Manejo de sangre y sus derivados.

INTRODUCCION

Se debe de considerar con cuidado toda la informacion disponible y equilibrar no solo los riesgos y beneficios sino tambien los que resultarian de no realizar la transfusion

La disponibilidad de la sangre y sus componentes es un asunto de orden pblico e inters nacional porque es un bien irremplazable y necesario, cuya nica fuente de obtencin es el ser humano y el cual debe emplearse en condiciones de equidad, raciocinio y humanidad en el acceso.

Cuando usar hemoderivados

Depende de multiples factores y no de una cifra de laboratorio. Cuando se han agotado los mecanismos compensatorios del organismo. Mantenimiento del vol sanguineo es mas importante que la correccion de la anemia. La morbilidad y mortalidad se incrementan con Hb < 7 gr/dl.

Hemoderivados en pediatria
La transfusion de globulos rojos debe hacerse con indicacion precisa, un volumen adecuado y en el momento justo. Los nios tienen un mayor consumo de oxigeno y un gasto cardiaco aumentado, por ello el sangrado intraoperatorio predispone a hipoxia tisular mas rapidamente.

Aporte y consumo de oxigeno

El valor de la Hb establece la capacidad de la sangre de transportar oxigeno, pero la cantidad real de oxigeno en la sangre es la CaO2, que es la cantidad de mililitros de O2 contenidos en 100 ml de sangre. CaO2=(Hb x 1.34 x SaO2)+(0.003 x PaO2)

El gasto cardiaco normal en el adulto es de 5L-min o 70ml-Kg en reposo. aporte de oxigeno= GC X CaO2 DO2= 5L-min X 20 ML-Dl= 1000ml-min El GC tiene la misma importancia para el aporte de oxigeno que la Hb. Consumo de O2=GC x(CaO2-CvO2) 250mlmin

Mecanismos compensatorios de hemodilucion isovolemica

Aumento de GC Redistribucion FS Incremento de indices de extraccion de algunos lechos vasculares. Alteraciones en la union del oxigeno a la Hb para permitir que se desprenda de esta.

Factores que determinan el uso intraoperatorio de globulos rojos.

Edad Volemia Perdidas permisibles Enfermedades coexistentes Procedimiento quirurgico Laboratorios monitoreo

COLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS

Clase I Perdida de sangre ml Perdida de sangre (% vol. Sanguineo) Frecuencia de pulso Tension arterial Tension de pulso Frecuencia respiratoria Diuresis ml/hora SNC Reemplazo de liquidos hasta 750 hasta 15 % < 100 normal normal o aumentada 14 - 20 mas de 30 Clase II 750 - 1500 15 - 30 % > 100 normal disminuida 20 - 30 20 - 30 Clase III 1500 - 2000 30 - 40 % > 120 disminuida disminuida 30 - 40 5 - 15 ansioso y confuso cristaloides y sangre Clase IV > 2000 > 40 % > 140 disminuida disminuida > 35 ausente confuso y letargico cristaloides y sangre

ligeramente moderadame. ansioso ansioso cristaloides cristaloides

Estimacion del sangrado maximo permisible

Calculo de vol sanguineo total. Considerando un hematocrito critico de 30% Hto varia segun las necesidades de cada paciente Lactante prematuro necesitan Hto de 40% SMP= VSC x (Hto del paciente-25)/Hto px PSP= Hto real Hto ideal x VSC/ Hto real

Hematocrito aceptable BERRY

normal Prematuro 45 Rn 54 3 meses 36 1 ao 38 6 aos 38 media 40-45 45-65 30-42 34-42 35-43 minimo 35 30-35 25 20-25 20-25

Estimacion del volumen sanguineo

Lactante prematuro: 90 a 100 ml/kg Rn a termino: 80 a 90 ml/kg Lactantes de 3 meses a 1 ano:70 a 80ml/kg Hombre : 70 ml/kg Mujer: 60 ml/kg

Indicaciones actuales de transfusion de globulos rojos.

