerancia al ejercicio como sntomas predominantes, y Que con frecuencia se acompaan de signos de hiperinsuflacin (TACAR, DLCO).. Los pacientes con fenotipo enfisema presentan una tendencia a un IMC reducido.

FENOTIPO ENFISEMA HIPERINSUFLADO

El

parmetro de funcin pulmonar que mejor evala la presencia de enfisema es la prueba de difusin del monxido de carbono (DLCO). Tambin la hiperinsuflacin se evala mediante la determinacin de los volmenes pulmonares estticos (CI, ndice CI/CPT 0.25)

HIPERINSUFLACION ESTATICA 29 Y DINAMICA

FENOTIPO BRONQUITIS CRONICA

El

fenotipo bronquitis crnica se define como la presencia de tos productiva o expectoracin durante ms de 3 meses al ao y durante ms de 2 aos consecutivos.

FENOTIPO AGUDIZADOR

El

fenotipo Agudizador se identificar cuando se cumplan los siguientes criterios: Existencia de dos o ms agudizaciones moderadas a graves (aquellas que precisan al menos tratamiento con CE sistmicos y/o antibiticos) al ao, Las agudizaciones deben estar separadas al menos 4 semanas desde el final del tratamiento de la exacerbacin previa o 6 semanas desde inicio de la misma en los casos que no han recibido tratamiento, para diferenciar el nuevo episodio de un fracaso teraputico previo.

FENOTIPO AGUDIZADOR

El

fenotipo bronquitis agudizador coexiste con los 3 fenotipos anteriores formando 4 combinaciones: Tipo A: EPOC no agudizadora con enfisema o bronquitis crnica, Tipo B: EPOC mixta con asma, tenga o no agudizaciones frecuentes, Tipo C: EPOC agudizadora con enfisema, y Tipo D: EPOC agudizadora con bronquitis crnica.

53

Evaluacin Espaola
Fenotipo Mixto EPOC-Asma

Fenotipo Agudizador (2 agudiza ciones/ao)

(C)

(D)

(B)
Fenotipo No Agudizador (<2 agudi zaciones/ao)

(A)

Fenotipo Enfisema

Fenotipo Bronquitis Crnica

54

ndice de BODEx
2 3

Puntos y Variables
B=IMC (kg/m) O=FEV1 (%) D=Disnea

0
>21 65 0-1

1
21 50-64 2 1-2

36-49 3 3

35 4

Ex=Frecuencia de 0 exacerbaciones graves

Valida nicamente para EPOC leve a moderada (I y II). Si es igual o superior a 5 puntos deber realizarse la prueba de ejercicio para precisar su gravedad.

METAS DEL TRATAMIENTO

Reducir los sntomas crnicos de la enfermedad, Disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones, y Mejorar el pronstico.

EVALUACION DE EPOC

Sntomas Grado de limitacin del flujo areo por la espirometra Riesgo de exacerbaciones

Comorbilidades

57

GUIA ALAT EPOC ABRIL 2011

58

TRATAMIENTO

FARMACOLOGICO La tabla muestra la dosis y frecuencia recomendada de los broncodilatadores y de la combinacin de 2-agonistas de accin prolongada con esteroides inhalados para el tratamiento de la EPOC.

59

TRATAMIENTO

El tratamiento es individualizado de acuerdo a la gravedad y respuesta al mismo. La gravedad se define de acuerdo a la magnitud de la disnea, numero de exacerbaciones, hospitalizaciones, el grado de la obstruccin al flujo areo medido por espirometra y la presencia de signos de insuficiencia respiratoria.

Manejo del EPOC Estable: No farmacolgico

Paciente Esencial Recomendado Gua local

Dejar de fumar (puede incluir tratamiento farmacolgico) Dejar de fumar (puede incluir tratamiento farmacolgico) Rehabilitacin pulmonar

Actividad fsica

Vacunacin influenza y neumocccica

B, C, D

Actividad fsica

Vacunacin influenza y neumocccica

61

TRATAMIENTO

Vacuna antiinfluenza reduce la morbimortalidad hasta un 50%.

Vacuna antineumocccica reduce 43% el No. De hospitalizaciones y 29% de muertes por todas la causas. Recomendada en mayores de 65 y pacientes jvenes con EPOC con un FEV1 menor del 40% del predictivo.
Combinacin de vacuna antiinfluenza + antineumocccica disminuye 63% riesgo de hospitalizacin x neumona y 81% del riesgo de muerte.

Manejo del EPOC Estable: Farmacoterapia 2013

Paciente 1a. eleccin 2a. eleccin LAMA o LABA o SABA and SAMA Eleccin alternativa

SAMA prn o SABA prn

LAMA o LABA ICS + LABA o LAMA ICS + LABA y/o LAMA

Teofilina

LAMA y LABA
LAMA y LABA o LAMA y PDE4-inh o LABA y PDE4-inh ICS + LAMA y LAMA o ICS + LABA y PDE4-inh o LAMA y LABA o LAMA y PDE4-inh

SABA y/o SAMA Teofilina SABA y/o SAMA Teofilina

Carbocysteina SABA y/o SAMA Teofilina

Manejo del EPOC Estable: Farmacoterapia (1a. Eleccin 2013)

GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 A
SAMA prn o SABA prn
mMRC 0-1 CAT < 10

C
ICS + LABA o LAMA ICS + LABA o LAMA

D
>2

B
LABA o LAMA
mMRC > 2 CAT > 10

Exacerbaciones por ao

Manejo del EPOC Estable: Farmacoterapia (2a. Eleccin 2013)

