Guadalajara 16 de junio de 2011

Novedades en screening y quimioprevencin en cncer de prstata

Alfredo Rguez. Antoln Unidad de Prstata H.U. 12 de Octubre. Madrid

Si no toma un inhibidor 5-alfa-reductasa, estara dispuesto a iniciar tratamiento con finasterida o dutasterida para prevenir un posible cncer de prstata si tuviera 54 aos y un PSA p.ej de 2.4 ng/ml?

SI NO INDECISO

Cncer de prstata Quimioprevencin 2 estudios

Grandes ensayos clnicos de Quimioprofilaxis prevencin (fase III)

Agente Duracin Nmero PCPT Finasteride 7 aos 18.882 REDUCE Dutasteride 4 aos 8000

Localizacin Biopsia previa Biopsias al final y (for cause)

PSA PSA libre Edad

USA NO A 7 aos si PSA>4y/o TR+ (for cause) < 3 ng/ml No 55

Internacional SI (negativa) A 2 y 4 aos si PSA>4y/o TR+ (for cause) 2.5-10.0 ng/ml < 25% 50
- Exclusin > 25 de I-PSS - Exclusin si > 80 cc

Quimioprofilaxis PCPT: Hallazgos ms importantes

1. Reduccin riesgo relativo de CP: 24.8% (HR= 0.75, 95%CI 18.6-30.6)

2. Gleason 7-10 del 37% con finasterida y 22% con placebo (280/237)
3. 98% tumores fueron T1-2 4. Solamente 5 muertes por cncer de prstata en cada grupo pero no hay datos de mortalidad 5. Aumento efectos adversos en mama y sexuales 6. Disminucin complicaciones derivadas de HBP 7. Mayor rendimiento diagnstico del TR y del PSA

PCPT: Incremento de tumores de alto grado

Quimioprofilaxis Estudio REDUCE

Disminucin 23% RR de cncer a 4 aos (p<0.0001) Disminucin absoluta del 5.2% Disminucin del RR confinada a tumores de bajo grado No aumento significativo en tumores Gleason 7-10

A 4 aos diferencia en Gleason 8-10 (12 vs 1 con placebo)

Disminucin riesgo de ASAP y PINAG Mejora sensibilidad del PSA Beneficios derivados del tratamiento de HBP

Se produce realmente un incremento de tumores de alto grado?

Posibles explicaciones del aumento de tumores de alto grado
Induccin del crecimiento de tumores de alto grado a pesar de la disminucin en los tumores de bajo grado Interferencia para el patlogo que puede confundir tumores de de bajo grado como de alto grado La reduccin de volumen y la mejora del rendimiento diagnstico del PSA y del tacto puede incrementar la deteccin de tumores de alto grado ya persistentes

Revisin Cochrane de 5ARIS-2010

Revisin de 8 estudios, incluido REDUCE y PCPT

Reduccin relativa del 25% y absoluta del 1.4% (3.5% vs 4.9%) en bx for cause salvo en REDUCE que no mostr diferencias Disminucin todos los grupos de riesgo No datos de mortalidad cncer-especfica Mayor frecuencia de D.E, libido, ginecomastia y transt. eyaculatorios Wilt TJ 2010 BJU Int

Qu grupo de pacientes se beneficiaran de una quimioprofilaxis con finasteride?

GRUPOS DE RIESGO anteced. familiares raza tacto positivo PSA elevado (>2.5?) VPSA incrementada biopsia previa negativa PINAG

1. 2. 3. 4.

Disminuyen pero no eliminan el riesgo CP No informacin de si disminuye mortalidad por cncer No informacin ms all de 7 aos Ventajas en sntomas de HBP con efectos 2

FDA Summary: NNT. Si se trataran 200 varones habra una reduccin de 3

tumores Gleason 6 y un aumento de 1 paciente con Gleason 8-10

9 junio 2011

Posible incremento tumores alto grado Descartar CP antes de iniciar tratamiento Atentos a cualquier elevacin de PSA durante el tto Reportar efectos adversos No aprobacin

Metaanlisis de antioxidantes

9 ECR con 165.000 pacientes Vitamina C, E, Selenio y Betacarotenos testados NO HAY EVIDENCIA de que los suplementos antioxidantes prevengan el cncer de prstata

Nutrition and Cancer 2010, 62:719-727

Cncer de prstata y PSA entre los consumidores de estatinas en la Finish Prostate Screening Trial

23.230 pacientes sometidos a screening

38% menor incidencia de cncer entre los consumidores de estatinas

Dosis dependiente, mayor reduccin de tumores de bajo grado y estadios iniciales de la enfermedad

AUA 2011

Nuevas aportaciones en screening en cncer de prstata

Screen or not to screen?

Screening PLCO
1993-2001, 10 centros de USA

76.693 varones (55-74 aos)

7 aos de seguimiento (10 a. 67%) PSA anual / 6 aos. Tacto rectal anual 4 aos vs cuidado habitual

Punto corte biopsia: 4 ng/ml

End-point principal: mortalidad cncer-especfica

Screening PLCO
Compliance PSA: 85% 3452 cnceres en screening vs 2974 en grupo control (10 a.)