Hb menor de 13 mg-dl y cardiopatia cianosante que requiere cirugia extracorporea. Hb menor de 10 en px sometidos a radiaciones. Deficiencia de hierro con Hb menor de 5 Complicaciones de la enfermedad de cel caliciformes Hemogobinopatia congenita disfuncional. Hb menor de 8 en pacientes que inician quimioterapia

Volumen de transfusion
En pacientes sin sangrado activo, 10 ml-kg aumenta Hb en 2 grs 3 ml/kg de paquete eritrocitario aumenta Hb 1 g/dl 1 unidad de paquete eritrocitario aumenta Hto 3% y Hb casi 1 g/dl

Volumen de transfusion

Masa Eritrocitaria Circulante MEC= VSCx Hto real/ 100 MEC 30= VSC x Hto ideal/ 100 Perdida Eritrocitaria Aceptable PEA= MEC MEC 30 Perdida Sanguinea Aceptable PSA= PEA x 3

Diferencias en la composicion de los principales hemoderivados

Sangre entera: pH:7.4 pCO2:35-45 deficit de base 0 K:3.5-5.0 citrato nada. Factores V y VIII normales fibrinogeno normal. Plaquetas 240 000 a 400 000. 2,3 DPG normal. Temperatura 37oC.

Paquete eritricitario con citrato

pH 6.6-6.9 2,3 DPG: 3% pCO2 180-210 Deficit de base 9-15 Citrato 18 a 26factores V y VIII +1 Fibrinogeno 20 a 50 % Plaquetas ninguna Hto 3% del normal Temperatura 4-6oC

Plasma fresco congelado

pH:6.6- 6.9 plaquetas: ninguna pCO2: 180-210 2,3 DPG: ninguna Deficit de base 9-15 Hto: ninguna K: 4-8 Temperatura: baja Citrato: 4+ Factores V y VIII: 85-100% Fibrinogeno: normal

plaquetas
Contribuyen a la hemostasia si estan en numero y funcion adecuada. Dosis recomendada.-una unidad por cada 5 a 7 kg de peso o de 4 unidades por m2sc esperando un aumento de 40mil a 50 mil plaquetas a los 60 min postransfusion. Tienen una vida media de 7 dias. Pruebas de compatibilidad no obligatoria.

Recomendaciones para uso de plaquetas

Sangrado microvascular difuso secundario a CID o transfusion masiva con recuento plq igual o menor de 50 000 plq Postoperatorio de cirugia de corazon con circulacion extracorporea, presencia de sangrado difuso y recuento plaquetario menor de 100 000. Recuento de plaquetas menor de 50 000 antes de un procedimiento quirurgico Recuento de plaquetas de 50 000 a 100 000 antes de cirugia mayor, neurocirugia o corazon.

Una unidad de plaquetas aumenta el recuento plaquetario entre 7000 y 11 000/mm3 por cada metro cuadrado de superficie corporal. La transfusion estandar en un paciente pediatrico son de 0.1 a 0.3 U/kg ; esto suele ser de 20 000 a 70 000/mm3 La dosis usual es de 1 unidad por 10 kg de peso

Plasma fresco congelado

Contiene las proteinas que median en la inmunidad, las que conservan la presion coloidosmotica, las que median la cascada de la coagulacion.excepto plaquetas, requiere 30 a 45 min para descongelarse, administrar en un lapso no mayor de 6 hrs. Despues disminuyen V ;VIII Pruebas de compatibilidad obligatoria.

Plasma fresco congelado

10 a 15 ml/kg aumenta los factores de coagulacion en plasma 30% Las concentraciones de fibrinogeno aumentan en 1 mg/ml de plasma transfundido La inversion aguda de warfarina requiere 5 a 8 ml/kg de PFC.

Indicaciones de plasma fresco congelado

Sangrado microvascular Posterior a transfusion masiva, con TP Y TPT mayores 1.5 veces al valor normal. La dosis es de 10 a 15 ml-kg y aumenta los factores de la coagulacion por encima del 30%

Deficiencia de antitrombina III Hepatopatia por deficiencia de factores de la coagulacion Tratamiento de inmunodeficiencias Tratamiento de purpura trombocitopenica trombotica Reversion del efecto de warfarina.

PFC de acuerdo con tipo de sangre y vol restituidos.

