Sepsis abdominal

jles

07 Junio 2007

Introduccin
Infeccin, fenmeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o la invasin de tejidos estriles del husped por dichos organismos.

Introduccin
Bacteriemia, presencia de bacterias viables en sangre, es un concepto similar a fungemia, viremia, parasitemia, etc., dependiendo del microorganismo causal.

Introduccin
Septicemia, engloba un concepto clnico y bacteriolgico, originado en un foco cuyos grmenes bacterianos invaden la corriente sangunea y que a la vez se diseminan a otras regiones u rganos. con signos clnicos de gran toxicidad.

Introduccin
SIRS (Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica), respuesta producida ante una variedad de agresiones clnicas graves, deben cumplirse dos o ms de los siguientes criterios; Temperatura >38 o <36, frecuencia cardiaca >90/min, frecuencia respiratoria >32/min o PaCO2 <32 torr, leucocitos >12000 <4000 >10% de cayados).

Introduccin
Sepsis, respuesta sistmica a la infeccin, sigue los mismos criterios del SRIS con la diferencia que el agente etiolgico es ua infeccin, no importa cual sea el microorganismo causal.

Introduccin
Sepsis grave, sepsis asociada a disfuncin de rganos, hipoperfusin o hipotensin que se traduce al menos por: acidosis lctica, oliguria o trastornos de la conciencia.

Introduccin
Choque sptico, hipotensin inducida por sepsis que persiste a pesar de la reposicin adecuada de fluidos y que se presenta con hipoperfusin y disfuncin de rganos. La desaparicin de la hipotensin mediante el uso de vasoactivos no invalidan el criterio de sepsis.

Introduccin
Sndrome de disfuncin multiorgnica, presencia de funcin alterada de rganos en pacientes crticos, donde la homeostasis no puede ser mantenida sin una intervencin teraputica.

Introduccin
Contaminacin intraabdominal. indica la presencia de microorganismos en la cavidad peritoneal. Ocurre antes que se haya desarrollado invasin tisular, lo que se muestra por la escasa respuesta inflamatoria local.

Introduccin
Infeccin intraabdominal, es una respuesta inflamatoria local a la invasin del tejido peritoneal por microorganismos.

Introduccin
Peritonitis, es la respuesta inflamatoria peritoneal que puede estar asociada con estmulos infecciosos o no infecciosos; el trmino peritonitis representa un sndrome de respuesta inflamatoria local, un anlogo intraabdominal del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.

Introduccin
Sepsis abdominal, es la respuesta sistmica a un proceso infeccioso inicialmente localizado. Representa la respuesta inflamatoria peritoneal no especfica del husped ante la invasin microbiana.

Introduccin
Morbilidad y mortalidad Ruptura de la barrera anatmica

Introduccin
Mortalidad del 1% al 20% 90% principios de Kirschner 1930 1960 ABT, no existe variacin Nuevos conceptos UTI y soporte nutricional

Introduccin
La peritonitis por fuga gastrointestinal muy relacionada con la morbimortalidad P: pneumococo y E. coli S: 1012 - bacteroides y E. coli Los abscesos intraperitoneales fosas o recesos con declive

Recuento anatmico y fisiolgico

R anatmicas Peritoneo y epipln

Recuento anatmico
PERITONEO 1,5 2 m2 Liso y brillante Secreta y absorbe lquido Recubre las vsceras H M Cavidad anterior y posterior Hiato de Winslow

Recuento anatmico y fisiolgico

1. 2. 3. 30 50 ml: Densidad < 1.016 3 g/dl PMN 300 500

Recuento anatmico y fisiolgico

Epipln mayor doble pliego de peritoneo delantal

Patognesis

Patognesis
1. El tipo y nmero de bacterias 400 especies Localizacin

Patognesis
Esfago: <103 Cocos gram positivos S viridams Cocos anaerobios Lactobacilos hongos

Patognesis
Estmago: Estril pH bajo Aclorhidia Neoplasia Obstruccin Reductores de cido 105

Patognesis
Duodeno estril

Patognesis
Yeyuno: 103 105 : Estreptococo Estafilococo Lactobacilos Hongos

Patognesis
Ileon: 106: Gram negativos Bacteroides y bifibacterium Aerobias y anaerobias similares

Patognesis
Intestino grueso: 1012 55% del peso slido Anaerobia R 1000:1 3000:1 75% Bacteroides frgiles

Patognesis
Intestino grueso: Peptoestreptococus Eubacterium Bifidobacterium Clostridium Aerobios: E. coli, streptococus, enterococus

Patognesis
Obstruccin intestinal Flora nosocomial Esteroides Diabetes Billroth II Y de Roux Colostoma - ileostoma

