UNIVERSIDAD DE CONCEPCIN FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRA

Sindrome Bronquial Obstructivo

Dra. Mara Cristina Ulloa L.
Broncopulmonar

Sindrome Bronquial Obstructivo

SBO : Definicin
Conjunto de manifestaciones

clnicas caracterizadas por sibilancias, espiracin prolongada y tos, secundaria a obstruccin de la va area intratorcica. Puede ser comn a diferentes etiologas en el lactante.

Definicin SBOR
Presencia de al menos 3 episodios de sibilancias
evidenciadas por un mdico antes del tercer ao de vida. Definicin OPERACIONAL Amplia, carece de especificidad Permite un enfrentamiento inicial Diagnstico teraputico

Enfoque clnico enfermedades respiratorias del nio. Ignacio Snchez. Francisco Prado.

SBO
Epidemiologa

Alta incidencia y prevalencia Primera causa de consultas de morbilidad

peditrica en servicios de urgencia infantil 23% consultas como promedio anual 35% del total de consultas en meses fros

SBO
Epidemiologa

De los que presentan SBO no ms del

40% seguirn siendo asmticos en la edad escolar Grupo mayor => sibilancias transitorias inducidas por virus

SIBILANTES RECURRENTES

TUCSON 0-6 AOS

TOTAL SIBILANTES
SIBILANTES TRANSITORIOS

SANTIAGO 0-4 AOS

58.3% 30.3% 22.7% 5.30%

48.5% 19.9% 13.7% 15%

SIBILANTES PERSISTENTES SIBILANTES TARDIOS

Fisiopatologa
Obstruccin intraluminal por
inflamacin edema Contraccin del msculo liso bronquial Obstruccin intraluminal (sec., cuerpo extrao) Defectos estructurales (broncomalacia, traqueomalacia)

Etiologa
Causa ms comn de sibilancias es la
infeccin por virus VRS (el ms frecuente) Para influenza ADV, Influenza, Adenovirus, excepcionalmente Mycoplasma.

Factores de riesgo SBO

EXOGENOS

Exposicin a infeccin viral Nivel Socioeconmico o cultural bajo Hacinamiento, asistencia a sala cuna Contaminacin intradomiciliaria Contaminacin atmosfrica Lactancia materna insuficiente Temperatura ambiental baja

Factores de riesgo SBO

ENDOGENOS

Sexo masculino Caractersticas de la Va area del lactante

(calibre ms pequeo, hiperreactividad bronquial) Respuesta inmune alterada Antecedentes de prematuridad Antecedentes personales de atopia Antecedentes en familiares de primer grado de atopia

SBO agudo
CUADRO CLINICO

Tos de intensividad variable Fiebre moderada Dificultad respiratoria Dificultad para alimentarse Episodios de apnea en el menor de 3
meses

Consenso Nacional define tres expresiones clnicas diferentes sibilancias

I sibilancias transitorias asociadas a infeccin viral (VRS) 80% II Asma del lactante III Sindrome Bronquial Obstructivo Secundario (<10)

Fenotipos de Sibilantes
1.- Sibilantes transitorios precoces 2.- Sibilantes no atpicos 3.- Sibilantes persistentes atpicos 4.- Nias obesas con menarquia precoz
Allergol et Inmunopathol 2008 36(5) 280-296 Castro Rodrguez

Fenotipos de Sibilantes en la Infancia

Factores de Riesgo de los Sibilantes Transitorios

Prematuridad Contacto con otros nios en guarderas Tabaquismo Edad de la madre

Caractersticas de los tres fenotipos de Sibilancias en la Infancia

Sibilante Transitorio
Duracin Sibilancias Tabaquismo materno prenatal
Infecciones respiratorias Historia Familiar o personal atpico/alergia Funcin pulmonar: Nacimiento 6 aos 11-18 aos

Sibilante no Atpico
Hasta preadolescencia

< 3 aos +++

++++

++

HRB metacolina
Variabilidad PEF Respuesta broncodilatadora

-+
Estructural o funcional congnito

+ ++

Mecanismo del dao de la va area

Funcional: Alt. Tono de la va area.

