ENDOCARDITI INFETTIVE

Prof Ercole Concia

DEFINIZIONE

Le ENDOCARDITI INFETTIVE sono sepsi in cui il focolaio sepsigeno si localizza in corrispondenza dellendocardio valvolare o murale atrio-ventricolare.

CLASSIFICAZIONE
Patogenetica Infettiva Non infettiva (endocardite trombotica abatterica) Tradizionale EI acuta ( S. aureus, S. pneumoniae) EI sub-acuta/ cronica ( streptococchi -emolitici) Epidemiologica Valvola nativa Valvola protesica (precoce o tardiva) EI del tossicodipendente nosocomiale Agente eziologico (batteri, virus, miceti) Sede anatomica (valvole, difetti settali, corde tendinee) Grado di certezza diagnostica Certa o definita Possibile Esclusa Ricorrenza Recidiva Ricorrente-reinfezione

EPIDEMIOLOGIA
Incidenza: 2-12 casi /100.000 abitanti per anno M:F = 1,7:1 Et media alla diagnosi in graduale aumento: Epoca pre-antibiotica: 30-40 anni Attualmente: 47- 69 anni Valvole coinvolte: mitrale e aortica Nei tossicodipendenti: Incidenza 150-2000/100.000 abitanti per anno Diagnosi in et pi giovanile Infezione da HIV come fattore indipendente di rischio per endocardite infettiva Tricuspide nel 50-75% dei casi

EPIDEMIOLOGIA

Et media dei pazienti: 36-69 anni (vs 30-40 aa dellera preantibiotica)

Incidenza annuale media: 3,6/100.000 - < 5/100.000 per et < 50 anni - >15/100.000 per et > 65 anni

Rapporto maschi/femmine: ~ 2:1

Letalit ospedaliera media: 16% Esistono categorie a rischio(cio con incidenza maggiore): in primis, i tossicodipendenti da droghe iniettabili ed i soggetti HIV positivi; a rischio anche sogg con protesi valvolare

Moreillon & Que, Lancet 2004, 363: 139-49

TASSO DI MORTALITA NELLEI IN BASE ALLAGENTE CAUSALE

AGENTE CAUSALE S. viridans, S.bovis Enterococchi S. Aureus TASSO DI MORTALITA 4-16% 15-25% 25-47%

Febbre Q
P. aeruginosa, Enterobacteriaceae, Miceti

5-37%
> 50%

FATTORI PREDISPONENTI
Protesi valvolare, maggior fattore di rischio: 31% dei pazienti con EI Et (aumento : valvulopatie degenerative, batteriemie a partenza dagli apparati gastroenterico e urinario, manovre invasive, anemia) Procedure diagnostico-terapeutiche invasive Cardiopatie congenite Cardiopatia acquisita Altre condizioni: diabete, emodialisi a lungo termine, scarsa igiene dentaria

PATOLOGIE CARDIACHE E RISCHIO DI EI

PROCEDURE/MANIPOLAZIONI DENTI Estrazione dentaria Chirurgia periodontale masticazioni chewing -gum Lavaggio denti Strumenti di irrigazione dentaria VIE AEREE SUPERIORI Broncoscopia (tubo rigido) Tonsillectomia Aspirazione nasotracheale/intubazione TRATTO GASTRO-ENTERICO EGDS Sigmoido/colonscopia Pasto baritato/clisma opaco

% DI BATTERIEMIE

15-85% 32-88% 17-51% 0-36% 27-50%

15% 28-38% 16%

08-12% 0-9,5% 11%

Agobiopsia percutanea
TRATTO URINARIO Dilatazione uretrale Cateterizzazione Cistoscopia Resezione prostatica trans-uretrale OSTETRICO-GINECOLOGICHE Parto per via vaginale Biopsia cervicale Rimozione/ inserimento IUD

3-13%

18-33% 8% 0-17% 12-46%

0-11% 0% 0%

EZIOLOGIA I
VALVOLA NATIVA
Streptococcus spp 55-65% : Streptococchi viridanti: 35-40% Altri streptococchi:10-15% Enterococcus faecalis: 10-15% S. aureus: 10-15% HACEK: 2-4% Emocolture negative: 3-5% PRECOCE: S.epidermidis > 50%, S. aureus, E. faecalis, difteroidi TARDIVA: S. viridanti, enterococchi, S. aureus e S. coagulasi neg. nel 20% S.aureus:50% Streptococcus spp: 20% Bacilli gram neg (P. aeruginosa):20% Candida spp: 10%

VALVOLA PROTESICA

TOSSICODIPENDENTE

EZIOLOGIA II

NEJM, Vol 345, No 18

EZIOLOGIA SU VALVOLA NATIVA

EZIOLOGIA SU VALVOLA PROTESICA

PATOGENESI
ENDOTELIO VALVOLARE
Trauma Turbolenza Cambiamenti metabolici

MUCOSE ALTRI TESSUTI COLONIZZATI

Ecologia locale Batteriocidine Proteasi Ig A Adesione batterica

AGGREGAZIONE PLT DEPOSIZIONE FIBRINA

TRAUMA

ENDOCARDITE TROMBOTICA
ABATTERICA

BATTERIEMIA
Anticorpi complemento

ADESIONE
COLONIZZAZIONE
Proliferazione batterica Deposizione di fibrina Aggregazione piastrinica Proteasi extra-cellulari Difesa dai neutrofili

