APENDICITIS AGUDA

Facultad de Ciencias Mdicas, Escuela de Medicina Ctedra De Ciruga General Tutor: Dr. Eduardo Pilatua Nombre: Fernando Rueda B Nivel: Noveno B

Anatoma de la apndice
Protuberancia cecal

Sexta semana

Extremo caudal del asa del intestino medio

Protuberanci En el nacimiento es un tubo relativamente largo que se origina en el a terminal del extremo distal del ciego ciego
La relacin de la base del apndice con el ciego permanece constante, en tanto que la punta puede encontrarse en diferentes posiciones

Mide entre 1 a 30cm (69cm)

rgano inmunitario que participa de forma activa en la secrecin de inmunoglobulinas (IgA)

Posible relacin entre la apendicectoma y el desarrollo de enfermedad intestinal inflamatoria

Apendicitis aguda
tiflitis o peritiflitis Apendicitis aguda

INCIDENCIA

-Es ms frecuente entre la segunda a cuarta dcada de la vida (31a) - Ms comn en hombres, relacin: 1.2-1.3:1 -Tasa de diagnsticos errneo: 15.3% -Diagnstico equvoco ms comn en mujeres (22:9%)

Etiologa y patogenia
-40% Apend aguda simple -Fecalito -65% gangrenosa -Hipertrofia de tejido linfoide sin rotura -Impacto de bario por estudios -90% perforada radiolgicos previos - Tumores -Semillas de verduras y frutas -Parsitos intestinales (scaris, oxiurus, taenia)

Obstruccin de la luz apendicular

Inflamacin Perforacin
Capacidad luminal: 0.1ml Aumento de la presin intraluminal a 60 cmH2O Ms de 0.5 ml

Estimula el peristaltismo Aumenta de la distensin

Distensin apendicular estimula terminaciones nerviosas de fibras viscerales aferentes de estiramiento Ingurgitacin y congestin vascular Inflamacin de la serosa del apndice y el peritoneo parietal de la Localiza el dolor en FID

nuseas y vmitos reflejos, y el dolor visceral difuso se torna ms intenso

Hipersecrecin y distensin de la apndiceSobrecrecimiento bacteriano

Dificultad para el retorno venoso y linftico

1) Apendicitis aguda flemonosa

Aumenta la distensin y la infeccin, compromiso arterial Isquemia apendicular

3) Apendicitis gangrenosa

2) Apendicitis purulenta

perfora

Proceso lento

leon terminal, ciego o epipln cubren el apndice Peritonitis

4) Apndice perforada

Proceso rpido

Bacteriologa
Anaerobios (B. fragilis, Eubacterium spp., Bifidobacterium spp., etc.) y aerobios facultativos (E. coli, Klebsiella spp. y Proteusspp.), y Enterococcus spp.

Clnica
Sntomas -Dolor epigstrico tipo clico -Nuseas y vmitos -Dolor en FID continuo

Sucesin de Murphy

Dolor abdominal

Al inicio de localizacin en epigastrio o mesogastrio, de moderada intensidad (fibras C de conduccin lenta) Despus de 4-6h se localiza en FID (fibras delta A) Anorexia es un sntoma constante, el vmito se presenta en el 75% de los casos, solo una ocasin (estimulacin neural)

Anorexia y vmito

Signos

Temperatura

Suele ser normal o levemente elevada (37.3-38C)

Exploracin abdominal

-Punto de McBurney positivo - Signo de Blumberg -Signo de Rovsing (irritacin peritoneal) -Resistencia muscular -Variaciones anatmicas en la posicin de la apndice -Signo del psoas y obturador (tardos)

Signos y puntos apendiculares

SIGNO Punto de Lanz SIGNIFICADO Punto doloroso en la convergencia de la lnea interespinal con el borde externo del msculo recto derecho Punto doloroso 2cm por arriba y por fuera la EIA (apndice retrocecal) Defensa involuntaria de los msculos de la pared abdominal sobre una zona inflama del peritoneo (90%) Dolor en epigastrio o regin precordial cuando se palpa FID Hiperestesia cutnea + dolor abdominal + contractura abdominal en FID

Punto de Lecene Signo de Summer

Signo de Aaron Trada de Dieulafoy

Maniobra de Klein

Con el paciente en decbito supino se marca el punto de dolor, se le pide que se recueste en decbito lateral izquierdo y se vuelve a presionar sobre el punto doloroso, para apendicitis sigue siendo el mismo, mientras que para adenitis el punto cambia