Paquete eritrocitario con citrato: 1 a 2 vol sanguineos y cada vol sanguineo a partir de entonces: Administrar 25 a 33% de cada vol sanguineo perdido. Paquete eritrocitario congelado:0.75 a 1.5 vol sanguineos y cada vol sanguineo a partir de entonces: 25 a 33% de cada vol sanguineo perdido.

crioprecipitados.
Estan constituidos por la fraccion proteica derivada del plasma fresco. Contiene factor VIII, fibrinogeno y factor XIII Su principal utilidad en pacientes con hemofilia A. Recordar que presentan alteraciones hepaticas,infecciones por HIV en 75% Pruebas de compatubilidad no obligatoria

Indicaciones de uso de crioprecipitados.

Sangrado microvascular difuso con fibrinogeno menor de 80-100 mg-dl sec a sepsis, transfusion masiva o CID Cirugia en nios con disfibrinogenia En pacientes con hemofilia. Dosis: una unidad por cada 7a 10 kg de peso.

Una bolsa de 10 a 20 ml contiene: 100 unidades de factor VII-C 100 unidades de factor vWF 60 unidades de factor XIII 250 mg de fibrinogeno

Sangre fresca total

Uso en cirugia con hemorragia aguda y trauma con deficit importante de volumen. Ventajas: 1 donante, mantiene pn coloidosmotica, aporta factores coagulacion

Indicaciones de sangre fresca total

La oxigenacion extracorporea transmembrana Circulacion extracorporea En la exsanguineotransfusion

La dosis es de 15 ml-kg

Riesgos de administracion de sangre y sus derivados

Virus Riesgo Ventana HIV 1-676 OOO 22 HTLV I II 1-641 000 51 Hep C 1-103 000 82 Hep B 1-66 000 59 Citomegalovirus 1-100 muy corto

Reacciones hemoliticas. ABO no en infantes. 20 a 60 % mortalidad. Inmunosupresion Hipotermia Hiper e hipo calcemia Alteraciones del equilibrio acidobasealteraciones de la coagulacion.

Coagulopatia secundaria a transfusion masiva, trombocitopenia por dilucion. Deficiencia de factores. La frecuencia de coagulopatias no guarda relacion con tiempos anormales de TP o TPT pero se correlaciono con plaquetas de menos de 65 000/mm3

Hipercaliemia: Se presenta cuando se administra con rapidez sangre entera que puede tener concentraciones de 26 meq/lt Refleja la fuga de potasio IC hacia el espacio extracelular y se ha presentado en adultos que reciben mas de 120 ml/min Cuando el ritmo de transfusion sobrepasa 1.5 a 2.0 ml/kg/min es necesario vigilancia ecg.

Hipocalcemia; En pacientes con transfusion de sangre entera, guarda relacion con la fijacion de calcio ionizado al citrato de sodio. Guarda relacion con velocidad de transfusion de una unidad en menos de 4 min o 1.5 ml/kg/min Vigilar ecg, ensanchamiento de complejo QRS,prolongacion de intervalo QT y T plan

El tratamiento es gluconato o cloruro de calcio requiere el triple del gluconato de calcio ya que solo contiene el tercio de calcio ionizado del cloruro de calcio El plasma fresco congelado contiene cantidades mayores de citrato que la sangre por lo que hay que cuidar las concentraciones de calcio ionizado

Hipotermia: asociada a perdida importante de sangre y a su sustitucion. Produce desviacion a la izq de la curva de disociacion de oxigeno-hemoglobina lo cual tiene efectos en el transporte de oxigeno.

Disociacion O2-Hb

La union O2-Hb depende de temperatura, estado acido-basico y concentracion de 2,3 DPG El citrato se metaboliza para formar bicarbonato produciendo alcalosis metabolica. La sangre entera con citrato y PFC son los que tienen mayor efecto sobre la curva de disoc de O2Hb La sangre entera con citrato y paquete eritrocitario con citrato pierden 2,3 DPG. Y se produce desviacion de la curva hacia la izq.

Vigilancia durante la trasnsfusion masiva

ECG, T/A, To, Oximetria de pulso, Capnografia. SpO2:Lengua. Sonda urinaria. Perfusion de organos. Cateter arterial.T/A, G/A: equil ac-bas, Hto,glucemia, Ca ionico, K. PVC:cambios de 2 a 3 mmHg representan perdidas en vol sanguineo de hasta 10-15%.