VEGETAZIONE MATURA

MECCANISMI PATOGENETICI COINVOLTI

Comuni vie daccesso dei batteri

Comuni lesioni predisponenti

ANATOMIA PATOLOGICA
Reperto caratteristico: vegetazioni polipoidi, costituite da ammassi di fibrina, eritrociti, leucociti e microorganismi, scarsamente vascolarizzate

 Le vegetazioni sono localizzate di norma sui lembi valvolari corde tendinee endocardio murale

 Nelle EI acute: rottura cordee tendinee perforazione valvolare e del setto interventricolare Nelle EI sub-acute la vegetazione pu raggiungere dimensioni ragguardevoli

SINTOMI (Mandell, Douglas e Bennet, 2005)

Febbre Brividi Astenia Dispnea Sudorazioni Anoressia Calo ponderale Malessere Tosse Lesioni cutanee 80% 40% 40% 40% 25% 25% 25% 25% 25% 20% Stroke Nausea/vomito Cefalea Mialgia/artralgie Edema Dolore toracico Dolore addominale Delirium/coma Emottisi Dolore dorsale 20% 20% 20% 15% 15% 15% 15% 10-15% 10% 10%

SEGNI

(Mandell, Douglas e Bennet, 2005)

Febbre Soffio cardiaco Modificazione del soffio Fenomeni embolici Manifestazioni cutanee Noduli di Osler Emorragie a scheggia 90% 85% 5-10% >50% 18-50% 10-23% 15% Petecchie 20-40%

Lesioni di Janeway Splenomegalia Complicanze settiche Aneurisma micotico Clubbing Lesione retinica Segni di IR

<10%
20-57%

20%
20%

12-52% 2-10% 10-25%

LESIONI CUTANEE
Possono avere una eziologia embolica o vasculitica Lesioni di natura EMBOLICA: Emorragie del letto ungueale Emorragie retiniche a fiamma (segno di Litten), se con centro chiaro sono dette macchie di Roth Lesioni di Janeway: placche emorragiche non dolenti palmo plantari Lesioni di natura VASCULITICA: Noduli di Osler: formazioni nodulari sottocutanee, di colore rossastro, dolenti, di circa 1 cm. Si localizzano in sede periungueale

Emorragie a scheggia del letto ungueale

Petecchie sottocongiuntivali

Noduli di Osler

Noduli di Osler

Lesioni di Janeway: lesioni eritematose, emorragiche o pustolose non dolenti

COMPLICANZE
CARDIACHE Scompenso cardiaco Insufficienza/perforazione valvolare Ascesso peri-valvolare Disfunzione/distacco di protesi valvolare Rottura della continuit mitro-aortica Ascesso settale Fistole Pio-emopericardio Infarto cardiaco

EXTRACARDIACHE:
Complicanze neurologiche: 40-60% Complicanze renali: infarto renale (31%) glomerulonefrite acuta (26%) nefrite acuta interstiziale(10%) necrosi corticale (10%) Embolie sistemiche Febbre protratta

ISCHEMIE PERIFERICHE

Infarto intestinale

DIAGNOSI
1) Diagnosi clinica:
anamnesi ed esame obiettivo

Fondamentale il sospetto clinico

CRITERI DI SOSPETTO CLINICO DI EI

2) Indagini di laboratorio:

Leucocitosi Anemia VES, PCR Microematuria 3) Indagini microbiologiche: Emocolture Coltura da emboli settici (lesioni cutanee) Coltura delle vegetazioni endocardiche 4) Esami strumentali : Ecocardio transtoracico Ecocardio transesofageo

ECOCARDIO TRANSTORACICO
Specificit: 98% Sensibilit: 25% se vegetazioni < 5mm; 70% se > 6mm Nelle valvole protesiche: sensibilit del 35% Sensibilit < 20% in soggetti obesi, con BPCO, deformit della parete toracica Sensibilit scarsa nella identificazione delle complicanze cardiache (28-43%)

E LA TECNICA DI RIFERIMENTO IN PAZIENTI CON SOSPETTA ENDOCARDITE SU VALVOLA NATIVA

ECOCARDIO TRANSESOFAGEO
Elevata sensibilit (75-95%) e specificit (85%-98%) anche per vegetazioni di piccole dimensioni Indagine di 1 livello nelle seguenti condizioni cliniche: pazienti con possibile endocardite infettiva, in base a criteri clinici; pazienti con sospette complicanze di unendocardite infettiva; pazienti con sospetto di endocardite infettiva su valvole del cuore destro; pazienti con sospetto di endocardite infettiva su valvola protesica o portatori di devices (ICD, pacemaker); batteriemia da S. aureus; pazienti anziani.