Allergol et Inmunopathol 2008, 36 (5) 280-290 Castro Rodrguez

Caractersticas de los tres fenotipos de Sibilancias en la Infancia

Sibilante Persistente atpico Duracin Sibilancias Tabaquismo materno prenatal Infecciones respiratorias Historia Familiar o personal atpico/alergia Funcin pulmonar: Nacimiento 6 aos 11-18 aos >11 aos Adulto + ++ +++

normal

HRB metacolina Variabilidad PEF

Respuesta broncodilatadora Mecanismo del dao de la va area

+++ ++
+ Estructural o funcional congnito y/o adquirido

Sibilantes Transitorios
Funcin pulmonar permanece baja a los 6 aos, mejora un poco a los 11 aos, pero a los 18 aos contina siendo menor que los controles No presentan HRB a metacolina ni variabilidad PEF a los 11 aos Alteracin en la mecnica pulmonar y no un incremento en la labilidad de la va area

Sibilantes no atpicos
Infecciones virales (VRS) Nacen con funcin pulmonar que es igual a los controles y que se mantiene normal hasta los 18 aos de vida. Obstruccin bronquial como resultado de una alteracin en el control del tono de la va area Menos grave persistente y prevalente que asma atpica

Sibilantes atpicos o persistentes atpicos

Son los asmticos atpicos clsicos Nacen con funcin pulmonar normal, pero experimentan un rpido deterioro antes de los 6 aos, que se prolonga a los 18 aos y no se recupera en la vida adulta La principal cada de la funcin pulmonar se produce antes de los 5 aos de vida La sensibilizacin precoz incrementa morbilidad e inflamacin de la va area

Castro.Rodrguez J. Aller gol et Inmunopathol 2008; 36 (5): 280-90

Sibilantes atpicos o persistentes atpicos

La atopa es un factor de riesgo muy importante en la persistencia y mayor gravedad de sntomas. Adems recadas en la adolescencia. Asociados a ttulos elevados sensibilizacin a aeroalergenos de IgE y

La sensibilizacin precoz se asocia a un incremento del riesgo de desarrollar HRB y Asma

Factores de Riesgo Sibilancias Persistentes - Asma

Sntomas frecuentes durante el primer ao de vida Eczema
Niveles elevados de IgE Historia materna de asma Tabaquismo materno
Litonua A. Weiss S. Natural history of asthma.www.uptodate.com

Cmo predecir si un lactante con episodios de sibilancias recurrentes ser un futuro asmtico?

Sibilancias Recurrentes: Algoritmo

CRITERIOS MAYORES

DIAGNOSTICO MEDICO DE ECZEMA EN < 3 AOS ANTECEDENTES ASMA PADRES

DIAGNOSTICO MEDICO DE RINITIS ALERGICA EN < 3AOS SIBILANCIAS NO ASOCIADAS A RESFRIO EN < 3 AOS EOSINOFILIA PERIFERICA > O = 4% EN LOS 1ROS. 3 AOS DE VIDA

CRITERIOS MENORES

Indices para predecir el Asma

Nios en los 3 primeros aos de vida con
wheezing peridico Por lo menos 1 de los criterios mayores o 2 de los 3 criterios menores - Si es (+) el 75% ser asmtico en edad escolar - Si es (-) el 95% no ser asmtico entre los 6 a 14 aos

Algoritmo predictor de Asma

A.- Sibilancias frecuentes: ms de 3
episodios al ao en los 3 primeros aos de vida. B.- Un criterio mayor o C.- Dos criterios menores Si es (+): 77% posibilidades de tener asma en edad escolar Si es (-): 70% no va a tener asma escolar

Diagnstico diferencial SBO recurrente en lactantes

FRECUENTES
Infecciones virales

POCO FRECUENTES
Fibrosis qustica

RARAS
Masas mediastnicas (tumores, TBC)

Asma

Displasia broncopulmonar
Cardiopatas congnitas Cuerpo extrao

Inmunodeficiencias
Disquinesia ciliar primaria Bronquiolitis obliterante

Bronquiectasias
Sindromes aspirativos Malformaciones vasculares y pulmonares

Diagnstico Diferencial SBO secundario 7-10% del total

Fibrosis qustica Secuelas de neumona grave por adenovirus Displasia broncopulmonar Malformaciones cardiopulmonar Cuerpo extrao en via area Incoordinacin de la deglucin en nios con dao cerebral Estenosis post intubacin Algunas inmunodeficiencias Disquinesia ciliar El RGE es ms bien un factor gatillante de Broncoconstriccin que un agente causal

Examen fsico
Signologa depende del grado de
obstruccin Taquipnea, palidez, cianosis Retraccin torcica Hipersonoridad a la percusin Espiracin prolongada, sibilancias, roncus Murmullo Pulmonar disminuido o ausente (casos severos)

Sindrome Bronquial Obstructivo Recurrente

Exmenes indispensables:
- Rx de trax AP y lateral - Electrolitos del sudor Exmenes optativos: - Esofagograma - Ecocardiograma - Transito esfago gstrico - Ph metria esofgico - TAC - Fibrobroncoscopa - Estudio inmunolgico alfa 1- antitrpsina

SBO: Evaluacin clnica

Falla respiratoria inminente Alteracin de conciencia, irritabilidad Cianosis central Retraccin costal Respiracin paradojal

SBO
Evaluacin de la gravedad de un episodio
obstructivo agudo en un lactante. Es ms utilizado en esta evaluacin es el SCORE CLINICO DE TAL

Tratamiento de SBO agudo

Broncodilator salbutamol Episodio obstructivo leve (TAL: 0-5) Aerosol dosis medida (MDI) con

aerocmara 2 puff c/4-6 hrs. por 7 das y control segn necesidad.

