Paciente en estado no grave, edad aparente de 70 aos y con facies plida

FILIACIN
Nombre : Edad : Lugar de nacimiento : M.G.B 72 aos Lima Cercado de Lima Lima Pueblo libre Av. Del Rio 223 Pueblo Libre Secundaria Jubilada - Contadora Casada

Lugar de residencia : Domicilio :

Grado de instruccin : Ocupacin actual : Estado civil :

 Raza: Mestiza Sexo: Femenino Religin: Catlica Idioma: Castellano Fecha de ingreso: 12/08/2013 Modo de ingreso: Emergencia Fecha de ingreso al servicio: 13/08/2013 Fecha de historia clnica: 21/08/2013 Persona responsable: M.H.L Sala: 3C N cama: 356

 Forma de inicio Sntomas principales

: :

Insidioso Fatiga, disnea y baja ponderal 8 meses Progresivo

Tiempo de enfermedad : Curso :

Relato cronolgico:
La paciente refiere que su enfermedad se inicia hace aproximadamente 8 meses en forma insidiosa, con fatiga, la que se ha incrementado progresivamente hasta la actualidad, dificultndole las actividades de la vida diaria; desde hace 4 meses se le agrega tendencia al sueo e intolerancia al frio.

Desde hace 2 meses, presenta despeos diarreicos espordicos,2-3 veces por semana, asociados a dolor abdominal difuso, tipo clico; las heces eran de consistencia semilquida, color marrn oscuro, sin moco ni sangre y de olor ftido. Adems ha presentado disminucin del apetito y baja de peso de 6 a 7kg.

Las semanas precedentes a su ingreso, refiere palpitaciones y sensacin de falta de aire al hacer un esfuerzo mayor, como subir escaleras. Finalmente, la ltima semana la paciente present mareo y la fatiga le impeda estar de pie, motivo por el cual es llevada al servicio de Emergencia del Hospital Edgardo Rebagliati Martins.

La paciente niega fiebre, nuseas, vmitos, llenura precoz, melena y rectorragia.

Funciones biolgicas
Apetito, sueo, peso y deposiciones, lo descrito. Sed Orina : Conservada : De caractersticas normales.

ANTECEDENTES
Personales
Generales:
Vivienda : Propia de material noble, cuenta con 2 pisos y 4 cuartos. Nmero de habitantes : 8 Servicios bsicos : Luz, agua, desage. Ocupacin anterior: Contadora Alimentacin: Predominio de carnes blancas y pescado, no come carnes rojas

 Hbitos nocivos

: Niega consumo de caf, t, alcohol, tabaco y drogas. Vestimenta : De acuerdo a la estacin Crianza de animales: 3 perros Viajes realizados : Caete en junio 2013 Situacin socioeconmica: Clase media

Fisiolgicos:
Nacida de parto eutcico, sin complicaciones Lactancia recibida Crecimiento y desarrollo: Primeras palabras: No refiere Rendimiento escolar: Bueno Gineco Obsttrico Menarqua: 10 aos Rgimen catamenial: 4/28 Fecha de ltima regla: 46 aos, post histerectoma N de gestaciones: 4 N de nacidos vivos: 3 Fecha de ltimo parto: 1973

Patolgicos
Hipotiroidismo a los 42 aos, tratada con Levotiroxina (media tableta diaria en ayunas) Gota a los 42 aos, tratada con Colchicina (abandon tratamiento hace 18 meses) y Alopurinol. Glaucoma a los 67 aos. Fisura tibial a los 67 aos. Enfermedades de transmisin sexual: Niega

 Antecedentes quirrgicos:
Amigdalotoma a los 12 aos. Histerectoma a los 46 aos. Apendicetoma a los 62 aos.

Especiales
Alergia a Penicilina. Inmunizaciones: Infantiles incompletas Transfusiones: No refiere. Grupo sanguneo: O Factor Rh: +

Familiares
Padre: Falleci a los 63 aos, a causa de Diabetes Mellitus Madre: Falleci a los 94 aos, no refiere causa Cinco hermanos: Primer y cuarto hermano fallecieron sin causas definidas; segundo y tercer hermano fallecieron por infartos cerebrales; el menor vivo y sano.