LE CAUSE PIU FREQUENTI DI FALSI POSITIVI ALLESAME ECOCARDIOGRAFICO:

trombi intracardiaci non infetti tumori filiformi (fibroelastoma papillare o tumori endocardici fibro-elastici papillari come le escrescenze di Lambl) vegetazioni non infettive attaccate alle valvole (endocardite di Libman-Sacks, morbo di Behet, sindrome da carcinoide con coinvolgimento miocardico, febbre reumatica acuta)

LE CAUSE PIU FREQUENTI DI FALSI NEGATIVI ALLESAME ECOCARDIOGRAFICO:

Scarsa esperienza dellesaminatore

Vegetazioni piccole e/o mobili Inappropriatezza della tecnica strumentale (es. mancato utilizzo dellecocardiografia transesofagea).

CRITERI DI DUKE MODIFICATI

* Streptococchi viridanti, S. aureus, S. bovis, enterococchi, gruppo HACEK

LA DIAGNOSI DI EI E CONSIDERATA:
CERTA se sono presenti: 2 criteri maggiori 1 criterio maggiore + 3 criteri minori 5 criteri minori POSSIBILE se sono presenti: 1 criterio maggiore + 1 criterio minore, 3 criteri minori ESCLUSA se: presente una chiara alternativa diagnostica che spieghi il quadro clinico la sindrome si risolve in meno di 4 giorni di terapia antibiotica allautopsia o allintervento chirurgico, dopo meno di 4 giorni di terapia antibiotica, non si evidenziano segni di endocardite infettiva non sono presenti i criteri di endocardite infettiva possibile.

Reperto ecocardiografico considerato tra i criteri maggiori per la diagnosi di EI: massa mobile ecodensa adesa allendocardio valvolare o murale, soprattutto se localizzata nelle sedi preferenziali, o attaccata a materiale protesico impiantato

CLINICA DELLE EI DEL CUORE DESTRO

Maggior rischio in tossicodipendenti o portatori di cardiopatie congenite con shunt sinistro-destro o di cateteri intravascolari Coinvolgimento della valvola tricuspide (tossicodipendenti) Presentazione clinica aspecifica o tipo embolia polmonare

Tosse e dolore toracico pleuritico nel 40-60% dei casi; rara emoftoe e insufficienza respiratoria Assenza di segni/sintomi periferici o cardiaci (soffio da insufficienza valvolare tardiva)

Rx torace: infiltrati nodulari con o senza escavazione, focolai bpn multi-focali, versamento pleurico, pio-pneumotorace Ecocardiogramma transesofageo pi accurato per lendocardite infettiva su valvola destra polmonare o pareti cardiache, per complicanze e coinvolgimento congiunto di valvole del cuore sinistro

ENDOCARDITE CON EMOCOLTURA NEGATIVA

Rappresenta il 3-23% delle endocarditi infettive Pi frequentemente in causa: Coxiella burnetii, Bartonella spp., Chlamydia spp., Mycoplasma spp., Legionella spp., Tropheryma whippeli, Aspergillus spp., Histoplasma capsulatum Fattori predisponenti: valvole protesiche, valvola aortica bicuspide, cardiopatia valvolare reumatica. Quadro clinico: frequente assenza di febbre Prognosi e diagnosi ecocardiografica simile a quelle dellendocardite ad emocoltura positiva Criteri di Duke meno utili per la diagnosi.

TRATTAMENTO
Terapia antibiotica EMPIRICA

Terapia antibiotica MIRATA

Terapia CHIRURGICA

TERAPIA

Utilizzare un antibiotico battericida

Se possibile basare la terapia su lantibiogramma (terapia mirata) La via di somministrazione parenterale (IV), una patologia che si tratta in ambito ospedaliero Associazioni sinergiche (es:betalattamine + aminoglicosidi)

La durata della terapia di 4-6 settimane

TERAPIA EMPIRICA

VALVOLA NATIVA

VALVOLA PROTESICA

Ampicillina + Oxacillina + Gentamicina Teicoplanina o Vancomicina + Rifampicina + Gentamicina

PAZIENTE TOSSICODIPENTENTE

Meticillina + Aminoglicoside Teicoplanina o Vancomicina + Aminoglicoside

TERAPIA MIRATA

STREPTOCOCCHI

STAFILOCOCCO AUREO e COAUGULASI NEGATIVO

PATOGENI MENO COMUNI

TERAPIA CHIRURGICA
Insufficienza mitralica e aortica acuta con scompenso cardiaco Endocardite fungina Infezione persistente dopo 7-10 gg di terapia antibiotica appropriata Embolie ricorrenti nonostante adeguata terapia antibiotica Estensione extra-valvolare del processo infettivo Endocardite precoce su valvola protesica Disfunzione di una valvola protesica emodinamicamente significativa

PROFILASSI
E raccomanadata nel caso di procedure che possono associarsi alla comparsa di una batteriemia in pazienti esposti ad un rischio medio-alto di endocardite infettiva