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LA PATOLOGIA DE LA VULVA ES EXTRAORDINARIAMENTE POLIMORFA Y SE EXPLICA ESTE HECHO PORQUE ES UNA ZONA INTERMEDIA ENTRE PIEL Y MUCOSA.
ES IMPORTANTE ACLARAR QUE ENTRE LAS NEOPLASIAS INTRAEPITELIALES SIEMPRE DEBEN EXISTIR CELULAS ATIPICAS Y QUE EN LOS OTROS TRANSTORNOS NO NEOPLASICOS NO DEBEN DEMOSTRARSE CELULAS ATIPICAS.
LIQUEN ESCLEROSO
DEFINICION: Atrofia de las estructuras vulvares acompaada de prurito
LIQUEN ESCLEROSO
El liquen escleroso puede afectar a personas de cualquier edad, pero sobre todo a mujeres posmenopusicas.
A veces afecta a nias apareciendo manchas aleatorias blancas en la piel de los labios genitales (fuera de la vagina) que se pueden extender a las zonas prximas de los genitales, la zona anal y las piernas. Muchos de estos casos juveniles mejoran al comenzar a tener la menstruacin, aunque tambin pueden persistir a lo largo de los ciclos menstruales como pequeas manchas blanquecinas en los genitales externos.
ETIOLOGIA
Desconocida
Gentica Autoinmune
LIQUEN ESCLEROSO
En las formas crnicas la piel puede tener aspecto blanquecino o enrojecido, en estas zonas la piel est seca, spera y a veces con grietas. A medida que el cuadro progresa, aumenta el grosor de la piel y se puede engrosar la mucosa de la entrada vaginal. No se ha descubierto cual es la causa del liquen escleroso, aunque se han propuesto agentes irritantes locales y aumento de temperatura.
GRUPO ETARIO
Post menopusicas
Jvenes Infancia
LIQUEN ESCLEROSO
En las fases iniciales, el liquen escleroso no produce sntomas y no requiere tratamiento, aunque muchas mujeres notan sensacin de prurito, picor o escozor desagradable. En las mujeres post menopusicas se debe hacer una evolucin cuidadosa pues a veces coincide con un cncer de vulva o lesiones precancerosas.
SIGNOS Y SINTOMAS
Mcula Liquenoide
Piel:
Prurito
Dispareunia
DIAGNOSTICO
Examen Ginecolgico
Palpacin Inguinal Biopsia
Colposcopia
LIQUEN ESCLEROSO
El tratamiento se puede hacer con hidrocortisona (crema o ungento al 1%) durante un periodo de tiempo, pero no permanentemente.
Cuando este tratamiento es ineficaz la progesterona ungento 100 mg en 30 mg vaselina. Otra alternativa es utilizar una crema de testosterona al 2% durante 3 meses.
OTRAS DERMATOSIS
PAPULOESCAMOSAS
SEBORREICA PSORIASIS
TIA
Dermatosis
Tipos de Infecciones :
Vulvitis Irritacion Monilias Prurito Trichomonas Diabtica Jabones Desinfectantes Des. Intimos Alergia Desfloracion
Dermatosis
Factores irritativos Prurito vulvar esencial, sin causa aparente Dermatosis Cncer de la vulva, en sus etapas iniciales, puede presentarse con
prurito intenso.
Dermatosis
PAUTAS DE TRATAMIENTO
Sintomtico Atacar el agente Causal Agregar: Estrgenos de accin vulvo - vaginal Segn el caso agregar sedantes
Dermatosis
Dermatosis
Prurito Esencial
a) b) c)
Vulvitis Aguda
a) b) c)
Radioterapia Superficial Una sola aplicacin de 50- 60 R. Repetir una semana despus
Dermatosis
Herpes
a) b) c)
Condilomas
a) b)
BENIGNOS
MALIGNOS
EPITELIALES
VERRUGAS CONDILOMAS OTROS
CONJUNTIVOS
LIPOMAS FIBROMAS
LESIONES TRAUMATICAS
Fisiolgicas (desfloracin)
Patolgicas
Hematoma
Candida Albicans
Tricomoniasis
Vaginosis Bacteriana
Condiloma Acuminado
Molusco Contagioso
Cncer
Otros
Herpes Genital
Chancro
I. II.
III.
ETAPIFICACION (FIGO)
Etapa 0 carcinoma in situ: El cncer de
la vulva en etapa 0 es un cncer temprano. El cncer se encuentra en la vulva nicamente y slo en la superficie de la piel.
Etapa I: El cncer se encuentra slo en la
vulva y/o en el espacio entre la abertura del recto y la vagina (perineo). El tumor mide unos 2 centmetros o menos.