 Tres hijos: Varn de 44 aos y 2 mujeres de 45 y 40 aos. Todos aparentemente sanos.

Funciones vitales. Examen general. Examen regional.

Frecuencia de pulso: 75 ppm Frecuencia cardaca: 75 lpm Frecuencia respiratoria: 20 rpm Presin arterial: 115/60 mmHg Temperatura: 37 C (axilar)

ASPECTO:
Estado de conciencia: lcida Orientacin: ptima en tiempo, estado y persona Fascie: plida Actitud: activa Talla: 1.58 m Peso: 68 Kg IMC: 27

ASPECTO:
Estado de nutricin: regular Estado de hidratacin: bueno Estado general: regular Tipo constitucional: normosmico Grado de colaboracin: bueno

PIEL Y FANERAS:
Piel de color triguea con signos de palidez moderada, temperatura disminuida, no hmeda y textura spera. Presenta signo de pliegue positivo en el antebrazo.

A la exploracin se halla presencia de mculas hiperpigmentadas en el trax, brazos, cuello y rostro; adems de estras blanquecinas en el hemiabdomen inferior.

PIEL Y FANERAS:
Cicatrices:
Una en el dorso del antebrazo derecho, de forma circular con 5cm de dimetro. Una infraumbilical de forma lineal y disposicin vertical con 10cm de longitud. Una paraumbilical de forma lineal y disposicin oblicua en el flanco derecho con 6cm de longitud.

Uas de las manos de aspecto opaco y evidente palidez en el lecho ungueal. No se halla coiloniquia. Estado de higiene regular en las uas de las manos y los pies. El llenado capilar es menor a 2 segundos.

TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: Cantidad conservada y con distribucin a predominio abdominal. No presencia de edema ni enfisema subcutneo.

SISTEMA PILOSO: Cabello littrico y cano con tincin artificial color rojizo. Es abundante y de distribucin uniforme con implantacin adecuada. Vello axilar y pbico de distribucin ginecoide sin caractersticas resaltantes.

EXAMEN DE LAS MAMAS: Simtricas e hipotrficas, sin presencia de masas. SISTEMA LINFATICO: No se palpan ganglios preauriculares,
retroauriculares, occipitales, submentonianos, cervicales anteriores, cervicales posteriores, cervicales profundos y supraclaviculares, axilares, inguinales, poplteos.

SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR: Desarrollo seo normal. Columna con curvaturas anteroposteriores (xifosis y lordosis) conservadas. Escoliosis torcica hacia la derecha. Movimientos articulares conservados. Presencia de deformidad de la primera articulacin metatarso falngica del pie derecho con dolor local. Miembros superiores e inferiores con fuerza muscular conservada sin presencia de molestias en movimientos pasivos y activos.

CABEZA - CRNEO: Tamao: normal Forma: normocfalo Postura: recta Simetra: conservada Movimientos: normales

OJOS: Posicin en rbitas normal. Prpados: normales, con hendidura palpebral conservada. Conjuntivas: plidas Movimientos oculares conservados. Campos visuales normales y agudeza visual disminuida Cristalino normal y pupilas reactivas Pestaas de cantidad y distribucin normal. Cejas de cantidad disminuida en la cola. Buen funcionamiento de la glndula lagrimal.

OIDOS: Pabellones auriculares de tamao normal. Conchas auriculares simtricas, de ngulo normal. Conducto auditivo externo de amplitud conservada. Audicin conservada.

NARIZ: Fosas nasales permeables. Cornetes con desarrollo adecuado. No hay presencia de secreciones.