Patognesis
2. El sinergismo bacteriano (infeccin bifsica).Gram negativos - <O2 - Proliferacin de anaerobios Abscesos Aerobios R peritonitis aguda Anaerobios R Abscesos de los sobrevivientes

Patognesis
Sinergismo bacteriano (mecanismos).-

Patogenesis
Sinergismo bacteriano (mecanismos).1. Medio nutritivo que de > virulencia 2. Secreciones bacterianas protectoras 3. Medio adecuado para el crecimiento

Patognesis
3. Obstruccin Incrementa de manera logartmica

Patognesis
4. Hemoglobina y pigmentos biliares. > proliferacin Su degradacin facilita un sustrato proteico como metabolito del germen Fe acelera la replicacin Pigmento biliar acta como detergente dando <tensin y < defensa.

Patognesis
5. Cuerpos extraos. Perforaciones intestinales

Patognesis
6. Factores sistmicos Diabetes Desnutricin Obesidad Alcoholismo Inmunosupresin

Patognesis
7. La respuesta inflamatoria Fundamentalmente es una respuesta benfica Alteracin de clulas mesoteliales > permeabilidad vascular Paso de lquidos a la cavidad abdominal > fibringeno < actividad del activador de plasmingeno Adherencias fibrosas

Patognesis
1. 2. 3. Localiza la infeccin Activa el complemento Inicia la quimiotaxis Inicia fagocitosis: Supera las defensas del husped Las defensas erradican Localizacin

Organismos asociados con Sepsis intraabdominal

Aerobios gram negativos %
58.7 15.4

Aerobios gram positivos

% 25 23

Escherichia coli Klebsiella

A. streptococci Enterococci

Pseudomonas
Proteus Enterobacter Serratia Anaerobios Bacteroides fragilis Bacteroides sp. Clostridia

15.4
14.8 13.5 1.2 % 22.8 20.9 17.9

B. streptococci
Staphylococcus epidermis S. aureus Hongos Candida sp

10.4
16.1 4.3

% 9.2

Peptococcus
Fusobacterium Eubacterium

7.4
6.1 4.3

Peritonitis

PERITONITIS
DEFINICION. Proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal secundaria a una irritacin qumica, invasin bacteriana, necrosis local o contusin directa.

Peritonitis - Clasificacin
POR SU EXTENSION Localizada Generalizada

Peritonitis - Clasificacin
POR SU AGENTE CAUSAL. Spticas Aspticas

Peritonitis - Clasificacin
POR EL INICIO DE ACCION DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN. Primarias Secundarias Terciarias

Peritonitis - Clasificacin
POR SU EVOLUCION. Agudas Crnicas

PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA

DEFINICION.Infeccin de ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente. Ningn foco intraabdominal Pneumococos, streptococos, micobacterium tuberculosis

PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA

Prevalencia 4 12% Cirrosis < protenas, complemento, opsonizacin, quimiotaxis, fagocitosis ICC Hepatitis LES Metstasis

PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA

PATOGENIA Y BACTERIOLOGIA Traslocacin hacia los ganglios Progresin de las bacterias a los conductos linfticos Bacteriemia prolongada + insuficiencia del SER Lquido asctico contaminado Crecimiento incontrolado de bacterias

PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA

PATOGENIA Y BACTERIOLOGIA TP prolongado Defecto intra y extraluminal Degeneracin del epitelio y la membrana basal Desorden de la circulacin linftica Migracin transmural continua a la isquemia

PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA

PATOGENIA Y BACTERIOLOGIA Bacteriemia Neumona neumococo Mordedura pasteurella multocida Paracentesis Bacteriemia transitoria post enema baritado y endoscopas 4 27% Erosin de una hernia umbilical estafilococo

PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA

PATOGENIA Y BACTERIOLOGIA Peditricas 1% al 2% Cirrosis postnecrtica Sd nefrtico

PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA

BACTERIOLOGIA Y CLINICA Revisin de 15 series 90% monobacteriana Bacilos Gram 69% E coli 47% Klebsiella 11% Otros 11%

PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA

BACTERIOLOGIA Y CLINICA Nusea Fiebre Vmito Dolor abdominal Cirrosis.descompensacin heptica dolor mnimo

PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA

1. 2. 3. DIAGNOSTICO Exclusin Lquido asctico 91% - 97% > 500 PMN pH < 7,35 Lactato 32 mg/dl Tb: Baciloscopia Biopsia de peritoneo

PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA

TRATAMIENTO: A travs del Gram ABT Emprica Ampicilina E. coli + Aminoglucsidos estreptococos (90%) Piperacilina o mezlicilina + Aminoglucsido Cefoxitin o Cefotaxime

PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA

TRATAMIENTO > 500 PMN/mm3 + cultivo negativo = continuacin de ABT Ausencia de mejora clnica = paracentesis en 24 48h Tto 10 14 das

PERITONITIS SECUNDARIA
PERITONITIS.- inflamacin del peritoneo por cualquier causa. INFECCION INTRAABDOMINAL.respuesta inflamatoria del peritoneo a los microorganismos y a sus toxinas, lo cual resulta en un exudado purulento en la cavidad abdominal.