ETAPIFICACION (FIGO)
Etapa II: en la vulva y/o en el espacio entre
diseminado a tejidos vecinos como la parte inferior de la uretra, la vagina, el ano y/o se ha diseminado a los ganglios linfticos vecinos.
ETAPIFICACION (FIGO)
Etapa IV: El cncer se ha diseminado
ms all de la uretra, la vagina y el ano, a la membrana de la vejiga y al intestino; o, puede haberse diseminado a los ganglios linfticos de la pelvis o a otras partes del cuerpo. Recurrente: La enfermedad recurrente significa que el cncer ha vuelto a aparecer (recurrido) despus de haber sido tratado. Puede volver a aparecer en la vulva o en otro lugar.
TRATAMIENTO
Ciruga
Radioterapia Quimioterapia
oportunistas responsables de infecciones genitales no venreas Creciente evidencia de asociacin de VB con resultado perinatal adverso
Epidemiologa
Pacientes ginecolgicas privadas 15% Pacientes de clnicas ETS 35% Pacientes obsttricas 10-40% Universitarias 5-25%
Factores de riesgo
Raza
25 20
Asiticas
23
15 10 5 0 6 9
16
Blancas Hispanas Afroamericanas
Factores de riesgo
Embarazo previo Actividad sexual Nuevo compaero sexual Mltiples compaeros sexuales Anticoncepcin DIU Tabaquismo Duchas vaginales/jabn de olor Bajo nivel socioeconmico
VB Asociada con:
ITU recurrentes Enfermedad Plvica Inflamatoria (EPI) Infecciones postparto y postciruga
Historia Natural
pH vaginal
lactobacilos-H2O2
anaerobias
Mucinasa, sialidasa Endotoxinas, TNF, IL-1 y b Fosfolipasas A2 y C Aminopeptidasas
Microorganismos asociados
Peptostreptococos
Mycoplasmas genitales:
Caractersticas de la infeccin
ardor
Ausencia de reaccin inflamatoria Alta concentracin de colonias bacterianas 50% asintomticas 30% recurrencias
Criterios clnicos
Flujo lechoso homogneo pH mayor de 4.5
(S: 76% E: 83%)
Ausencia de lactobacilos
Clula gua
Para ser indicativas de vaginosis bacteriana, mas del 20% de las clulas epiteliales de la preparacin deben ser clulas-gua.
Diagnstico de laboratorio
Papanicolau Sensibilidad 49% Especificidad 100% Falsos Negativos 73% Cultivo de G. vaginalis Sensibilidad 83-94% Especificidad 45-64% Tincin de Gram Sensibilidad 62-97% Especificidad 79-95%
Complicaciones
EPI Embarazo ectpico Infertilidad Mayor susceptibilidad a HIV Mayor posibilidad de transmitir HIV Mayor susceptibilidad a otras ETS Chlamydia Gonorrea
Medidas preventivas
Uso de condn en relaciones sexuales(?) Limitar el nmero de compaeros sexuales Evitar duchas vaginales Completar el tratamiento de VB as hayan desaparecido los sntomas
Prevalencia 15-40%
Infeccin genital como causa de RPM, inductora de trabajo de parto prematuro y relacin con mortalidad perinatal prevenible. Infeccin >>Inflamacin >>Activ. citoquinas >>liberacin de PgE2 y F2 CRH por amnios y decidua, y expresin del gen de oxitocina
BAJO RIESGO Elevados Acs. contra hemolisina de G. Vaginalis IgAs intacta en mucosa vaginal Altos niveles de IL-8
ALTO RIESGO Ausencia de Acs. contra hemolisina de G. Vaginalis Elevada actividad enzimtica (sialidasa) Hidrlisis de IgAs por presencia de IgA proteasa Bajos niveles de IL-8
RPM pretrmino
Infeccin intraamnitica Endometritis postparto Infecciones postcesrea
RPM
Patognesis
Factores permisivos del husped IIC contracciones gest. mltiple coito manipulacin
colagenasa citotoxinas
VB Y CORIOAMNIONITIS
Puntaje vaginal
0-3 (n = 43) 4-6 (n = 50) 7-10 (n = 32) p
G. vaginalis
26% 60% 85% <0.01
M. hominis Anaerobios
12% 23% 35% 14% 23% 26%
0.04
NS
RIESGO PERINATAL
Aborto tardo (RR: 3.1-5.5) Parto pretrmino (RR: 1.9-7.3)
Resultado obsttrico previo Infecciones coexistentes 2-4X Infeccin temprana vs. tarda
COMPORTAMIENTO EN LA GESTANTE
30-75% asintomticas preparto
