ANGINA DE PECHO - Diagnostico y Tratamiento -

Dr. Miguel Estrella Profesor De Cardiologa U.A.N.L.

Clase funcional I II

Aparicin de sntomas Con actividad inusual Con aumento ligero o prolongado de la actividad usual

Tolerancia al Alteracin ejercicio (METS) funcional 7 - 8 o ms Mnima

o ninguna
5-6 3-4 1-2 Leve Moderada Severa incapacitante

III IV

Con actividad usual de la vida diaria En reposo

Clase funcional I II

Actividad Ejercicio prolongado Caminando ms de dos cuadras

Limitacin Ninguna Leve

III

Caminando menos de dos

cuadras Moderada Severa

IV

Actividad mnima o en reposo

Metodos Diagnosticos
Cuadro clinico. Electrocardiograma. Prueba de Esfuerzo. Gammagrama Cardiaco. AngioTAC AngioResonancia. Angiografia Coronaria.

Examen Fisico
Signos de dislipidemia (Xantomas). Busqueda de hipertension. Presencia de S4 (Galope auricular). Busqueda de soplos de insuficiencia mitral por isquemia de musculos papilares.

Electrocardiograma
Depresion del segmento ST (Lesion subendocardica). Elevacion del segmento ST (Lesion subepicardica). Onda T invertida (Isquemia subepicardica). Onta T Picuda o de carcter primario (Con ramas simetricas)

Electrocardiograma
Se observa como ondas T invertidas. Debe leerse como cambios inespecificos de la onda T ya que hay varias causas de inversion de la onda T. -Sobrecargas ventriculares. -Accidente cardiovascular. Hemorragia subaracnidea. Problemas tiroideos. -Variante normal.

Electrocardiograma

Reposo

Ejercicio

Criterios de Positividad La Prueba De Esfuerzo

Depresion del segmento ST de 1mm o mayor. Presencia de dolor tipo anginoso. Hipotension durante el ejercicio. Arritmias ventriculares.

Signos De Severidad En La Prueba De Esfuerzo

Depresion del segmento ST a partir de la primera segunda etapa. Desarrollo de Hipotension. Persistencia de los cambios electrocardiograficos por mas de 5 minutos de reposo. Desarrollo de depresion del ST de mas de 5mm.

Gammagrama Cardiaco
Para pacientes con Angina De Pecho es necesario provocar la isquemia. Se induce isquemia con Ejercicio, con Dobutamina con Dipiridamol. Se utiliza radioisotopos como el Talio 201 el Tecnesio 99. Se utiliza la tecnica SPECT para procesar las imgenes.

Ecocardiograma De Stress
El principio basico es que el rea isqumica muestra alteraciones en la contractilidad. Se induce isquemia mediante ejercicio, Dobutamina Adenosina.

Tratamiento de la angina
Evaluar

Expectativas y objetivos Control de sntomas

Prevencin de consecuencias

Plan teraputico de la angina

Evaluacin y actitud tranquilizadora Identificacin y tratamiento de factores agravantes

Adaptacin de la actividad
Tratamiento farmacolgico

Revascularizacin coronaria

Tratamiento farmacolgico

Antiagregantes plaquetarios
Nitratos b-bloqueadores

Calcio antagonistas

Frmacos frecuentemente utilizados en la angina de pecho

- NITRATOS -

Nitroglicerina. -Sublingual. -Transdermica. -Intravenosa. Intracoronaria. Dinitrato de Isosorbide. Mononitrato de Isosorbide.

Frmacos frecuentemente utilizados en la angina de pecho

- Betabloqueadores -

Propranolol. Metoprolol. Atenolol. Carvedilol. Bisoprolol.

Frmacos frecuentemente utilizados en la angina de pecho

- Calcioantagonistas -

Nifedipina. Amlodipina. Felodipina. Verapamil. Galopamil. Diltiazem.

