INFECCION URINARIA

Servicio de Nefrologa Hospital Nacional LNS PNP

ITU - GENERALIDADES
Se define as a una diversidad de transtornos clnicos que van desde la presencia asintomtica de bacterias en la orina a infeccin grave del rin. Infeccin bacteriana ms frecuente (USA 1997: 7 millones consulta, 1 milln EMG, 10,000 hospitalizaciones. Costo anual $ 1.6 billones infecciones adquiridas en la comunidad). 1/ 3 mujeres presentara por lo menos un episodio con necesidad de ATB a los 24 aos y el 50% en alguna etapa de su vida.

ITU - GENERALIDADES Piuria : Presencia de leucocitos en la orina (indicativa en general de una respuesta inflamtoria del epitelio urinario a la invasin bacteriana. Bacteriuria : Presencia de bacterias en orina. Puede deberse a una verdadera infeccin o a contaminacin de la muestra. Bacteriuria significativa : Clsicamente se admita cuando el cultivo de 1 ml. de orina produca >10 5 UFC. En la actualidad los criterios se han ampliado en busca de mayor sensibilidad.

CRITERIOS DE BACTERIURIA SIGNIFICATIVA

ITU - GENERALIDADES

Bacteriuria no Valorable (no significativa): Recuento de colonias inferior a 100,000 por ml de orina de miccin espontnea o tras sondaje vesical. Bacteriuria Sintomtica : Bacteriuria significativa con presencia de sntomas (fiebre, sntomas urinarios). Bacteriuria Asintomtica : Es una bacteriuria significativa en ausencia de sntomas urinarios. Infeccion Urinaria Complicada : IU en el hombre y las que se acompaan de la existencia de alteraciones orgnicas o funcionales del aparato urinario, o cuando se presentan en el paciente importantes factores de riesgo. (edad, diabetes, hepatopatia,etc) Infeccin Urinaria no complicada: IU del tracto urinario inferior (Cistitis, Uretritis) en la mujer, sin alteraciones estructurales y con normal vaciamiento vesical.

ITU - GENERALIDADES
Urocultivo Positivo:
> 10 5 UFC (chorro medio). > 10 4 UFC (clnica). > 10 2 UFC (cateterismo).

Recidiva:
Infeccin por el mismo organismo dentro de las dos semanas del Rp.

ITU - GENERALIDADES

Reinfeccin:
Recurrencia con diferente patgeno o despus de dos semanas de Rp.

ITU Recurrente:
3 episodios en 12 meses.

Factores de Riesgo - Huesped

Estasis urinario, anomalas tracto, DBT, comportamiento sexual, espermicidas, ATB reciente, hbitos miccin.

Genticos: adhesividad epitelial, factores antibacterianos orina y mucosa vejiga, Hx cistitis recurrente. Nivel estrgenos pre y post menopausia, rpta inflamatoria-inmunolgica

Factores de Riesgo
Uropatgeno
Determinantes virulencia E.coli Resistencia a actividad bactericida suero. Hemolisinas Aerobactinas Fimbrias P,S, Dr y Tipo 1

Agentes Etiolgicos
no complicada E.coli Estafilococo Proteus Klebsiella Citrobacter Enterobacter Pseudomona Enterococo 70-95% 5-20 1-2 1-2 <1 <1 <1 1-2 complicada 21-54% 1-4 1-10 2-17 5 2-10 2-19 1-23

ITU : CLASIFICACIN
1. Cistitis aguda en mujeres jvenes

no complicada recurrente no complicada

2. PNFA no complicada en mujeres jvenes 3. Cistitis aguda no complicada en adultos con posible compromiso renal o prosttico 4. ITU complicada 5. Bacteriuria asintomtica

Cistitis aguda no complicada en mujeres jvenes

Cistitis aguda no complicada en mujeres jvenes

Sntomas urinarios bajos: disuria, polaquiuria, urgencia, y/o dolor suprapbico Mujeres sexualmente activas: chlamydia, neisseria, herpex simplex (cistitis o uretritis), cndida o trichomonas (vaginitis). Urocultivo 10 5 10 3 (sensibilidad 80%, especificidad 90%)

Rp : Cistitis aguda no complicada en mujeres jvenes

urocultivo no necesario: germen y sensibilidad predecibles Tratamiento Emprico: 3 das TMP/SMX, quinolonas Mejor compliance, < costo, < frecuencia reacciones adversas. Nitrofurantoina no buena opcin para 3 das. Urocultivo control: no indicados Persistencia o recurrencia en dos semanas: urocultivo, tto por 14 das, d/c infeccin oculta.

ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE CISTITIS

Cistitis aguda recurrente no complicada en mujeres

Cistitis aguda recurrente no complicada en mujeres

Mayora : reinfecciones por agente de infeccin previa (persistencia en flora fecal). Beneficio cambio hbitos: ingesta lquidos, evacuacin vejiga post-coito, no uso espermicidas. Considerar profilaxis: 3 infecciones en 12 meses 2 en 6 meses. Tipos profilaxis: largo plazo, post-coito, automedicacin intermitente. Post menopausia: uso estriol intravaginal normaliza flora vaginal, reduce riesgo colonizacin coliforme.

Cistitis aguda recurrente no complicada en mujeres

No relacin con actividad sexual: largo plazo x 6 meses. Recurrencia: 12 meses.

TMP/SMX nitrofurantoina cefaclor norfloxacino

40/200 da 3 v/sem 50 a 100 mg/da 250 mg/da 200 mg/da

Relacionado con actividad sexual: dosis post-coital

TMP/SMX nitrofurantoina cefalexina ciprofloxacina norfloxacino

40/200 50-100 250 250 200

80/400

PNFA no complicada en mujeres jvenes

PNFA no complicada en mujeres

Clnica: fiebre, escalofros, dolor lumbar, nauseas, vmitos, PPL (+). Sntomas bajos: no habituales Compromiso leve hasta sepsis con shock y/o falla renal. Piuria frecuente. Manejo ambulatorio Hospitalizacin: VO no accesible, compromiso severo con fiebre alta, dolor intenso, debilidad marcada

PNFA no complicada en mujeres

Manejo Ambulatorio

urocultivo, Rp emprico:
ciprofloxacino TMP/SMX c/12 h amoxicilina 500 mg c/12 h 160/800 500 mg c/8 h

Rpta. buena en 72 hrs, evaluar sensibilidad, completar 7 das.

PNFA no complicada en mujeres Hospitalizacin

Urocultivo, hemocultivo, Rp emprico

ceftriaxona ciprofloxacino GTM TMP/SMX

1-2 gr/da 200-400 m c/12 h 3-5-mg/k /da EV 160/800 c/12 h

EV EV EV

mejora en 72 hrs: cambiar a VO y terminar 1014 das no mejora: revisar sensibilidad, urocultivo control 1 -2 semanas post Rp. Futuro: evaluacin urolgica, correccin factores reversibles.

ALGORITMO DE TRATAMIENTO PARA PIELONEFRITIS AGUDA

Cistitis aguda no complicada en adultos con posible compromiso renal o prosttico

Cistitis aguda no complicada en adultos con posible compromiso renal o prosttico

Cistitis aguda en adultos (no mujeres jvenes): d/c infeccin renal o de prstata oculta. Falta de respuesta a tratamiento acortado. Clnica similar a cistitis no complicada D/C uretritis en varones

Cistitis aguda no complicada en adultos con posible compromiso renal o prosttico

varones ancianos gestacin instrumentacin reciente ITU en niez uso reciente de antibiticos sntomas > 7 das DBT

Cistitis aguda no complicada en adultos con posible compromiso renal o prosttico

No gestante
Urocultivo, emprico 7 das : TMP/SMX, quinolona, cefalosporinas 3 generacin, amoxicilinaac.clavulnico.

Cistitis aguda no complicada en adultos con posible compromiso renal o prosttico

Gestante
Urocultivo. Rp emprico 7 das : amoxicilina, cefalosporinas 3 generacin, TMP/SMX. Urocultivo 1-2 semanas

negativo: screening mensual, manejo bacteriuria asintomtica positivo: manejo x 2 semanas, corregir factores reversibles, profilaxis a largo plazo.

ITU COMPLICADA

ITU Complicada
Clnica : sntomas urinarios bajos y/o altos, no especficos (fatiga, irritabilidad, nauseas, cefalea, dolor abdominal y/o lumbar) en edades extremas. Diagnstico:

urocultivo 10 3 ufc/ml chorro medio 10 2 ufc/ml cateterismo

ITU Complicada
Obstruccin o alteracin estructural
litiasis, neoplasias estrechez ureteral o uretral divertculos de vejiga quistes renales

Alteraciones funcionales
vejiga neurognica reflujo vesicoureteral

Cuerpos extraos: catteres, nefrostomia Otras condiciones: IRC, Tx,inmunosupresin,

multiresistencia, infeccin intrahospitalaria, prostatitis

BACTERIURIA ASINTOMATICA

Bacteriuria asintomtica
Definicin: presencia de urocultivo con ms de 10 5 ufc/ml en ausencia de sntomas. 5 % mujeres jvenes, raro en varones < 50 aos > 65 aos consulta ambulatoria: 21 % mujeres y 12 % varones > 65 aos hospitalizados: 53 % mujeres y 37% varones Frecuente, benigna. Persistente, transitoria o recurrente.