PERITONITIS SECUNDARIA

PERITONITIS SECUNDARIA
Enfermedades o lesiones del tracto gastrointestinal Inflamacin o lesin intestinal Lesiones del tracto biliar y del pncreas Lesiones de rganos genitales femeninos Postquirrgica

PERITONITIS SECUNDARIA
Source Regions

Causes

Boerhaave syndrome Malignancy

Trauma (mostly penetrating)

Esophagus Iatrogenic*

PERITONITIS SECUNDARIA
Source Regions Causes

Peptic ulcer perforation

Malignancy (eg, adenocarcinoma, lymphoma, gastrointestinal stromal tumor)

Trauma (mostly penetrating Stomach Iatrogenic*

PERITONITIS SECUNDARIA
Peptic ulcer perforation Trauma (blunt and penetrating) Duodenum Iatrogenic*

Pancreatitis
Trauma (blunt and penetrating) Pncreas Iatrogenic*

PERITONITIS SECUNDARIA
Cholecystitis

Stone perforation from gallbladder (ie, gallstone ileus) or common duct Malignancy Choledochal cyst (rare)

Trauma (mostly penetrating)

Biliary tract Iatrogenic*

PERITONITIS SECUNDARIA
Ischemic bowel Incarcerated hernia (internal and external) Closed loop obstruction

Crohndisease
Malignancy (rare) Meckel diverticulum Small bowel Trauma (mostly penetrating)

PERITONITIS SECUNDARIA
Ischemic bowel

Diverticulitis
Malignancy Ulcerative colitis and Crohn disease Appendicitis Colonic volvulus Large bowel and appendix Trauma (mostly penetrating) Iatrogenic

PERITONITIS SECUNDARIA
Pelvic inflammatory disease (eg, salpingo-oophoritis, tuboovarian abscess, ovarian cyst) Malignancy (rare)

Uterus, salpinx, and ovaries Trauma (uncommon)

PERITONITIS SECUNDARIA
MICROBIOLOGIA La presencia de anaerobios obligados o de flora mixta La administracin de ABT + medios invasivos modifican la ecologa del paciente

PERITONITIS SECUNDARIA
La peritonitis postoperatoria es una amenazante forma de infeccin intraabdominal. Bacterias resistentes Enfermedad de base

PERITONITIS SECUNDARIA

PERITONITIS SECUNDARIA
RESPUESTA INFLAMATORIA Miriada de mediadores inflamatorios La magnitud de este fenmeno est correlacionado negativamente con el prontico

PERITONITIS SECUNDARIA
RESPUESTA INFLAMATORIA Ciertos niveles de citoquinas peritoneales pueden estimular la defensa contra la infeccin. En niveles diferentes y en ciertas fases, poseen efecto adverso llevando a dao orgnico.

PERITONITIS SECUNDARIA
RESPUESTA INFLAMATORIA La intervencin teraputica oportuna para limitar la siguiente perpetuacin del SIRS, FOM y muerte. Es sine qua non la Intervencin quirrgica

PERITONITIS SECUNDARIA
ANTIBIOTICOTERAPIA E. coli Bacteroides Fragilis Cefalosporinas de 3ra generacin Aminoglucsidos (nefrotxicos, pH) Ampicilina (enterococos insignificante)

PERITONITIS TERCIARIA
DEFINICION. Es la infeccin intraabdominal persistente o recurrente que sigue a una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria. Difusas y persistentes. Sin resolucin a pesar de una terapia dual Crtico

PERITONITIS TERCIARIA
FMO Resistencia ABT ABT en dosis subteraputica Colecciones pobremente localizadas Drenaje percutneo localizado Abordaje abierto generalizado Alimentacin enteral.

