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Leonardo

Pavn

Presencia de clculos en el interior de la vescula biliar, muchos de ellos DEFINICIN: asintomticos (8,6 %).

Aumenta en Mujeres en edad frtil


FRECUENCIA:

Mujer hombre 4: 1

Obesidad

FACTORES DE RIESGO:

Hiperlipidemia Cirrosis

Anemia hemoltica crnica


Edad avanzada Prdida rpida de peso Uso prolongado de anticonceptivos orales

Puede

ser asintomtica Aumenta con la edad Manifestarse con complicaciones


Colecistitis Colangitis Pancreatitis biliar Fistula colecistoenterica Ileo biliar

Asociarse

con Ca vesicular.

50 % Asintomticos, Dg. Incidental (30%-50% sintomticos) 50 % sintomticos: 75% clico biliar Nauseas Vmitos Al E. Fsico: leve dolor en H. derecho sin Murphy ni irritacin.

Un PCTE se considera sintomtico: Clico biliar Sntomas de las complicaciones Cuando el clculo migra y obstruye el cstico colecistitis

DIAGNOSTICO: Eco de hgado y V. biliares certeza , Dg. superior al 95% B.H: Normal QS: F. Alcalina , GGT, Perfil heptico, Amilasa.

TRATAMIENTO:

Cole lap.

Es la complicacin mas frecuente de la colelitiasis. Condiciona el mayor numero de colecistectomas de urgencia. 5-10 % son alitiasicas.
Fosfolipasa A

Obstruccin litiasica
Distensin de paredes de la vescula de presin en su luz y estasis biliar

Lecitina biliar Lisolecitina (citotoxico). Sntesis de prostaglandinas y mediadores de inflamacin. Alteracin del moco que cubre y protege la mucosa vesicular. Isquemia de la mucosa al disminuir el flujo sanguneo.

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La infeccin bacteriana es un acontecimiento secundario. Participa en las complicaciones graves de la colecistitis: Empiema, sepsis, gangrena o perforacin. 30-50% de los cultivos de Bilis son +: Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae y Streptococcus faecalis.

Inestabilidad hemodinmica

Concentracin de sales biliares (lesin) Estasis biliar Isquemia por vasoconstriccin esplacnica

Colecistitis aguda alitiasica

Ayuno prolongado

Nutricin parenteral

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Inflamacin, edema, clulas inflamatorias infiltradas, hemorragia submucosa, necrosis y perforacin.

80-85% la lesin se resuelve hacia la normalidad o dejando diferentes grados de fibrosis.


15-20% evoluciona a empiema, necrosis, fistulas, perforacin localizada o libre con peritonitis.

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Dolor de > de 6 h, con signos y sntomas de inflamacin local. Dolor en el hipocondrio derecho, puede irradiarse a regin subescapular derecha o interescapular. Nauseas y vmitos asociados. Fiebre 37.5 38.5 C, hipersensibilidad y rigidez en hipocondrio derecho. Murphy +. En 25% se palpa masa sensible por: Plastrn inflamatorio, absceso o empiema. Grado alto de ictericia sospechar: Coledocolitiasis, sndrome de Mirizzi o colangitis.

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Dx Diferencial: Pancreatitis aguda, apendicitis aguda (retrocecal) y ulcera pptica perforada. Leucocitosis con desviacin a la izquierda. Neutrofilia Bilirrubina : 2-4 mg/dL. Transaminasas, Fosfatasa alcalina y amilasa. (ligeras).

Longitudinal oblique sonogram through the gallbladder shows a calculus at the neck of the gallbladder with acoustic shadowing and thickening of the gallbladder wall (arrow).

Longitudinal and axial scans through the gallbladder show layering of sludge (S) in the gallbladder lumen.
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CRITERIOS MAYORES
1.- Calculo en el cuello vesicular o el cstico (difcil de reconocer). 2.- Edema de la pared mayor a 4 mm HALO HIPERECOGENICO. 3.- Gas intramural. 4.- Signo de Murphy ecogrfico

CRITERIOS MENORES
1.-Presencia de clculos en la vescula. 2.-Edema de la pared mayor a 4mm. 3.-Liquido perivesicular en ausencia de ascitis. 4.- Ecos intravesiculares sin sombras por pus. 5.- Dilatacin vesicular mayor a 5mm. 6.- Forma esfrica.

