ENDOCRINOLOGIA COMPLICACIONES CRNICAS DE LA DM

DR. J.J. IGOR H. CHAVEZ ZAMUDIO AMALIA ANGLICA REYES PREZ

COMPLICACIONES CRNICAS DE LA DIABETES MELLITUS

TEORIAS PRINCIPALES

FACTORES DE CRECIMIENTO
VEGF-A TGF- Insulina Factor del crecimiento epidrmico Factor del crecimiento derivado de plaquetas Hormona del crecimiento Factor bsico del crecimiento de fibroblastos. > Retinopata diabtica proliferativa > Nefropata diabtica (colgena y fibronectina)

CONTROL DE LA GLUCEMIA Y COMPLICACIONES

Estudio Diabetes Control and Complications Trial (DCCT): distribuy aleatoriamente 1400 individuos con DM de tipo 1, en un tratamiento de la diabetes intensivo (mltiples dosis de insulina cada da e intenso apoyo educativo, psicolgico y mdico) y otro ordinario (reciban dos inyecciones diarias de insulina, evaluacin nutricional, educacional y clnica trimestral) y evalu el desarrollo de retinopata, nefropata y neuropata. El objetivo del primer grupo era una glucemia normal; el segundo, la prevencin de sntomas de DM.

RESULTADOS DE HbA1C

RESULTADOS
El DCCT demostr que la mejora del control glucmico redujo:

Complicacin
Retinopata proliferativa y no proliferativa Oligoalbuminuria Nefropata clnica Neuropata

Porcentaje de reduccin
47% 39% 54% 60%

United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)

5 000 diabticos de tipo 2. Se distribuy de manera aleatoria a Px. recin diagnosticados con DM tipo dos en:

1. Tx. Intensivo con diversas combinaciones de insulina, una sulfonilurea o metformina. 2. Tx. Ordinario con modificaciones de la dieta y farmacoterapia, con el fin de evitar los sntomas.

*Adems, se distribuy aleatoriamente regmenes de Tx. Antihipertensivo.

RESULTADOS
HbA1C
Tx. intensivo Tx. ordinario

Porcentaje
7% 7.9%

Demostr:

Cada punto porcentual de reduccin de la HbA1C disminuye 35% las complicaciones microangiopticas.
La reduccin de la PA a objetivos moderados (144/82 mmHg) abati el riesgo de muerte relacionada con DM, apopleja, criterios de valoracin microangiopticos, retinopata e IC (reducciones de riesgo entre 32-56%)

Estos estudios de referencia demuestran el valor del control metablico y resaltan la importancia de: 1. El control glucmico intensivo en todas las formas de DM. 2. El diagnstico precoz y el control estricto de la PA en la DM de tipo 2.

COMPLICACIONES OCULARES DE LA DIABETES MELLITUS

Retinopata diabtica no proliferativa

FISIOPATOLOGA

NEOFORMACIN

ISQUEMIA DE LA RETINA

Prdida de pericitos retinianos >Permeabilidad de la vascularidad retiniana Alteraciones del flujo sanguneo retiniano

Respuesta a la hipoxia retiniana

N. ptico, mcula o ambos. Se rompen con facilidad producen: hemorragia vtrea, fibrosis y desprendimiento de la retina.

TRATAMIENTO

Todos los tipos de DM Retinopata conocida Retinopata avanzada Retinopata proliferativa

Exploracin ocular regular Fotocoagulacin profilctica Oftalmlogo Fotocoagulacin panretiniana con lser

Edema macular

Fotocoagulacin local con lser.

COMPLICACIONES RENALES DE LA DIABETES MELLITUS

1 causa de nefropata en etapa terminal en EUA. 1 causa de morbimortalidad. Microalbuminuria y macroalbuminuria >peligro de EC.

 Interaccin de los factores solubles (Factores de crecimiento, angiotensina II, endotelina, AGE) Alteraciones hemodinmicas en la microcirculacin renal (Hiperfiltracin glomerular, aumento de la presin capilar glomerular) Alteraciones estructurales en el glmerulo (aumento de la matriz extracelular, enfrosamiento de la membrana basal, expansin mesangial, fibrosis)

 La nefropata que se desarrolla en la DM tipo 2 difiere de la 1 en: 1. Oligoalbuminuria o nefropata manifiesta en el momento en que se diagnostica la DM tipo 2, lo que refleja largo perodo asintomtico. 2. Microalbuminuria o la nefropata se manifiesta vaya acompaada de hipertensin en la DM tipo 2. 3. Microalbuminuria predice menos la progresin a nefropata manifiesta en la DM tipo 2. *La DM tipo 2 la albuminuria puede ser secundaria a factores no relacionados con la DM, como HTA, ICC, afeccin prosttica o infeccin.

ACIDOSIS TUBULAR RENAL DE TIPO IV HIPOALDOSTERONISMO HIPORRENINMICO

Hiperpotasiemia Exacerbada por: ACE, ARB. Nefrotoxicidad por medios de contraste.

TRATAMIENTO
Intervenciones que son eficaces para lentificar la evolucin de microalbuminuria a macroalbuminuria estn: 1. Normalizacin de la glucemia. 2. Control estricto de la presin arterial. 3. Administracin de inhibidores de la ACE o ARB *Tratar dislipidemias.

 Menor necesidad de insulina. Sulfonilureas y metformina contraindicados.

 Si FG <60 ml/min por 1-73 m2, consulta con nefrlogo.

Hemodilisis en diabticos se acompaan de complicaciones: hipotensin (por neuropata autonmica o prdida de la taquicardia refleja), acceso mas difcil en vasos y evolucin acelerada de retinopata. Aterosclerosis causa principal de fallecimiento en diabticos sometidos a hemodilisis. Trasplante unirenal de un donante vivo emparentado. Combinacin de trasplante de pncreas y riones.