objetivos

1-Explicar las contra indicaciones mdico-anestsicas para la realizacin de una ciruga con insuflacin de cavidades en un paciente adulto. 2-Enumerar y mencionar las cualidades y defectos de los gases utilizados en la insuflacin de cavidades en ciruga laparoscpica. 3- Explicar la velocidad y las presiones recomendadas de insuflacin de cavidades en ciruga laparoscpica.

4-Explicar los cambios fisiolgicos y deletreos que ocurren en el paciente durante y despus de los procedimientos laparoscpicos abdominales. 5- explicar las tcnicas anestsicas, analgsicas y ventilatoria con mayor evidencia para la ciruga laparoscpica en el paciente adulto.

Historia

1806

Visualizacin del abdomen a travs de un instrumento iluminado por una vela (Lichtleiter).
Se describe neumoperitoneo y la colocacin de trocares a travs de los cuales se poda introducir un citoscopio. Heinz Kalk populariza en Europa la laparoscopia moderna Ruddock impuls y desarroll la ciruga laparoscpica en EEUU. Semm desarrolla la ciruga laparoscpica, creacin del primer insuflador de CO2. Se introduce la vdeo-cmara. Semm realizo las primeras apendicetomas laparoscopicas durante procedimientos ginecobstetricos. Eric Muhe, cirujano alemn realiza la primera colecistectomia laparoscopica en alemania.

1901
1930 1937 1960

1982 1983 1991

INTRODUCCION

Iniciada por los gineclogos en 1955 como mtodo diagnstico de dolor plvico Menor estancia hospitalaria, costos, dolor POP, tiempo de recuperacin, sangrado intraoperatorio, complicaciones pulmonares, ISO, alteracin metablica, cicatrices antiestticas Mayor demanda tcnica al implementarse en pacientes de edad avanzada y enfermos

INTRODUCCION

Uso actual en nios, bypass aortomesentrico, nefrectoma, prostatectoma radical, cistectoma, pancreatectoma distal y reseccin heptica Deteccin temprana de problemas para reducir las complicaciones

Ventajas
Minimiza el trauma quirrgico Menor prdida sangunea. Menor edema tisular y visceral.

Menor alteracin endocrina y metablica. Menor reaccin inflamatoria e inmunitaria de los tejidos. Menor posibilidad de adherencias postoperatorias.

Ventajas de la recuperacin post operatoria

Preservacin del peristaltismo por menor manipulacin intestinal. Disminucin del riesgo de infeccin. Postoperatorio menos doloroso. Menor tiempo de hospitalizacin. Menor tiempo de convalecencia y recuperacin. Menor impacto esttico.

GAS PARA INSUFLACION

Gas ideal:

Mnima absorcin peritoneal - Mnimos efectos fisiolgicos - Rpida excrecin del gas absorbido - No combustible - Mnimos efectos por embolizacin intravascular - Alta solubilidad en sangre

Aire y O2, combustin He y N, insolubles Argn, flujo heptico N2O, combustin

CO2 - Rpido aclaramiento - Gran absorcin vascular (mbolos e hipercapnia)

Elevador de pared abdominal Vs. Neumoperitoneo de baja presin (5-7 mm Hg)

EFECTOS DE LA ABSORCION DE CO2

Su difusin no esta influenciada por la duracin de la insuflacin intraperitoneal

La insuflacin extraperitoneal eleva mas la PCO2

La hipercapnia : Aumenta la ventilacin minuto en un 60% para normalizar el ETCO2 - Activa el simptico (>PA, FC, arritmias) - Sensibiliza el miocardio a las catecolaminas, an mas si se usan halogenados
-

PNEUMOPERITONEO

2.5 a 5.0 L
Aumento de la PIA Efectos cardiopulmonares y neurolgicos

ALTERACIONES DE LA VENTILACION RESPIRATORIA

ALTERACIONES DE LA VENTILACION
EL NEUMOPERITONEO REDUCE 30 -50 %

DE DISTENSIBILIDAD TORACOABDOMINAL

ELEVACION DEL DIAFRAGMA DISMINUCION DE CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL AUMENTO DE PIA 14 mmhg

Aumento de la presion parcial de carbono arterial

hasta 15-30 minutos El depende de PIA > PaCO2 y PetCO2 en pac con ASA II y III, EPOC. Absorcion de CO2 por la cav peritoneal

ALTERACIONES DE LA VENTILACION RESPIRATORIA

Distencion abdominal Perfusion pulmonar Posicion del paciente Volumen Ventilacion mecanica Depresion por farmacos

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

ENFISEMA SUBCUTANEO POR CO2

INSUFLACION EXTRAPERITONEAL

ACCIDENTAL + FREC EN REPARACION HERNIAS INGUINALES,RENAL. QX DE HIATO MEDIASTINO CERVICOFACIAL

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

NEUMOTORAX NEUMOMEDIASTINO Y NEUMOPERICARDIO

VESTIGIOS EMBRIONARIOS + EN LADO IZQ CAPNOTORAX DISTENSIBILIDAD

TORACOPULMONAR PRESION VIA RESPIRATORIAS. INTERRUPCION DE INSUFLACION AUMENTO DE LA PRESION AL FINAL DE ESPIRACION REDUCCION DE PIA