C
GOLD 4
LAMA y LABA O LAMA y PDE4-inh O LABA y PDE4-inh ICS+LABA y LAMA O ICS+LABA y PDE4-inh O LAMA y LABA O LAMA y PDE4-inh

D
>2

GOLD 3

GOLD 2

A
LAMA o LABA o SABA y SAMA

B
LAMA y LABA

GOLD 1

0
mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC > 2 CAT > 10

Exacerbaciones por ao

Manejo del EPOC Estable: Farmacoterapia Eleccin alternativa 2013 C

GOLD 4

D
>2

GOLD 3

GOLD 2

A
Teofilina SABA y/o SAMA Teofilina

GOLD 1

0
mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC > 2 CAT > 10

Exacerbaciones por ao

SABA y/o SAMA Teofilina

Carbocysteina SABA y/o SAMA Teofilina

66

TRATAMIENTO

Farmacolgico: Los inhaladores de larga accin son ms efectivos para aliviar los sntomas que los broncodiltadores de accin corta, y reducen las exacerbaciones y hospitalilzaciones mejorando el estado de salud.

67

TRATAMIENTO

Farmacolgico: Los esteroides inhalados mejoran la sintomatologa, la funcin pulmonar y calidad de vida reduciendo las exacerbaciones, pero se asocia con un incremento en el riesgo de neumona.

68

TRATAMIENTO

Farmacolgico:
La combinacin de un CEI y LAMA es ms efectivo que la aplicacin individual de ellos ya que mejoran la funcin pulmonar y el estado de salud as como disminuyen las exacerbaciones en el EPOC moderado a severo. La terapia combinada se asocia a un incremento en el riesgo de neumona. Agregar un anticolinrgico tiene mejores beneficios.

69

TRATAMIENTO

Farmacolgico: El tratamiento crnico con esteroides sistmicos deber evitarse por un desfavorable riesgo-beneficio.

70

TRATAMIENTO

Farmacolgico: Roflumilast
En paciente con GOLD 3 y 4 con historia de exacerbaciones y bronquitis crnica, los inhibidores de la fosfodiesteresa 4 (es una enzima metabolizante del AMPc que se encuentra en clulas estructurales e inflamatorias y que acta tanto sobre la inflamacin sistmica como pulmonar asociadas a la EPOC) reducen las exacerbaciones cuando son tratados con esteroides orales.

71

TRATAMIENTO

Farmacolgico:

La teofilina es menor efectivo y tolerado y no se recomienda su uso. Dosis bajas de teofilina reducen las exacerbaciones pero no mejoran la funcin pulmonar postbroncodilatador.

CONCLUSIONES DEL 101 TRATAMIENTO

Preferible la combinacin de anticolinrgicos y beta 2 agonistas de accin prolongada.

-

-Esteroides inhalados a largo plazo adems de broncodilatadores de accin prolongada se recomienda para pacientes con riesgo alto de exacerbaciones.

101

CONCLUSIONES DEL TRATAMIENTO

-No

se recomienda la monoterapia con esteroides VO o inhalados. -El roflumilast es til para reducir las exacerbaciones en pacientes con FEV1 <50% del valor predictivo, bronquitis crnica y con exacerbaciones frecuentes.

74

TRATAMIENTO

No Farmacolgico: Oxgeno domiciliario (mejora la supervivencia, tolerancia al ejercicio, sueo y capacidad intelectual). Indicado con PaO2 <55mmHg o Sa02 <88%, o bien, Pa02 entre 56 y 60mmHg con Sa02 >88% con poliglobulia (Ht >55%), CPC e HAP. Tambin se puede usar en caso de Pa02 >60mmHg o Sa02 >90% con desaturacin durante el ejercicio o durante el sueo cuando permanezcan con Sa02 <90%

75

TRATAMIENTO

No Farmacolgico: La combinacin de VMNI con oxigenoterapia a largo plazco puede usarse en algunos pacientes (hipercapnea diurna).

76

TRATAMIENTO

No Farmacolgico: La Ciruga de Reduccin de Volmen Pulmonar es eficaz en pacientes con enfisema en lbulos superiores y con baja capacidad al ejercicio.

77

TRATAMIENTO

No Farmacolgico: Trasplante de pulmn est indicado con FEV1 <35% del predicho, Pa02 <55mmHg, PaCO2 >50mmHg e HAP y menor de 65 aos de edad. Rehabilitacin pulmonar.

Manejo del EPOC Estable: Metas de la Terapia

Aliviar los sntomas Mejorar la tolerancia al ejercicio Mejorar el estado de salud

Disminuir los sntomas

Prevenir la progresin de la enfermedad Prevenir y tratar las exacerbaciones Disminuir la mortalidad

Disminuir el riesgo

101

METAS

Disminuir la exposicin a los factores de riesgo

-

-Individualizar la evaluacin de la sintomatologa, la limitacin en la obstruccin al flujo areo y el futuro riesgo de exacerbaciones.

101

METAS

-Rehabilitacin

y mantener la actividad fsica. -Famacoterapia para disminuir la sintomatologa, disminuir la frecuencia y severidad de las exacerbaciones y mejorar el estado de salud y mejorar la tolerancia al ejercicio.

101

CONCLUSIONES

LA EXPERIENCIA CLINICA ES FUNDAMENTAL PARA LOGRAR LA MEJOR CALIDAD DE VIDA.