ENFERMEDAD CORONARIA

Dr. Patricio Maragao L.

Epidemiologa

La enfermedad isqumica es la primera causa de muerte en Chile. En el ao 2001 fue responsable de casi 1 de cada 10 muertes (7.812 defunciones) y de ellas 5.651 fueron por Infarto Agudo del miocardio (IAM), manifestacin clnica ms trascendente de esta patologa.

Definiciones
Isquemia

Miocrdica :

Infarto

Miocrdico :

Disminucin de la oxigenacin del miocardio debida a inadecuada perfusin, lo cual produce un desbalance entre el aporte y la demanda de oxgeno: Lleva al desarrollo de circulacin colateral.

Ocurre cuando hay una brusca disminucin en el flujo coronario como consecuencia de una oclusin trombtica de una arteria llevando a necrosis del tejido miocrdico, despus de isquemia miocrdica prolongada.

Arteria coronaria derecha lesin crtica en su tercio medio con imagen de trombo en su interior

Ateroesclerosis

Respuesta inflamatoria de la pared vascular a diferentes formas de lesin. Subyace en la mayoria de los episodios de enfermedad cardiovascular. Su caracter crnico conduce a la formacin de placas que pueden ocluir los vasos, directamente o mediante complicacin trombtica.

Ateroesclerosis

Enfermedad Inflamatoria, compleja y multifactorial, vinculada a los llamados factores de Riesgo; de stos, 4 son considerados Mayores: Hipertensin, Diabetes, Hipercolesterolemia y Tabaco.

FACTORES DE RIESGO CORONARIO

Diabetes Mellitus Hipercolesterolemia Tabaco Hipertensin Arterial Edad: Hombre > 45, mujer > 55 a o postmenopusica sin E2 Sexo masculino Antecedentes familiares Eventos cardiovasculares previos Otros: Hiperhomocisteinemia, etc.

FACTORES DE RIESGO CORONARIO(cont)

Hipertrofia ventricular izquierda Cocaina Obesidad Vida Sedentaria Anticonceptivos Orales Hiper Homocisteinemia Fibrinogeno, proteina C-reactiva, Lp (a)

PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO EN EL IAM(GEMI)

% PACIENTES

60 50 40 30 20 10 0
HTA DISLIP DM ANT.FAM TABACO

Columnas 3D 1

Atherosclerosis: the Pathologic Process

Atherosclerotic Plaque

Plaque Fissure/ Cracking/ Rupture

Thrombus Formation

Thrombus Incorporated into Atheroma

Embolism

Stabilized Plaque

Occlusion Acute Event

Chronic Ischemia

Enfermedad Coronaria
Formas de presentacin:

Asintomtica Angina crnica Sindrome Coronario agudo:

Angina inestable

IAM no Q
IAM Q Muerte sbita

Angina Estable

Dolor precordial que recurre bajo circunstancias similares con frecuencia similar en el tiempo.
Sntomas usualmente comienzan con baja intensidad, se incrementan en 2 3 minutos hasta un total de < de 15 minutos(episodios de > de 30 minutos sugieren IAM)

Estudio Angina Estable

Cuadro clnico
. Test de Esfuerzo

ECG

Test de Provocacin
Eco Stress

(+)
Cintigrama Mioc

Coronariografa

ANGINA INESTABLE
Reduccin

del flujo sanguneo miocrdico causado la mayora de las veces por un trombo generado en un accidente de placa. vez puede ser causado por espasmos coronarios o por enfermedades que elevan las demandas de O2 (Hipertiroidismo, fiebre, anemia, feocromocitoma etc.)

Rara

Estudio Sindrome Coronario Agudo

Cuadro clnico
ECG Enzimas Cardiacas (-) Normal SD ST ID ST Angina Inestable (+)

Infarto Miocrdico

IAM Q

IAM NO Q

Test de Provocacin

Coronariografa

Manejo General de Pacientes Coronarios

Dejar de Fumar

Manejo de dislipidemia Objetivo primario: LDL < 100 mg/dl Actividad Fsica: 30 minutos 3-4 veces por semana Manejo de Peso Antiplaqutarios: Aspirina 80 to 325 mg/day (o clopidogrel 75m/day) inhibidores ECA (post-IAM para IC) Beta bloquadores Control de Presin Arterial: Objetivo < 130/85 mm Hg

Adaptado de Smith, Circulation 1995;92:3

TRATAMIENTO ENFERMEDAD CORONARIA

Tratamiento Mdico

Tratamiento Percutneo
Tratamiento Quirrgico

TRATAMIENTO MEDICO
Risk Reduction 20-30% 20-35% 22-25% 25-42%

Aspirina Beta Bloqueadores Inhibidores ECA Estatinas

Todo paciente con enfermedad coronaria debera recibir las cuatro terapias, salvo contraindicaciones
Adapted from the UCLA CHAMP Guidelines 1994