BOCA: Presencia de fisuras en las comisuras labiales. Paladar en buenas condiciones. Presencia de dentadura postiza en la arcada superior e inferior. Mucosa oral y encas plidas. Lengua de tamao normal y con papilas dispuestas de manera uniforme, sin coloracin particular. vula nica y central, sin caractersticas resaltantes. Ausencia de amgdalas. Faringe sin presencia de exudados.

CUELLO:
Tamao adecuado. Simtrico. Trquea de ubicacin central. Tiroides no visible ni palpable. No ingurgitacin yugular ni latidos carotdeos visibles . Ganglios cervicales no palpables.

Disminucin de la masa eritrocitaria. Trastorno en el cual el nmero de los glbulos rojos es insuficiente para satisfacer las necesidades y demanda s fisiolgicas del organismo. Existe anemia cuando los valores son:
Hombre
Glbulos rojos (millones/ L) Hemoglobina (g/dL) Hematocrito (%) < 4,5 < de 13 < de 40

Mujer
<4 < de 12 < de 36

La OMS indica que: 16oo millones de personas en el mundo tienen anemia que equivale a 24.8% 30.2% en mujeres no gestantes 41.8% en gestantes 25.4% en nios escolares 47.7% preescolares 12.7% de los hombres 23.4% ancianos

Se puede producir por 3 mecanismos patognicos independientes, en ocasiones, combinados entre si. Estos mecanismos son: 1. Disminucin de la produccin medular de Glbulos Rojos. 2. Aumento de la destruccin de Glbulos Rojos. 3. Prdidas hemticas

1. Disminucin de la produccin medular de glbulos rojos.

2. Aumento de la destruccin de los glbulos rojos.

Hemolisis de causa Extracorpuscular: Infecciones anticuerpos, destruccin mecnica Frmacos agentes qumicos y fsicos Hemolisis de causa Intracorpuscular: Hereditarias: - Dficit enzimticos - Hemoglobinopatas - Anomalas de membrana Adquiridas - Hemoglobinuria paroxstica nocturna - Intoxicacin por plomo

3.Prdidas hemticas
Hemorragias agudas

Hemorragias crnicas

ANEMIA POR PERDIDAS HEMATICAS (Es la causa mas frecuente de anemia)

AGUDA, SUBAGUDA O CRONICA

MACROSCOPICA Y EVIDENTE

MICROSCOPICA Y OCULTA

RELACIN ENTRE LA ANEMIA Y LA PRODUCCIN DE ERITROPOYETINA

AUMENTO DE LA PRODUCCIN DE ERITROCITOS DESPUS DE UNA HEMORRAGIA

MANIFESTACIONES CLNICAS
La sintomatologa depende de 4 factores combinados entre s:
MAGNITUD DEL DESCENSO DE LA MASA DEL GLBULO ROJO LA ENFERMEDAD QUE CAUSA LA ANEMIA RAPIDEZ DE INSTALACIN Y EL TIEMPO DE EVOLUCIN DEL CUADRO LOS MECANISMOS DE COMPENSACIN DEL ORGANISMO

MANIFESTACIONES CLNICAS
(Relacionadas con el deterioro del transporte de oxgeno y la falta de hemoglobina)

FATIGA

SEGN INTENSIDAD DE LA ANEMIA

PALPITACIONES DISNEA ANGINA DE PECHO TAQUICARDIA SUEO

MANIFESTACIONES CLNICAS
(Relacionadas con el deterioro del transporte de oxgeno y la falta de hemoglobina)

PALIDEZ PELO QUEBRADIZO

ATROFIA EPITELIAL (Es comn)

UAS QUEBRADIZAS LENGUA LISA QUEILITIS

A veces DISFAGIA
DISMINUCION DE LA SECRECION ACIDA

EVOLUCIN
MOLESTIAS INICIALES
DISNEA DE ESFUERZO ASTENIA

FATIGABILIDAD
SIGNOS Y SNTOMAS SECUNDARIOS A LOS MECANISMOS COMPENSATORIOS

TAQUICARDIA PALPITACIONES

MAREOS

* PALIDEZ
SUEO

LA FERROPENIA
GLOSITIS QUEILITIS SUEO PICA TRASTORNOS GASTROINTESTINALES ESTOMATITIS DISFAGIA PROBLEMAS DE LA CONDUCTA

* EN LAS ENFERMEDADES NEOPLSICAS PODRA APARECER SINTOMATOLOGA SECUNDARIA AL RGANO O A LOS RGANOS AFECTADOS, AS COMO CUADROS GENERALES DE ANOREXIA Y PRDIDA DE PESO