La gammagrafia hepatobiliar con derivados del acido iminodiacetico marcados con 99mTc tiene una elevada fiabilidad diagnostica. En un estudio normal, despus de la administracin IV de un derivado del acido iminodiacetico, aparecen imgenes de la vescula, coldoco e intestino delgado al cabo de 30-60 min. La imposibilidad de visualizar la vescula despus de 90 minutos, a pesar de imgenes adecuadas del hgado, coldoco e intestino delgado, es muy indicativa de obstruccin del cstico. Sensibilidad y especificidad: 95%

Normal cholescintigrams. Normal technetium-99m hepatic iminodiacetic acid (99mTc-HIDA) scans of the liver shows normal gallbladder filling within 45 minutes.

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Medidas generales: Ayuno absoluto, reposicin hidroelectrolitica y antibioticoterapia. Ampicilina o cefalosporinas pueden emplearse en pacientes estables. En los casos graves se aconseja utilizar un aminoglucosido, una ureidopenicilina y metronidazol. Tx definitivo: Colecistectoma (24-72 h) ya que 20% presentara un nuevo episodio en las siguientes semanas.

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Pacientes con litiasis biliar que han sufrido episodios repetidos de dolor biliar o colecistitis aguda. Paredes engrosadas, infiltracin inflamatoria, fibrosis y eventualmente calcificaciones.

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Vescula distendida, con un clculo mixto enclavado en el bacinete. Pared engrosada, blanquecina, fibrosa. Mucosa atrfica. (HIDROPS VESICULAR).

Vescula biliar con mucosa granulosa, surcada por estras plidas. (HIDROPS VESICULAR). Vescula biliar distendida. Serosa blanco nacarada con adherencias fibrosas filiformes.

Presencia de clculos en el coldoco.

Dr. Eugenio Vargas Carbajal CMP 11161 - RNE 4368

Dr. Eugenio Vargas Carbajal CMP 11161 - RNE 4368

8 -15% pctes que van a ser sometidos a colecistectoma.

1% primarios mujeres mayores de 30 aos en Chile 45%

Coledocolitiasis residual 2-4 % (hasta 15%) 90% de pacientes cultivos positivos (E.coli; Klebsiella, proteus, enterococo, estafilococo,estreptococo, bacteroides, clostridium) 90% de pacientes con triada de Charcot tienen coledocolitiasis (F.I.)

SEXO Y HORMONAS

Mas frecuente en mujeres En embarazo progesterona disminuye el vaciamiento vesicular (estasis) Estrgenos disminuye la actividad enzimtica heptica conversin de colesterol a cidos biliares.

OBESIDAD

2 a 3 veces mayor incidencia, secretan bilis aumenta colesterol . Perdida de peso (bariatica) por disminucin en el pool de cidos biliares-

DIABETES

2 veces aumenta la frecuencia (bilis sobresaturada de colesterol)

Relacin directa a mayor edad, mayor presencia de clculos. Nios, no es muy comn (enf. Hemolticas, enf. Ileales, I. corto. En adultos la explicacin para una mayor incidencia de clculos es: Incremento de la saturacin de colesterol en la bilis (x disminucin del colesterol 7 alfadeshidroxilasa). Cambio en el radical hidrogeno-estrgeno en varones (afecta al metabolismo lipidico). Disminucin de la sensibilidad de CCK (estimula la coretraccin vesicular y motilidad vesicular)

EDAD

CIRROSIS

clculos pigmentarios, disminucin del pool de cidos biliares y actividad motora vesicular.