Revascularizacin coronaria

Angioplastia Angioplastia y Stent

Ciruga de derivacin coronaria Bypass

Braquiterapia

BALON DE CONTRAPULSO

AGUJA PARA INFILTRAR (ANESTESIA LOCAL)

AGUJA DE PUNCION

INTRODUCTOR ARTERIAL

INTRODUCTOR

INICIO

CATETER DIAGNOSTICO

PROYECCION ANTEROPOSTERIOR

ANTEROPOSTERIOR CON ANGULACION CRANEAL

OBLICUA DERECHA ANTERIOR

Oblicua Derecha Anterior

Oblicua Derecha Anterior

Oblicua Derecha Anterior

Oblicua Derecha Anterior

Oblicua Derecha Anterior

Puente Venoso

OBLICUA IZQUIERDA ANTERIOR

OBLICUA IZQUIERDA

OBLICUA IZQUIERDA CON ANGULACION CRANEAL

OBLICUA IZQUIERDA

OBLICUA IZQUIERDA

OBLICUA IZQUIERDA

PROYECCION LATERAL IZQUIERDA

PROYECCION LATERAL IZQUIERDA

CINEVENTRICULOGRAMA EN PROYECCION O.D.A.

El tratamiento exclusivo con baln no es suficiente ya que en muchas ocasiones el dimetro interno que se obtiene en el sitio de la lesin no es suficiente y adems existe una posibilidad alta hasta del 30 a 35% de generarse dentro de los primeros 6 meses post-procedimiento un nuevo cierre de la arteria en el sitio de la lesin inicialmente tratada, este fenmeno de re-cierre se conoce como re-estenosis.

Desde 1994 se ha utilizado comercialmente un dispositivo conocido como STENT que tiene una forma de malla cilndrica y que est hecho de acero inoxidable y que es expandido a altas atmsferas por medio de un catter baln favoreciendo un adosamiento ptimo de esta frula a la pared interna de la arteria constituyendo un andamiaje que incrementa importantemente el dimetro interno en el sitio de la lesin ateroesclertica tratada.

Problemas Con La Angioplastia Coronaria

Alto indice de Reestenosis (hasta 50%) en el territorio de la D.A. Con los Stent coronarios se tenia la posibilidad de disminuir la reestenosis. Los primeros Stent producian un alto porcentaje de trombosis.

Uso Del Ultrasonido Intravascular ( IVUS )

Se detecto que los stent requerian mayor expansion. Se determina las caracteristicas de la placa. Se optimiza la aplicacin del stent.

Otras Utilidades Del IVUS

Con el IVUS se detecta lesiones que con Angiografia no aparentan severidad. Tambien se determina la verdadera longitud de la lesion y el diametro.

Cirugia De By Pass
Es la aplicacin quirurgica de injertos de arteria vena desde la aorta hasta un sitio distal a las obstrucciones. Requiere la aplicacin de By-Pass cardiopulmonar. Esta indicada en Enfermedad del tronco y en enfermedad de multiples vasos.

Angina Inestable/ Infarto Sin Elevacion del ST

Ambos son conocidos como sindromes coronarios agudos y su fisiopatologa es muy similar. La diferencia ocurre cuando hay elevacin de enzimas cardacas, en especial la troponina, que cuando est elevada es en el infarto.

La Aterosclerosis Se Complica Cuando Se Rompe La Placa

SINDROME CORONARIO AGUDO -Consecuencia de la Ruptura de una Placa De Aterosclerosis Coronaria-

Muerte sbita Angina inestable Infarto de miocardio

DISRUPCION DE PLACA 2/3

TROMBO

EROSION DE PLACA 1/3

MECANICA

VASOCONSTRICCION

EMBOLIZACIN DISTAL OBSTRUCCIN MECANICA

LIBERACIN DE SEROTONINA VASOCONSTRICCIN

Cuadro Clinico
Dolor torcico opresivo precordial retroesternal. De reciente inicio. Angina en Crescendo. De post-infarto. En reposo.

Metodos Diagnosticos
Electrocardiograma. Enzimas cardacas. Gammagrama cardaco. AngioTAC coronario. Angiografia coronaria.

Estrategias De Manejo
Invasiva temprana, la cual consiste en Angioplasta + Stent realizada en las primeras 24 horas posteriores al diagnstico. Invasiva tarda, consiste en estabilizar el paciente con el uso de nitratos y antiplaquetarios y postergar la angioplasta hasta despues de 24 horas.

TIMI Score para Sindrome Coronario sin elevacion del ST

Edad mayor de 65 aos. > 3 factores de riesgo. Estenosis coronaria conocida, mayor del 50%. Uso de Aspirina en los ultimos 7 das. Angina severa en las ultimas 24 horas. Enzimas cardiacas elevadas. Desviacin del ST > 0.5 mm