PRDIDA DE PESO INVOLUNTARIA

Descenso del 10% o ms del peso corporal estable en un ao, sin que medie la intervencin del individuo con modificaciones en la ingesta o en la actividad fsica. Disminucin de 4.5 Kg o > 5% del peso corporal en un lapso de 6 a 12 meses.

PRDIDA DE PESO INVOLUNTARIA :

- 8% de todos los adultos ambulatorios. -27% personas dbiles de 65 aos y mayores. - 25% no se identifica causa del problema. Prdida de peso extrema acompae a una mayor mortalidad que puede variar de 9 a 38% en trmino de 1 a 2.5 aos, si la persona no se percata.

CAUSAS
1. Neoplasias malignas 2. Enfermedades inflamatorias o infecciosas crnicas 3. Trastornos metablicos (como hipertiroidismo y diabetes) 4. Trastornos psiquitricos

CAUSAS

Cncer Trastornos de vas gastrointestinales Sndrome endocrino y metabolismo Enfermedades cardiacas Enfermedad de vas respiratorias Insuficiencia Renal Enfermedades Reumatolgicas

Infecciones Medicamentos Trastornos de la boca y dentadura Factores propios del envejecimiento Sistema nervioso Sociales Cuadros psiquitricos y conductuales Idiopticas

MANIFESTACIONES PRINCIPALES

1. Anorexia (Prdida del apetito) 2. Sarcopenia (Disminucin de la masa muscular) 3. Caquexia (sndrome que combina la prdida ponderal, disminucin de la masa muscular y de tejido adiposo, anorexia y la debilidad) 4. Deshidratacin

OTROS INDICADORES
Prdida del 5% del peso en 30 das. Prdida del 10% del peso en 180 das. ndice de masa corporal < 18.5 Kg/m2. La persona no consume 25% de sus alimentos despus de siete das. Cambios en el ajuste de las ropas. Cambios del apetito, el olfato o el gusto. Dolor abdominal, nuseas, vmito, diarrea, estreimiento, disfagia.

HEMOGRAMA
FECHAS Recuento de blancos Recuento de rojos 12-08-13 9.44 3.04 15-08-13 6.53 4.21 23-08-13 6.55 3.93 UNIDADES x 10^3 x 10^6 g/dl % Fl pg g/dl K/ul % % % % % REFERENCIA 4 10.5 3.5 5.5 12.3 16.3 37 52 80 99 27 31 32 36 150 450 20 45 0 11 45 69 07 0 1.5

Hemoglobina Hematocrito MCV MCH MCHC

Plaquetas Linfocitos % Monocitos % Neutrofilos % Eosinofilos % Basofilos %

5.12 19.12 62.82 16.82 26.72

580 15.54 11.44 71.44 1.44 0.34

8.0 29.1 69.1 19.0 27.5

558 14.5 9.2 73.2 2.6 0.5

7.4 27.1 69.0 18.8 27.3

541 18.5 7.9 70.4 2.6 0.6

 Velocidad de Sedimentacin: 61 mm/h

Valores referenciales: >50 aos: HOMBRES 0-15mm/h MUJERES 0-30 mm/h

NOMBRE DE ESTUDIO Hierro TRF %SAT Vitamina B12 Acido Folico

Resultados Unidades Referencias 10 292 2 738 pg/ml > 24 ng/ml ug/dl mg/dl % QML QML 193 - 982 pg/ml 3.00 -17.00 ng/ml H: 65- 175 M:50-170 200 - 360