(Remisin en 50% de casos a trmino) Asociada tambin a: EPI post-aborto, endometritis post-parto (46-61%; RR 14.2) o post-cesrea (56% ATB) Las complicaciones potenciales justifican el tratamiento de gestantes asintomticas
A QUIEN TRATAR
Pacientes con alta concentracin de
anaerobios y mycoplasmas genitales Antecedente de parto prematuro o bajo IMC (<19.8 kg/m2) EPI previa al embarazo Tratamiento previo para VB
Tratamiento
Clindamicina
300 mg VO TID / 7 das (92.5%) crema vag. 2% / 7 das (85-97%) (*) vulos vag. 100 mg / 7 das (*) Metronidazol 500 mg VO BID / 7 das (87-96%) 2 gm VO dosis nica (85%) vulos vag. 500 mg / 7 das (*) gel vag. 0.75% BID/ 5 das (88%) (*)
Resultado teraputico
Prueba de curacin
Normalizacin
de la secrecin vaginal Prueba de aminas negativa Preparacin en fresco negativa para clulas-gua Ph vaginal menor de 4.7
Estrategia de prevencin
Screening
Tratamiento Revaloracin
Re-tratamiento
transmiten preferentemente a travs del acto sexual ( aunque no siempre, podra ser por ropas interiores contaminadas, toallas, sbanas, inodoros fomites, que son partculas contaminantes que contienen cuerpos o restos virales. Puede existir en cama solar, instrumentos, guantes, humo del laser, humo de la crioterapia, ect.)
predominantes, que puede estar dado por diversos agentes. De acuerdo al germen causal, los signos y sntomas tienen sus caractersticas especiales. Los microorganismos recuperados del tracto genital que usualmente son considerados patgenos incluyen a:
Chlamydia trachomatis Gardnerella vaginalis Haemophilus ducrey Mycoplasma hominis Neisseria meningitidis Neisseria Gonorreae Ureoplasma urealyticum Estreptocos Stephilococos Escherischia coli
VIRUS:
Citomegalovirus Herpes simple 1-2 H.P.V. SIDA
PROTOZOARIOS:
Trichomonas vaginalis Amebiasis
TRICHOMONAS: flujo amarillento, espumoso, aireado, con fetidez, aspecto de frutilla, picaduras de mosquito, prurito vulvar. MONILIAS: flujo blanquecino, inodoro, placas adheridas a la pared, de aspecto de leche cortada, nata de leche, suele ser muy pruriginoso, en aquellas que estn ingiriendo antibiticos
marcada fetidez, mal olor genital. GONOCOCCIA: flujo purulento, producidas por neisserias, que son diplococos gran negativos . FLUJOS INESPECIFICOS: muchas veces la paciente consulta por flujo vaginal, predominan estafilo, estreptococos,los colibacilos, doderlein
monilias, gardnerella vaginalis o con HPV. FLUJO CON VIRUS: Herpes simple, adems de sus clsicas lesiones vulvares, prurito intenso FLUJO POR CHLAMYDIAS, MICOPLASMAS: es un flujo sin caractersticas especiales, se pide inmunofluorescencia directa para investigar chlamydias) FLUJO EN LA MUJER ADULTA Y/O ANCIANA: la vagina se halla mal defendida
ser el mas frecuente FLUJO ASINTOMATICO: parecera una paradoja. Pero con relativa frecuencia, hemos visto casos en que la paciente no se percata de ello.
VIROSIS y EMBARAZO
VIRUS PRESENTES EN EL CANAL DEL PARTO
a) CMV
d) HIV
VIROSIS Y EMBARAZO
Conductas Obsttrica en la infeccin x HSV
VIROSIS Y EMBARAZO
FORMAS CLNICAS DEL HPV A) Infeccin latente B) Formas mnimas C) Formas Clnicas planas o subclnicas: - HPV 6,11,16,18 relacionadas al CIN
SIFILIS Y EMBARAZO
SFILIS Y EMBARAZO
GENERALIDADES
Es una enfermedad infecciosa de transmisin sexual: E. T. S. Agente causal: Treponema pallidum familia espiroquetas SINONIMIAS: LUES- Plida de Schaudin- Mal gallego
Mal Napolitano. Mal francs. Englobada anteriormente como la enfermedad emblemtica de las llamadas VENEREAS Por la diosa Venus El nombre de Sfilis viene de un poema de Ovidio Gerolamo Fracastoro lo escribi en 1530 Del pastor Syphilos que se enfrent al Dios Apolo. Este le envo una plaga infecciosa con gomas y chancros. A esta peste la llam SIFILIS
SFILIS Y EMBARAZO
GENERALIDADES
Vas de entrada: Solucin de continuidad en piel
mucosa intacta.