VAGOTOMIA
NPT TRAUMA RAQUIMEDULAR

26%

Disminucin de peso, aumento de flujo de colesterol , hipomotilidad intestinal y vesicular. OCTREOTIDE hipomotilidad ,aumenta desoxicolato en la bilis ac.fibinieo.

DROGAS

PRIMARIOS: 5% intrahepaticos colesterol puro negros coldoco: cafs (hipotesis infecciosas) SECUNDARIOS : migran de la vescula 95% (3 tipos) Negros : puro pigmento irregulares de menos de 5 mm Colesterol puro : 98% colesterol son largos y nicos. Mixtos : 80% de clculos vesiculares

Asintomticos Colangitis Dolor clico 90% de casos por aumento depresin y distencin del coldoco en H.D o epigastrio irradiado al rea interescapular dura 30 a varias horas Nausea y vmitos Depender de la severidad (ictericia, colorea, acolea) Bilirrubinas 5 a 6 mg/dl a diferencia colesistitis 3 mg/dl .

10-20 % de calculo visibles


RX ABDOMEN

Gas en V. biliar, fistula No se visualiza si BD mayor 2mg

COLECISTOGRAFIA ORAL

IMGENES CON RADIOISTOPOS

TC del abdomen superior mostrando mltiples clculos biliares

TAC

Solo detecta 24.6% de clculos

ECO transcutanea
ECO Endoscopa:

Clculos visibles 8.75% Dilatacin V.B.P mayor a 8mm.

Costoso
Sensibilidad 93, especificidad 97%

Se utiliza medio de contraste para mejorar la radiografa. En la vescula biliar hay mltiples clculos.

Colecistograma de un paciente con clculos biliares.

RMN

Costoso, no invasivo, sensibilidad 100% comparado con CPRE

ECOGRAFA LAPAROSCPICA INTRAOPERATORIA

(costoso y tiempo)

CPRE

Dg. y teraputico

Extraccin de clculos ms del 90% de casos. Morbilidad 8-10 % Mortalidad 0.9 a 1.3% sangrado 3% pancreatitis 1.9% sepsis 1.7% perforacin 1% 7.729 CPRE

Coledocolitiasis mltiple.

TRATAMIENTO

EXTRACCION DE LOS CALCULOS DE LA VBP

VBP: VIA BILIAR PRINCIPAL

CIRUGIA ABIERTA

COLEDOCOTOMIA + EXTRACCION DE CALCULOS + COLOCACION DE DREN DE KHER. PAPILOTOMIA PAPILOESFINTEROPLASTIA

CIRUGIA LAPAROSCOPICA

COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA TRANSCISTICA

EXTRACCION DE CALCULOS + COLOCACION DE DREN DE KHER.

CIRUGIA ENDOSCOPICA

PAPILO ESFINTEROPLASTIA ENDOSCOPICA RETROGRADA (ERCP)

Infeccin bacteriana aguda del sistema de conductos biliares casi siempre 2 a obstruccin parcial o completa. Sndrome clnico producido por asociacin de tres factores: Obstruccin biliar Cuerpo extrao Infeccin CHARCOT 1.877 descubri la triada FID REINOLDS y DRAGAN : Choque sptico + obnubilacin mental PENTADA DE REYNOLDS Solo en ocasiones puede ser una infeccin no bacteriana como en pacientes con SIDA y otras enfermedades por inmunodepresin.

Triada de charcort 70% Colangitis aguda simple

FIEBRE ALTA ( 95%). ICTERICIA. (80%) DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO (90%)

Pentada de Reynold Colangitis aguda Supurada

OBNUBILACION /COMA SHOCK SEPTICO / IRA

mayores de 70 aos, diabticos, debutan en ocasiones solo con fiebre, sepsis inexplicable o confusin mental.

Colangitis cnica que produce mltiples estenosis y dilataciones preestenticas, causa con ictericia, episodios de colangitis y finalmente insuficiencia heptica, secundaria a infecciones ascendentes de repeticin, o con ms frecuencia primarias generalmente con sustrato autoinmune sobre todo en la enfermedad inflamatoria intestinal.