RR = 1.17 (IC 95%: 1.11-1.22)

A 10 aos: 50 muertes por cncer en screening vs 44 en grupo control

RR = 1.13 (IC 95%, 0.83-1.50)

No diferencia de muertes por otras causas

Screening

PLCO

demasiada contaminacin (52% control y 86% cribado) resultados negativos en reduccin de muertes por cncer poco seguimiento

Screening
ERSPC
182.160 varones (50-74 aos); 162.387 (55-69 aos) Seguimiento mediana: 9 aos 8 pases Corte de PSA: 3 ng/ml (4 en Italia y Finlandia) Intervalo de PSA cada 4 aos (media de 2.1 por sujeto) Cumplimentacin brazo de cribado: 82%

Cumplimentacin de biopsia: 85%

Screening
ERSPC
5990 cnceres en cribado vs 4307 en grupo control

8.2% vs 4.8%
214 muertes por cncer en cribado vs 326 en (55-69 a.)

RR : 0.80 (IC 95% 0.65-0.98); p = 0.04 Diferencia absoluta de 0.6 (3.5 vs 4.1/10000)

Screening
ERSPC

Si bien se reduce la mortalidad un 20%, se requiere el cribado de 1410 varones y el tratamiento de 48

para evitar una muerte por cncer de prstata

Screening
ERSPC

Perjudicial?

Screening
Puntos dbiles del ERSPC

1. Gran heterogeneidad de la serie

2. Cribado cada 4 aos con PSA ( 6 a. para tacto)

3. Disminucin mortalidad marginalmente signific. (0.04) con gran IC 4. En algn pas la contaminacin grupo control alcanz el 30% 5. El diagnstico correcto de las causas de muerte es complejo 6. Fueron biopsias sextantes

Qu hay de nuevo en Screening (1)

Un anlisis posterior del ERSPC ajustado por adherencia al screening (no acudir) y por contaminacin en el brazo placebo demostr que la reduccin de la mortalidad

por cncer pudiera ser del 31% y no del 20% (HR: 0.69)

Robol M, 2010 Eur Urol

Qu hay de nuevo en Screening (2)

Un anlisis de Kerkhof en 2010 demuestra una

REDUCCIN DEL 25% EN EL PORCENTAJE DE TUMORES METASTSICOS (RR 0.75, 0.02) que alcanza el 32% (RR 0.68, 0.02) ajustando por no
complianza y contaminacin

Qu hay de nuevo en Screening (3)

Qu hay de nuevo en Screening (3)

Qu hay de nuevo en Screening (4)

Un intervalo de 4 aos para el screening es demasiado largo:

no hay diferencia e.s en mortalidad global ni en mortalidad cncer-especfica entre los tumores diagnosticados en el espacio entre intervalos (intervals cancers) y los correspondientes del grupo control (HR: 1.12)

Qu hay de nuevo en Screening (5)

PLCO
9565 muertes a 10 aos (de 76.693 varones del PLCO) 164 muertes por cncer de prstata

En varones sin comorbilidad, o mnima, se observa

disminucin RR de muerte CE del 44% (HR: 0.56, es)

NNT para prevenir una muerte a 10 aos es de 5 En varones con al menos una comorbilidad no hay diferencia (HR: 1.43, ns)

Qu hay de nuevo en Screening (6): Estudio Gteborg

Qu hay de nuevo en Screening: estudio Gte

Qu hay de nuevo en Screening: estudio Gteb

Qu hay de nuevo en Screening: estudio Gteborg

Nmero necesario para diagnstico (no necesariamente tratar) para salvar una vida es de 12 a 14 aos (en mama es de 10 a 10 aos)
Difiere del ERSPC en edad (4 aos ms jvenes), seguimiento (14 aos), menor corte de PSA (2.5-3.4), menor intervalo de screening (2 vs 4 aos), mayor compliance con la biopsia (93%), y menor contaminacin al principio (3%)

Importancia del seguimiento ms estrecho en varones jvenes con ms aos de seguimiento

Es esta posible reduccin de la mortalidad de un 35-40% suficiente?

Mortalidad anual por CP en el mundo 221.000 varones

Posible prevencin mediante screening de 77.350 muertes Cifras similares a otros tumores como la mama En USA supondra pasar de la segunda a la 5 causa mortalidad

No olvidar
La reduccin de la mortalidad es modesta
- Se duplica la probabilidad de cncer (7% al 17%) con discreta reduccin de la mortalidad (3% al 2,4%)

Sobrediagnstico (50%) es el principal problema

- 70% tumores diagnosticados son de bajo riesgo - Diagnstico implica tratamiento (90%) - Tratamiento en el 80% en >75 aos en USA Existe prdida de QoL en tratados en relacin a los controles

Se desconocen datos de SVCE ajustada a QoL

USA: 12.9 billones USD gasto anual (11% de todos tumores)

Recomendaciones de la American Urological Association

Recomendaciones NCCN Guidelines

1. PSA anual a partir de 40 aos en poblacin de riesgo 2. Poblacin NO de riesgo 1. PSA a los 40 aos y si es bajo repetir cada 5 aos hasta los 50 aos 2. PSA anual entre 50-65 aos 3. A partir de los 65 disminuir en frecuencia 4. Stop a los 75 aos

Biopsia si PSA >2.5 ng/ml % PSA libre <10% VPSA >0.35 ng/ml/ao

 Ser cautelosos El tiempo ser fundamental para resultados No claro el corte de PSA pero la gente joven debe beneficiarse Probablemente no por encima de 75 aos Diagnstico no debe implicar siempre tratamiento ( ver resultados del PIVOT)

Muchas gracias..