Contacto intimo: 2 superficies en contacto intimo y
con humedad
Ocasional: dedo del mdico, ropas intimas, toallas.
SFILIS Y EMBARAZO
GENERALIDADES
Es una epizootia? Es una bacteria de la familia espiroquetacea. Teora Americanista Los conquistadores la llevaron de Amrica O la trajeron de Europa?? Saprofita de la vagina de los camelidos sudamericanos: llamas, vicuas, alpacas, guanacos Indgenas del altiplano americano practicaban la zoofilia Se transmiti al humano: El indgena al conquistador y se desat una pandemia
SFILIS Y EMBARAZO
GENERALIDADES Formas de transmisin: Horizontal: Coito Vertical: Madre a hijo Vas de diseminacin: linftica Hemtica
Se disemina a todos los rganos
Periodos de calma y exacerbacin Transmisin transplacentaria-----sfilis congnita. Periodo de Incubacin: 1090 das.Promedio: 3 semanas.
SFILIS Y EMBARAZO
EVOLUCIN A)Etapa Primaria:
Aparicin del chancro DURO sifiltico en el ambito genital Ganglio JEFE+ adenopata satlite
SFILIS Y EMBARAZO
EVOLUCIN
B) Etapa secundaria a) Periodo de latencia variable de 2 semanas a meses b) Secundarismo serolgico c) Manifestaciones Clnicas: - roseolas, - mculas, - papulas, - condiloma plano - hepatitis - meningitis - adenopatas - LA GRAN SIMULADORA
SFILIS Y EMBARAZO
EVOLUCIN B) Etapa secundaria Puede seguir su curso natural: - Curacin espontnea - Estado latente con serologa + - Reactivar manifestaciones
SFILIS Y EMBARAZO
EVOLUCIN C) Etapa terciaria Puede dar tres grandes sndromes: I) Sfilis tarda benigna
a) Gummas
b) Dao seo: destruccin de los huesos propios de la nariz c) Dao articular d) Compromiso visceral
SFILIS Y EMBARAZO
PAUTAS DE TRATAMIENTO
DEPENDEN DE VARIOS FACTORES: Posibilidades econmicas de la paciente Infeccin producida por un agente nico Edad de la mujer (nia, adolescente, mujer virgen o no adulta con vida sexual, sin relaciones, ancianas Mejorar las defensas orgnicas, sobre todos vaginales El tratamiento se prolonga por 12 a 24 meses. La hipotesis del trabajo se fundamenta en las prioridades especificas del pool vitamino utilizado. Requiere de mucha constancia de la paciente, por que el tratamiento es largo
Pautas de tratamiento
Tricomoniasis
Tratamiento en pareja Medicamentoso: oral y vaginal Metronidazol Ornidazol Secnidazol Nimorazol Tinidazol
Pautas de tratamiento
Moniliasis
Tratamiento en pareja Alkalinizar con lavajes en medio vaginal Medicamentoso: oral y vaginal Nistatina Ketoconazol Clotrimazol Miconazol Flukonazol Ekonazol Itrakonazol Butokonazol
Pautas de tratamiento
Gardnerella Vaginalis
Tratamiento en pareja (preferentemente) Acidificar el medio Tratamiento polifarmacologico: antibioticos Metronidazol y derivados Estrogenos y corticoides
Pautas de tratamiento
HPV
Tratamiento en pareja (preferentemente) Tratamiento farmacolgico 5 fluoracilo cido Tricloracetico 50 80% Podofilina al 25% Nitrato de plata Tratamiento destructivo local Electrocauterio Crioterapia Leep Polivitaminoterapia: Vitamina A Vitamina E Vitamina C Acido Folico
Pautas de tratamiento
Sifilis
Tratamiento en pareja: Pedir serologia a la pareja Opciones Penicilina benzatinica 2.400.000 ui Tetraciclina 2 gr Eritromicina 2 gr Azitromicina 500 mgr
Pautas de tratamiento
Gonococcia
Opciones Amoxicilina 3 gr Ampicilina 4gr (D.U. c/probenecid) Tetraciclina 2 gr Eritromicina 2 gr Minociclina o Doxiciclina
Pautas de tratamiento
Clamydias - Microplasma
Opciones Claritromicina 500 mgr Roxitromicina 1gr Tetraciclina 2 gr Eritromicina 2 gr Minociclina o Doxiciclina ofloxsacina