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

INTUBACION ENDOBRONQUIAL
DESPLAZAMIENTO

CEFALICO DEL DIAFRAGMA <DE SAT02 > PRESION VIA AEREA

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

EMBOLIA GASEOSA
MAS FREC EN HISTEROSCOPIA
DOSIS LETAL DE CO2 5 VECES MAS QUE

EL AIRE BLOQUEO GASEOSO VENA CAVA AD GC ABRIR AGUJERO OVAL CEREBRO Y CORAZON

COMPLICACIONES

Embolismo es raro pero letal e incluye:

Qu hacer?

Hipotensin profunda Cianosis Arritmias Asistolia Incremento sbito de el ETCO2 con posterior descenso o Soplo en rueda de molino o Visible en ecocardio o doppler precordial o Recuperacin si el volumen embolizado fue escaso
o o o o o

Suspender insuflacin Durant Hiperventilar con FiO2 100% Aspiracin por cateter venoso central RCCP vigorosa

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

Riesgo de aspiracion de contenido gastrico

REPERCUCIONES HEMODINAMICAS
GASTO CARDIACO
PRESION ARTERIAL RESISTENCIAS VASCULARES SISTEMICAS Y PULMONARES

GASTO CARDIACO
LIGERO DE FRECUENCIA CARDIACA RETORNO VENOSO

POR COMPRESION DE VENA CAVA

PRESION INTRA ABDOMINAL

ACUMULACION DE SANGRE EN LAS PIERNAS

COMPRESIO N DE CAVA

ESISTENCIAS VENOSAS

PRESION INTRATORACICA

EST RECEP PERITONEALES

REST VASC DE VICERAS

RETORNO VENOSO

INOTROPISMO

LIBERACION DE FACT NEUROHUMORALES

GASTO CARDIACO

RESISTENCIA VASCULAR SIST

PRESION ARTERIAL

EFECTO DEL NEUMOPERITONEO SOBRE LA HEMODINAMIA REGIONAL

aumento de PIA+posicion baja de la cabeza estancamiento venoso de miembros inf disminucion de flujo sangre femora tromboembolismo disminucion flujo renal disminucion de diuresis FG flujo sang cerebral por CO2

PROBLEMAS CON POSICION DEL PACIENTE

EFECTOS CARDIACOS EFECTOS RESPIRATORIOS LESIONES NERVIOSAS

Posicin de Trendelemburg

Posicin de Trendelemburg

Efectos sobre el aparato respiratorio

- Corroborar la posicin del tubo orotraqueal - Disminucin de la distensibilidad pulmonar. - Disminucin de la capacidad residual funcional (CRF) - Disminucin de la capacidad vital (CV)

Posicin de Trendelemburg

Efectos sobre el aparato cardiovascular Sobrecarga de volumen Aumento del VM cardaco Aumento de la Presin hidrosttica Estimulacin de barorreceptores
Vasodilatacin Disminucin de Volumen Sistlico Y de Volumen minuto Bradicardia

Posicin de Fowler o Antitrendelemburg

Posicin de Antitrendelemburg

Efectos sobre el aparato cardiovascular Retorno Venoso Llenado y presin en aurcula izquierda Velocidad de llenado ventricular Volumen sistlico y volumen minuto TAM

Mecanismos compensadores
Estimulacin de barorreceptores

Frecuencia cardiaca
Resistencia perifrica total Presiones diastlica y media

Cambios fisiopatolgicos resultantes de la instauracin del neumoperitoneo

Cambios sobre el aparato respiratorio

CRF Complacencia pulmonar Presin de la va area

Cambios sobre el aparato cardiovascular

Retorno venoso Llenado del VI VM

RESULTADO

HIPOTENSION

CONTRAINDICACIONES
Inestabilidad hemodinmica Ileo paraltico o mecnico Coagulopata no corregida Peritonitis generalizada Enfermedad cardiopulmonar severa Infeccin de la pared abdominal Procedimientos abdominales mltiples previos Embarazo ( 3er Trimestre)

TECNICA ANESTESICA

A. GENERAL BALANCEADA

+SEGURA PETCO2: 34 mmhg MEDICAMENTOS: ALFA2ADRENERGIC OS REMIFENTANILO PROPOFOL PARA REDUCIR NAUSEAS

A REGIONAL + A. LOCAL

Tcnica Anestsica
Premedicacin: BZD por va oral en caso necesario Preinduccin: Opiodes ATB AINES Corticoides

Tcnica Anestsica

Hidratacin: SF o Ringer lactato a razn de 8 a 10 ml/kg, a fin de prevenir la hipotensin que puede presentarse cuando se coloca al paciente en posicin en presencia de neumoperitoneo.