Tratamiento del SBO agudo

En crisis obstructiva moderada o grave (score 6) Administrar O2 con mascarilla o naricera Lograr saturacin entre 94 y 95% Salbutamol en aerosol presurizado con aerocmara y 2 puff (200 mg) cada 10 minutos hasta 5 veces, o en caso de requerir oxgeno nebulizacin: solucin al o,5%: 0,05 ml/kg (0,25 mg/kg) diluido en S. Fisiolgico completar 4 ml.

Tcnica de aerosolterapia
Aerocmara de 450 ml de volumen y 18 cm de

longitud Agitar el inhalador presurizado y colocarlo en posicin vertical en la parte posterior de la aerocmara. Aplicar aerocmara sobre boca y nariz nio sentado. Administrar un puff y el nio respira 5 a 6 veces o esperar 10 segundos sin retirar la aerocmara Esperar 1 minuto y aplicar el segundo puff

Tratamiento del SBO agudo

Tcnica de nebulizacin

Nebulizador Hudson con oxgeno

6 a 8 litros por minuto Salbutamol soluc. 0,5% dosis 0,05 mg/kg/dosis con tope de 1 ml diluido en suero fisiolgico hasta completar 4 cc Duracin: 10 minutos

Uso de corticoides
CONSIDERAR SU USO

Antecedentes de tratamiento con esteroides

inhalados Episodio grave desde inicio (Score >10) Prednisona 2 mg/kg/dosis por 1 vez, mximo 40 mgr Hidrocortisona 5-10 mg/kg/dosis EV Metilprednisolona 1-2 mg/kg/dosis EV

Tratamiento
Paciente enviado a su casa al caso de la
segunda hora de tratamiento: Prednisona 1-2 mg/kg/da dividida cada 12 hrs. o en dosis unica matinal hasta el control al da siguiente. Usar Prednisona por 5 das

Criterios de hospitalizacin
Sindrome Bronquial Obstructivo Nivel Terciario de Atencin Criterios de Hospitalizacin por Obstruccin Aguda 1.- Apnea

2.- Paciente con score 9; insuficiencia respiratoria global; compromiso de conciencia; convulsiones o sospecha de agotamiento.

Sindrome Bronquial Obstructivo Agudo

Criterios de hospitalizacin por obstruccin aguda: 3.- Persistencia de obstruccin moderada, sin mejora con tratamiento inicial (1 a 2 horas con esquema de urgencia indicado), particularmente en menores de 3 meses.
4.- Consideraciones adversas del hogar: falta de accesibilidad a la atencin mdica en caso de agravamiento o sospecha de mal cumplimiento de las indicaciones.

Sindrome Bronquial Obstructivo Agudo

Tratamiento intrahospitalario
1.- Posicin Fowler 30 2.- Hidratacin adecuada, alimentacin segn tolerancia 3.- Oxigenoterapia para lograr una saturacin mayor o igual a 94%

Sindrome Bronquial Obstructivo Agudo

Tratamiento Hospitalario
4.- Salbutamol en aerosol presurizado de dosis medida: 2 puff (200 mcg) con aerocmara o nebulizacin con solucin de salbutamol al 0,5% 0,5 ml. diluido en 3,5 ml de suero fisiolgico con un flujo de oxgeno de 8 lt x durante 10 minutos cada 4-6 horas

5.- En el caso de SBO severo que no responde considerar uso de corticoides (hidrocortisona 5 mg/kg/dosis ev., controlar respuesta). Evaluacin por especialista.

Sindrome Bronquial Obstructivo

Nebulizaciones

Entregan menor cantidad de partculas menores

de 5 um del frmaco Mayores efectos secundarios: polipnea taquicardia Desaturaciones por cambios en la relacin ventilacin-perfusin Contaminacin e infeccin Broncoconstriccin paradgica

Tratamiento de lactantes con sibilancias recurrentes 3 o ms episodios

Leve: requiere slo broncodilatadores en crisis. Moderada:
Derivar a especialista Descartar causa secundaria Prueba con corticoides inhalatorios dosis bajas por tres meses (con IPA positivo) - budesonida, fluticasona. - severa: de manejo exclusivo del especialista Budesonida: 200-400 ug/da/2 dosis Fluticasona: 300-400 ug/da/2 dosis

Muchas gracias.