TRATAMIENTO DE SCA EN HOSPITAL

Morfina, Oxygeno, Nitroglicerina, Aspirin Beta-bloqueadores Heparina EV no fraccionada o Heparina de bajo peso molecular. inhibitors GP IIb IIIa Trombolticos Angioplasta Percutnea Ciruga de Revascularizacin Coronaria

Infarto Agudo al Miocardio

La primera causa de muerte en Chile Principal causa de Muerte Sbita Mortalidad hospitalaria 12% de los que ingresan a UCI Mortalidad de 5 -10 % en el 1 ao post -IAM Una de las principales causa de Insuficiencia Cardaca Costo econmico alto En parte prevenible

Introduccion

Mayor problema de salud publica.

Causa de muerte del 8% de poblacin adulta. Aproximadamente 30% muere antes de recibir atencin medica, la mayora secundaria a FV. Durante la hospitalizacin muere entre un 10% -15% secundaria a falla ventricular.

Luego del alta, muere entre un 4% - 10%.

secundario a IAM, I. Cardiaca, Arritmias.

Enfrentamiento de los SCA

Durante las ultimas dcadas se ha asistido a una disminucin de la mortalidad 30% -8%
Fase de observacin clnica 1960

Fase de manejo en U . Coronarias

Fase de aplicacin tecnolgica Fase moderna era de reperfusin Fase actual manejo basado en evidencias

SCA con supra desnivel ST

OBJETIVO
Reducir la morbimortalidad del Infarto Agudo del Miocardio (IAM), mediante la reperfusin coronaria precoz con Trombolisis en los casos que tienen indicacin de ella y previniendo nuevos eventos coronarios en los pacientes sobrevivientes a un IAM y en aquellos sometidos a intervenciones teraputicas para evitarlo (ciruga, angioplasta), incorporndolos a Programa de prevencin secundaria.

SCA con supra desnivel ST

Supra desnivel de segmento ST de 1 mm, en al menos dos derivaciones contiguas

Demuestra epicardica oclusin trombtica de arteria

Tiempo de evolucin desde inicio de los sntomas menos de 12 hrs. Indicacin de terapia de reperfusin

Factores en el manejo oportuno

Tiempo de demora del paciente en reconocer sntomas y darles el valor necesario para consultar.
Evaluacin prehospitalaria, tratamiento inicial y transporte. tiempo de diagnostico e inicio de tratamiento ( t de aguja o t de baln) tiempo de inicio de terapia de reperfusin.

Angioplasta Percutnea

MANEJO DE LOS SINDROMES CORONARIOS AGUDOS NUESTRA REALIDAD

PACIENTES CON IAM. UTI HOSPITAL REGIONAL TALCA Mayo 1997 Diciembre 1998

Motivo de no uso de Trombolitico

50

% de pacientes

40 30 20 10 0 13,6 1,5
Ingreso Tardio Contraindicacin No Frmaco Evolucin no UCI Otra Causa

45,5

16,7

22,7

PACIENTES CON IAM. UTI HOSPITAL REGIONAL TALCA Mayo 1997 Diciembre 1998

Procedimientos de Reperfusin

70
% de Pacientes

60 50 40 30 20 10 0 Trombolitico Ninguno 34 66

T r o mb o lisis en IA M SD ST

57%

43%

SI

NO

T i e m p o p r o m e d i o d e i n g r e so a U C I d e sd e i n i c i o d e s n t o m a s se g n p r o c e d e n c i a

40 30 H o r a s 20 10 0 Rural SDST NoSDST Urbano 14.1 34.8 20.5 38.9

P r oc e de nc i a

C a us a s de no t ro m bo lis is
5 0 % 1 9 %

1 9 %

1 2 %

Fal t a i ndi caci n

Cont r ai ndi caci on

I ngr eso t ar di o

Ot r os

Distribucin pacientes con IAM segn compromiso miocrdico ao 2003

79%

IAM Q IAM NO Q

21%
TOTAL: 84 pacientes

Distribucin de pacientes con IAM segn sexo ao 2003

79.76%

Masculino Femenino

20.24%

TOTAL: 10 pacientes

Pacientes sometidos a procedimientos invasivos ao 2003

39%

46%

Embolizados Coronariografa
15%

Sin procedimiento

TOTAL: 84 pacientes

Ditribucin segn sexo de pacientes IAM fallecidos ao 2003 80%

Masculino Femenino

20%
TOTAL: 10/84 pacientes

C o m plic a c io ne s de t ro m bo lis is
62%

1 7% 4%

1 7%

Hi pot ensi on

Hemor r agi a

A naf i l axi a

Si n compl i caci on

TRATAMIENTO AL EGRESO
100
% PACIENTES
93

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
ASA Bbloq Antag.Ca Nitratos IECA Antiarr

63 51

34

14

12