Signo de Talopercusin

Dolor en FID con paciente en decbito dorsal al elevar ligeramente la extremidad derecha y percutir el taln

Signo de Llmabias

Dolor en FID al hacer saltar al paciente

Laboratorio
Leucocitosis (10.000-18000 clulas)

Neutrofilia

PCR : S: 40-87%, E: 53-82%, sirve para descartar apendicitis (12h valores menores a 25 mg/dl)

Estudios de imgenes
Rx de abdomen -Fecalito (5% en nios) - Se usa para descartar otras patologas -Presencia de gas intestinal o borramiento de la lnea del psoas

Ecografa

-Se sugiere ecografa por compresin gradual -Asa de intestino no peristltica que termina en forma ciega y surge del ciego - A la compresin un dimetro AP mayor a 6mm es compatible con apendicitis -Fecalito -Engrosamiento de la pared del apndice y lquido periapendicular son muy sugestivos - Sensibilidad de 55 a 96% y especificidad de 85 a 98%.

TC abdominal

Engrosamiento de la apndice mayor a 5cm

Presencia de fecalitos

92 a 97% de sensibilidad, 85 a 94% de especificidad, 90 a 98% de precisin y 75 a 95% de valores de prediccin positiva y 95 a 99% de negativa

La TC helicoidal sin contraste en el diagnstico de apendicitis aguda tuvo una sensibilidad del 96%, una especificidad del 98%, un valor predictivo positivo del 97% y valor predictivo negativo del 98%.

Se enrolo en el estudio a 891 pacientes, de los cuales 444 pacientes fueron sometidos a dosis bajas de radicacin (116) y 447 pacientes a dosis altas (521)

Conclusiones: las bajas dosis de radiacin no fueron inferiores en el diagnstico comparadas con las dosis de radiacin TC estndar usada en el diagnstico de apendicitis

RESULTADOS

Se aplico la escala a 113 pacientes, de los cuales 92 pts tuvieron un resultados histopatolgico de confirmacin y 21 casos histopatolgicos normales

Se obtuvo una sensibilidad de 99% pero una especificidad de 62%, valor predictivo positivo de 92% y un negativo de 93%

Diagnstico diferencial
Localizacin anatmica Edad del paciente Etapa del proceso

Sexo

Periumbilical -Apendicitis - Obstruccin del intestino delgado -Gastroenteritis -Isquemia mesentrica FID Causas GI Apendicitis Diverticulitis del lado derecho Gastroenteritis
Harrison; Principios de Medcina Interna 17ma edicin

Causas GO Tumo/torsin del ovario

Causas renales Pielonefritis Absceso perinefrtico Nefrolitiasis

Enteropata inflamatoria EPI

Adenitis mesentrica
Mayor incidencia en nios Antecedente de IRA

Linfocitosis, observacin

Dolor y rigidez no muy marcada

Infeccin por Yersenia

EPI
Generalmente es bilateral pero puede limitarse al lado derecho En pocos casos se acompaa de nausea y vmito Dolor de localizacin ms bajo, dolor a la exploracin uterina

Rotura de embarazo ectpico

Antecedente de irregularidades menstruales Presencia de sangre

Tumoracin plvica

Dolor a la exploracin cervical

Valores altos de B-HCG

Descenso del Hcto

Gastroenteritis
Frecuente en la infancia, se caracteriza por la presencia de diarrea

Abdomen relajado sin signos de localizacin

APENDICITIS DURANTE EL EMBARAZO

1 de cada 766 gestaciones
Se puede presentar en cualquier etapa del embarazo Cambios anatmicos durante la gestacin

25% apendicetomas negativas

CLNICA

El signo ms consistente en la apendicitis aguda durante el embarazo es el dolor en la parte derecha del abdomen

Slo 57% de las pacientes presenta el antecedente clsico de dolor periumbilical difuso que migra al cuadrante inferior derecho

Leucocitosis fisiolgica dificulta el diagnstico

Ecografa abdominal

La incidencia general de prdida fetal despus de la apendicectoma

es de 4% y el riesgo de parto prematuro es de 7%.