Sepsis abdominal postquirrgica

2% de laparotomas exploradoras 23% de los operados por sepsis abdominal 15 30% de abscesos mltiples

Sepsis abdominal postquirrgica

FASES CLINICAS Enmascarada: Dolor postoperatorio leo Soporte ventilatorio

Sepsis abdominal postquirrgica

FASES CLINICAS: Taquicardia sinusal Alteracin del estado mental Disfuncin respiratoria Hiperglicemia de difcil control leo despus del 7mo da

Sepsis abdominal postquirrgica

FASES CLINICAS Prdidas de ruidos intestinales Signos de irritacin peritoneal Leucocitosis Leucopenia + desviacin a la izquierda + 10% de clulas inmaduras

Sepsis abdominal postquirrgica

FASES CLINICAS Dramticas: Gangrena gaseosa Fascitis necrotizante Necrosis intestinal Dehiscencia completa de suturas Ciruga inmediata

Sepsis abdominal postquirrgica

EVOLUCION Primeras 48 horas Fiebre

Sepsis abdominal postquirrgica

EVOLUCION Das 2 hasta el 7 Signos clnicos de sepsis

Sepsis abdominal postquirrgica

Relaparotoma: Abdomen agudo Falla orgnica sin causa FOM Dehiscencia de herida Aire libre Bacteriemia por flora intestinal

Sepsis abdominal postquirrgica

DIAS 7 a 14 : Estudios de Imagen Coleccin purulenta Correccin de fuga anastomtica

Sepsis abdominal postquirrgica

INFECCIONES DE LA HERIDA QUIRURGICA Estafilococos 4 das Supuracin espesa, cremosa, ftida Enterobacterias gram negativas < inflamacin > septicemia

Sepsis abdominal postquirrgica

INFECCIONES DE LA HERIDA QUIRURGICA Fascitis necrotizante Estreptococo B hemoltico del grupo A Gangrena gaseosa Clostridios Emergencias Quirrgicas = desbridamiento quirrgico inmediato

Sepsis abdominal postquirrgica

ABSCESOS INTRAPERITONEALES Es una coleccin bien definida, que se desarrolla como introduccin de la flora normal a sitios corporales habitualmente estriles, aislada del resto de la cavidad peritoneal por adherencias inflamatorias, asas del intestino y mesenterio, epipln mayor u otras vsceras abdominales.

Sepsis abdominal postquirrgica

ABSCESOS INTRAPERITONEALES Subfrnicos o subdiafragmticos Subhepticos Fondo de saco de Douglas o rectovesical o pelviano Inframesoclico Interasa Parietoclico Fosas iliacas

Sepsis abdominal postquirrgica

1. 2. ABSCESOS INTRAPERITONEALES Etiologa: Persistencia de la zona de infeccin Perforacin de una vscera o dehiscencia anastomtica 74% intraperitoneales Diseminacin hematgena o linftica Retroperitoneales

Sepsis abdominal postquirrgica

ABSCESOS INTRAPERITONEALES Enfermedades que lo producen: Apendicitis Diverticulitis Afeccin de la va biliar Ulcera pptica perforada Pancreatitis PO de Ciruga abdominal

Sepsis abdominal postquirrgica

ABSCESOS INTRAPERITONEALES MICROBIOLOGIA Asociada al sitio anatmico Anaerobios: B. fragilis, peptoestreptococus, clostridium. Aerbicas: enterobacteriaceae, enterococus Promedio 5: 3 An - 2 Ae

Sepsis abdominal postquirrgica

ABSCESOS VISCERALES Heptico Esplnico

Infecciones de la pelvis femenina

Relacionadas con el embarazo Despus de una intervencin quirrgica Enfermedad plvica inflamatoria

Infecciones de la pelvis femenina

RELACIONADAS CON EL EMBARAZO Corioamnionitis Endometritis postparto Tromboflebitis de la vena ovrica durante el puerperio Infeccin postaborto Sacroiliitis sptica

Infecciones de la pelvis femenina

DESPUES DE UNA INTERVENCION QUIRURGICA Sepsis por estreptococo del grupo A

Infecciones de la pelvis femenina

ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA Endometritis Salpingitis Abscesos tuboovricos Periapendicitis Perihepatitis Peritonitis plvica Abscesos plvicos

Pronstico
Factor de riesgo 50 aos Femenino Falla orgnica Enfermedad maligna Peritonitis > a 24 PreQx Sepsis no colnica Peritonitis difusa Exudado claro Exudado turbio, purulento Exudado fecal Califica cin 5 5 7 4 4 4 6 0 6 12

Pronstico
Mayor de 65 aos. Intervenciones quirrgicas > de 2. Peritonitis generalizada Fracaso en la eliminacin del foco sptico Sepsis por afectacin del tubo digestivo alto Desnutricin Retraso > 48 h en el diagnstico de peritonitis difusa Choque sptico en algn momento de su estancia en la UCI Presencia de fallas orgnicas al momento del diagnstico.