EXMENES BIOQUMICOS
NOMBRE DE ESTUDIO Resultados Unidades GLUCOSA 94 mg/dl NITROGENO UREICO 32 mg/dl CREATININA 0.81 mg/dl COLESTEROL 164 mg/dl COLESTEROL HDL 42 mg/dl COLESTEROL LDL 94 mg/dl COLESTEROL VLDL 28 mg/dl TRIGLICERIDOS 140 mg/dl ACIDO URICO 5.33 mg/dl Na 142 mmol/l K 4.22 mmol/l Cl 106 mmol/l Referencias 70 - 110 10 - 50. 0.6 - 1.1 36 - 200 40 - 60 0 - 150 5 - 40. 35 - 150 2.6 - 6 132 - 146 3.5 5.5

PERFIL HEPTICO
NOMBRE DE ESTUDIO Resultados Unidades Referencias PROTEINAS TOTALES 6.85 g/dl 5.7 - 8.2 ALBUMINA 3.62 g/dl 3.2 - 4.8 GLOBULINA 3.23 g/dl 2.0 - 3.5 BILIRRUBINA TOTAL 0.55 mg/dl 0.3 - 1.2 BILIRRUBINA DIRECTA 0.19 mg/dl <0.2 BILIRRUBINA INDIRECTA 0.36 mg/dl <0.5 AST 21 U/I <34 ALT 14 U/I 10 - 49. ALPAMP 75 U/I 45 - 129 LDLP 146 U/I 120 - 246

EXAMEN DE ORINA
ESTUDIO
COLOR ASPECTO GLUCOSURIA BILIRRUBINA EN ORINA CUERPOS CETONICOS

RESULTADOS
AMARILLO TURBIO NEGATIVO NEGATIVO NEGATIVO

R.REFERENCIA

12/08/2013

DENSIDAD
SANGRE PH PROTEINAS EN ORINA UROBILINOGENO NITRITOS LEUCOCITOS BACTERIAS CELULAS EPI.BAJAS

1.010
NEGATIVO ACIDO NEGATIVO NEGATIVO POSITIVO 3-4XC +++ ESCASAS

1.011 1.031

5-8

5 10 XC +++ ESCASAS

HEMATIES

1-3XC

0-1 XC

EXAMEN DE HECES
COPROLGICO FUNCIONAL Examen macroscpico
Color: Marrn Consistencia: Pastosa Aspecto: Formado Examen qumico
Sustancia reductora: Negativo cidos Grasos: Negativo Gasas y otros: Negativo

Examen microscpico
Levadura: Ausente Almidn: Presente Celulosa: Ausente Grasa: Ausente Fibras musculares: Ausente Restos vegetales: Presente

EXAMEN COPROPARASITOLGICO
POSITIVO: Entamoeba coli (quiste)
15 08 - 13
POSITIVO: Blastocistis homini (QUISTE) 20-08-13

EXAMEN THEVENON
23-08-13

Thevenon positivo 2+

PERFIL TIROIDEO
ESTUDIO
T4 T3

RESULTADO
6ug/dl 0.8ng/ml 1.73 mUl/ml

R.REFERNCIAL Mujer: 4.8-11.6 Hombre: 4.410.6

0.52-1.85 0.4 4.0

HORMONA ESTIMULANTE DE LA TIROIDES

EXAMEN TUMORAL
EXAMEN CA 19-9 AFP ALFAFETOPROTEI NAS ANTIGENO CARCINOEMBRIO NARIO (CEA) RESULTADOS 3.16 RANGO REFERENCIAL 0 3.7