Tratamiento
Uso de analgsicos en el diagnstico

El uso de analgsicos opiodes en paciente con dg de A.A no aumenta el riesgo de errores diagnsticos o errores en el tratamiento

-El uso de analgsicos opiodes no tiene relacin con el retraso del tto de la apendicitis - El uso de AINES retrasa el tto por su efecto antiinflamatorio sobre el peritoneo

Uso terapia antibitica

WORLD JOURNAL OF SURGERY

Este metanlisis sugiere que aunque los antibiticos pueden ser usados como tratamiento primario para pacientes seleccionados con sospecha de apendicitis no complicada, esto es poco probable para reemplazar la apendicectoma en la actualidad.

La terapia ATB no fue superior a la apendicetoma, pero an se requieren mejores estudios para una conclusin final

RESULTADOS

El tratamiento con antibiticos fue efectivo en 90.8%

El porcentaje de recurrencia a un ao de apendicitis fue de 13.9%

De 106 pacientes, la tercera parte tuvo una recurrencia de apendicitis en 10 das, y las 2 terceras partes entre los 3 a 16 meses prximos El tratamiento ATB parece ser una buena terapia de primera lnea en pacientes con apendicitis aguda

ATB usados

PROTOCOLOS TERAPUTICOS MSP-ECUADOR 2012

Piperacilinatazobactam (3.37 gr IV c6h o 4.5 gr IV c8h)

Ticarcilina ms c. Clavulnico ( 3gr IV c6h)

Ciprofloxacina 400mg c12h o levofloxacina 750 mg qd + metronidazol 1gr c12h Cefepime 2gr c12h + metronidazol Tigerciclina DI: 100mg, DM 50mg c12h

Ertapenem (1gr IV qd)

Moxifloxacina (400 mg IV qd)

The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy

-Imipinem 500IV c6h -Meropenem 1gr IV c8h - Doripenem 500 mg IV c8h

Ampicilina + metronidazol + ciprofloxacina 400mg IV c8h o levofloxacina 750 mg IV qd Ampicilina 2gr IV c6h + metronidazol 500mg IV c6h + aminoglucsido

The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy (2013)

La proteccin con ATB se limita a 24-48h en apndices no perforadas, en el caso de perforacin se sugiere una cobertura de por los menos 10 das o hasta que la cuenta de glbulos blancos se nornmalize y el paciente no tenga fiebre por 24 horas

Procedimiento quirrgico
Apendicectoma abierta

- En pacientes con diagnstico de apendicitis se sugiera la incisin de McBurney (oblicua) o Rocky-Davis (trasnversal) en el cuadrante inferior derecho. -La incisin debe centrarse en cualquier punto de hipersensibilidad mxima o una masa palpable - Cuando se sospecha un absceso es imprescindible una incisin colocada lateralmente para permitir el drenaje retroperitoneal y evitar la contaminacin generalizada de la cavidad peritoneal.

Apendicectoma laparoscpica

RESULTADOS
Si incluyeron 56 estudios, los cuales comparaban la apendicectoma abierta vs laparoscpica La infeccin fue menor cuando se uso laparoscopa, pero la incidencia de abscesos se incremento por esta tcnica El dolor al primer da fue menor y mejor tolerado en el postquirrgico de laparoscopia La estancia en el hospital fue de un da menos e incluso las actividades del paciente se realizaron en menos das en pacientes que se realizo laparoscopia

Complicaciones
Perforacin apendicular Los nios menores de cinco aos de edad y los pacientes mayores de 65 aos tienen los ndices ms altos de perforacin (45 y 51%, respectivamente)

25.8% de perforacin

La rotura apendicular ocurre con mayor frecuencia en un punto distal respecto de la obstruccin luminal a lo largo del borde antimesentrico del apndice. Se debe sospechar la rotura cuando hay fiebre mayor de 39C y la cifra de glbulos blancos es superior a 18 000 clulas/mm3. Los flemones y abscesos pequeos pueden tratarse de manera conservadora con antibiticos intravenosos; los abscesos bien localizados se tratan con drenaje percutneo; en abscesos complejos debe considerarse drenaje quirrgico

Peritonitis focal

Perforacin difusa

Pileflebitis

-Complicacin ms grave pero muy rara de la apendicitis gangrenosa - Se desarrollan mbolos spticos hacia el hgado -Tromboflebitis sptica que asciende por la vena porta, pudiendo llegar a formar abscesos hepticos -Dolor en HPD e ictericia