Bacteriuria asintomtica
Piuria a menudo frecuente, especialmente en el anciano Uropatgenos similares a ITU Rp no indicado, excepto: gestacin, receptores Tx renal, ciruga urolgica, nios, inmunosupresin Cuestionado: alteraciones anatmicas o funcionales tracto urinario, DBT.

PROSTATITIS

Se trata de una entidad nosolgica que comprende una gran variedad de alteraciones, que van desde una infeccin bacteriana aguda o subaguda, a sntomas inespecficos del tracto inferior genitourinario caracterizados fundamentalmente por dolor perineal o inguinal, sntomas miccionales como disuria y polaquiuria o disfuncin sexual en sus diversas manifestaciones manifestaciones. La prostatitis constituye la infeccin urinaria parenquimatosa ms habitual en el varn entre la segunda y cuarta decada de la vida. Representa el diagnstico urolgico ms comn entre los menores de 50 aos, y el tercero ms frecuente entre los mayores de 50 aos

CLASIFICACIN NIH DE LA PROSTATITIS Y SU DEFINICION

PROSTATITIS PATOGENIA Difiere la patogenia para la prostatitis Aguda y Crnica. La Prostatitis Aguda se debe a una verdadera infeccin parenquimatosa aguda de la glndula prosttica generalmente por uropatgenos habituales (E. coli), que sin tratamiento puede evolucionar a una sepsis o absceso bacteriano. La prostatitis Crnica : Existen diversas hiptesis acerca de su etiopatogenia : - Teoria Obstructiva - Teoria del Reflujo intraductal

PROSTATITIS PATOGENIA - Teoria infecciosa - Teoria Autoinmune - Teoria de la Agresin qumica - Teoria de la Disfuncin neuromuscular. Se han descrito adems como factores de riesgo de prostatitis : fimosis, coito anal sin proteccin, infecciones del tracto urinario, epididimitis aguda, uso de cateteres, reseccin transuretral de prstata y los patrones disfuncionales de flujo urinario.

PROSTATITIS CUADRO CLINICO Prostatits Aguda En este cuadro la historia clnica y el examen fsico son habitualmente suficientes para confirmar el diagnstico. El inicio puede ser brusco, en un paciente con signos y sintomas de tracto urinario bajo. Habitualmente encontramos: -Fiebre - Urgencia - Escalofrio - Dolor perineal o plvico -Disuria - Dificultad para la miccin - Polaquiuria - Crecimiento prosttico

PROSTATITIS Prostatitis Crnica El sntoma predominante en este grupo es el dolor, ms comunmente localizado en el perin, rea suprapbica y el pene. Puede presentarse sntomas obstructivos e irritativos urinarios que pueden variar a traves del tiempo. Incomodidad o dolor a la eyaculacin. Dolor rectal Dolor de espalda baja. Constipacin.

ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL URETRITIS Y CERVICITIS La uretritis es la inflamacin uretral causada a menudo por infeccin. En forma caracterstica los pacientes se quejan de secrecin uretral y disuria. La secrecin uretral puede ser purulenta o mucopurulenta. En ocasiones puede ser asintomtica u oligosintomtica. Etiologia - Uretritis Gonoccica : N. gonorrhoeae. - Uretritis no Gonoccica : C. trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium.

ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL URETRITIS TRATAMIENTO - Ciprofloxacino 500 mg VO dosis nica o - Ceftriaxona 125 mg IM dosis nica Asociada a : - Azitromicina 1gr. VO dosis nica o - Doxiciclina 100 mg VO c/12 hrs por 7 das.

ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL ULCERA GENITAL La mayoria de los casos corresponden a Herpes Genital, Sfilis y Chancroide. La sfilis es ocasionada por el Treponema plido, que produce una lesin conocida como Chancro duro. Lesin lcero-erosiva redondeada de borde indurado. El herpes Genital es producido por el virus Herpes tipo II, caracterizado por la aparicin de vesiculas en los genitales externos. El Chancroide o Chancro Blando es una infeccin producida por Haemophilus ducrey. Se caracteriza por una lesin ulcerada muy dolorosa, de bordes definidos y blandos.