1.34

0 10.9

1.95

0-0

IMGENES

Rx DE TRAX
14/08/2013

EXAMEN ECOGRAFICO

Examen Solicitado : Ecografa Abdominal

No dilatacin de las vas biliares intra ni extra hepticas

Aumentado de ECOGENICIDAD

HIGADO
140 Mm X DAP. 108 Mm

Contornos regulares, volumen conservado

HEPATOPATIA DIFUSA LEVE

No lesiones focales

VESICULA BILIAR, PANCREAS: normales

NO ADENOPATI AS

NO ASCITIS

NO LIQUIDO LIBRE

BAZO Y RIONES: normales

ELECTROCARDIOGRAMA
Vent rate PR int. QRS duracion QT/QTc 96 BPM 134 ms 80 ms 368 / 422

P-R-T axes
-RITMO SINUSAL CON PREMATUROS ECTOPICOS
-RITMO ECG ANORMAL

43-22-32
RECURRENTES COMPLEJOS

PROCEDIMIENTO DIAGNSTICOS

ESOFAGO - Mucosa de aspecto normal ESTOMAGO - Lago mucoso limpio - Fondo : mucosa de aspecto normal - Cuerpo : mucosa con pliegues preservados

- Angulo : normal - Antro : mucosa con leve eritema - Ploro : normal - Duodeno : bulbo y 1 porcin normales

Dx ENDOSCOPICO : gastritis leve antral con atrofia focal

COLONOSCOPIA
Fecha : 27/08/2013

HALLAZGOS : -Se progresa con mucha dificultad hasta el tercio medio del colon ascendente aproximadamente por presencia en todo el trayecto de mltiple orificios diverticulares y al parecer cuadro adherencial.

-Hacia el tercio medio del colon ascendente aproximadamente se observa LESION PROLIFERATIVA parcialmente estenosante, irregular, consistencia algo dura friable, al tomar biopsias.

Discreto incremento intersticial reticular septal a predominio posterobasal sin evidencia de lesiones consolidativas inflamatorias. Formacin nodular de 1.8 cm y una segunda de menor tamao 1 cm basal paracardiaca anterior derecha a considerar metastsicas por los hallazgos posteriores descritos

 No formaciones bronquiectasicas ni imgenes cavitarias. No adenopatas mediastinales ni axilares Trquea y bronquios de calibres conservados No dilatacin anormal esofgica No derrame pleural ni pericrdico Cavidades cardiacas y grandes vasos de calibre conservado

El hgado conserva sus caractersticas por imagen sin evidencia de lesiones. No dilatacin de las vas biliares intra ni extrahepaticas.

Masa solida neoformativa circunferencial que compromete el colon derecho contiguo al ciego en una longitud de 5cm, tiene infiltracin transmural con deplecamiento de la serosa, alteracin de la densidad de la grasa que lo rodea y presencia de adenopatas a considerar metastsicas siguiendo la superficie mesentrica contigua y de proyeccin intercavoaortica de hasta 11mm de dimetro menor.

 Bazo, cmara gstrica, pncreas, vescula biliar, adrenales y ambos riones son normales. Diverticulosis sigmoidea Restantes rganos intrapelvicos sin alteraciones

 Macroscopa: Se recibe 02 fragmentos de tejido, de 3x2x2mm, color blanquecino, consistencia elstica. Se toma todo.

 Diagnstico:

Adenocarcinoma

medianamente diferenciado, infiltrante.

*Clasificacin VIENA: categora 5.1

 Los signos y sntomas fundamentalmente de anemia crnica estn dados por perdidas en el TGI agravado por hipotiroidismo concurrente que produce disminucin de eritropoyesis.

 La anemia por prdidas crnicas de sangre en el TGI es corroborada por prueba de Thevenon positivo, que oblig a realizar colonoscopa que confirma lesin neoformatoria en colon.

 La perdida de peso, hiporexia, alteraciones en el hbito evacuatorio intermitente y la edad de la paciente orienta perdidas en el TGI por neoplasia de colon, que son las causas ms frecuentes de anemia por prdida.

 Teniendo en cuenta la existencia de las 3 causas de anemia, observamos que se puede presentar ms de una de estas en un mismo paciente; por lo que llegamos a la conclusin final que estos pacientes son polisintomticos y van a encontrar comprometido cualquier otro sistema.