Presencia de dos o ms de los siguientes signos: T axilar mayor a 38C FC mayor a 90 lxm FR mayor a 30 rxm Pa CO2 menor a 32 Leucocitos mayor a 12.000 o menor a 4.000 o 10% de formas inmaduras.

Presencia de bacterias en la via biliar Obstruccin de los conductos con aumento de la presin intraluminal ( mayor a 25 cm. H2O).

Infeccin bacteriana de va biliar

Obstruccin biliar

Vena heptica y linfa peri heptica

Presin biliar normal


Bacteribilia
7 14 cm H2O

Esteril

Presin biliar Aumentada

Microorganism os

Normalmente la bilis es estril Puede identificarse bacterias hasta el 15% de pacientes colecistectomizados. LA VESCULA Vescula con clculos Cultivos positivos 1550% Vescula biliar con clculos Cultivos positivos 60-90%

GRAMNEGATIVAS E. COLI

GRAMPOSITIVAS ENTEROCOCCUS

KLEBSIELLA
PROTEUS

ENTEROBACTER

PSEUDOMONA

10% clostridium y bacteroides

CANDIDA 18% - obstruccin maligna, inmunodeprimidos, o tratamiento antibitico resistente.

COLEDOCOLITIASIS ESTRECHESCES BILIARES BENIGNAS ESTRECHECES BILIARES MALIGNAS PARSITOS: cloronchis simensis- asearil VIH: obstruccin biliar, estenosis papilar citomegolovirus Cryptosporidium

Variable 50-70% triada de CHARLOT F.I.D FIEBRE Y ESCOLFRIOS: presente hasta 90% intermitente y en picos mayor a 38.5 C puede estar ausente Ictericia: 60% Dolor: 70% Una pequea proporcin de pacientes, especialmente los spticos presentan hipertensin y alteracin del estado mental PENTADA REYNOLDS-

CUADRO CLNICO LABORATORIO: Factor Colestasico con aumento de enzimasa 90%. Transaminasa discretamente elevadas o incluso mayor a 1.000 U/l F. alcalina aumenta con mayor frecuencia antes que las bilirrubinas GGT, 5nucleotidasa, bilirrubinas. Leucocitosis con desviacin a la izquierda. Amilasa aumenta 30%.

RX SIMPLE

15-20% clculos radiopacos, ILEO

ECO

Eleccin dilatacin V.B.P en 100% de casos con sensibilidad y especificidad superior a 90%

Sensibilidad y especificidad para detectar clculos en baja 5O-80%- CALCULOS EN LA VESICULA.

CENTONOGRAFA CON TECNECIO

TAC CRM CDRE C.T.P

Altamente Dg. en caso de masas en V.B.P. Detecta calculos 80-90% de casos

Es mejor que ECO.

Anatoma y variantes anatmicas coledocolitasis mayor a 3mm

Papilotoma

til en lesiones proximales V.B.P. o CPRE o para drenaje.

CPRE

CTPH

TAC

Colangio resonancia

ATBs

Drenaje biliar

1.

2.
3.

Soporte general: Monitorizacion, Alt. HE, hidratacion Toma de hemocultivos Antibioticos : 7 10 dias

Ver pacientes sin leer,


es como navegar en un mar desconocido.

Mientras que el leer, sin ver pacientes,


es como nunca haberse hecho a la mar.

Sir. William Osler

Guyton, A., Hall, J., Tratado de Fisiologa Medica , decimo primera edicin, Elsevier Saunders, Madrid Espaa, p.p. 802-805. Fauci, Braunwald, Kasper, et. all. , Harrison Principios de Medicina Interna 17 edicin vol.II, Mc Graw Hill , Mxico, 2009, p.p. 1998-1999. Porth, Fisiopatologa: Salud y Enfermedad en Enfoque Conceptual 7 edicin, Editorial Medica Panamericana, Mxico 2007, p.p. 941-944. http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/G uias/viaBiliar/IV-formas4.html http://www.ascolcirugia.org/guias/coledocolitiasis. pdf