Caso Clnico Doa ERP, mujer conocida por el servicio del Centro de salud , de escasos recursos econmicos, beneficiaria

del programa oportunidades, se esposo es albail, dos hijos obesos, considera que los remedios caseros como las dietas con nopal y algunos tratamientos de la medicina tradicional local pueden ayudarla ms que los tratamientos alpatas de los mdicos del centro de salud donde la atiende un pasante en servicio social, la enfermera no ha realizado ninguna visita domiciliaria, nunca ha asistido a platicas o capacitaciones nutricionales, rara vez le indican estudios de laboratorio y si hay que pagar no se los realiza; no participa en los grupos de autoayuda para diabticos. Refiere que nunca le han informado sobre su enfermedad, ni como controlarse. Ha solicitado informacin sobre comprar un seguro social pero nadie le informa que hacer. No sigue el tratamiento porque no hay medicamentos en el centro de salud y le dicen que hay que comprarlos y no tiene dinero para eso. Nunca la han valorado en un hospital ya que le dicen que con lo que hacen en el centro de salud es suficiente. Por sus condiciones econmicas dice que come lo que se puede, casi siempre frijoles con tortillas y de vez en cuando carne. Le encantan los dulces tradicionales, y las frituras de maz. Cuando acude al centro de salud, la enfermera la regaa por que no acude a plticas ni esta en el grupo de autoayuda. El mdico solo revisa su tarjeta de control, no la revisa ni le informa de los cuidados que debe tener para evitar complicaciones y le extiende su receta para los medicamentos, sin mayor explicacin. A pesar de quejarse de otras cosa como que se olvidaba de todo, que se senta triste sin saber porque, el mdico le deca que era por su edad y su enfermedad.

AHF.- madre fallecida diabtica, 2 tos maternos diabticos EDAD.- 66 aos. APP.-le diagnosticaron diabetes mellitus desde hace 15 aos, controlndose con hipoglucemiantes orales, mal control metablico por mal apego a su tratamiento. APNP.- con alimentacin inadecuada para su padecimiento actual, tabaquismo positivo durante 20 aos, fumando 5 cigarrillos al da actualmente fuma 2 al da. AGO.- Gesta 4, para 4, con 2 productos macrosmicos1. PA.- refiere que desde hace 2 meses presenta parestesias en ambas piernas, calambres ocasionales de pies, tambin refiere hinchazn vespertina de ambas piernas desde hace un mes, motivo de su visita. E.F.- paciente obesa, con marcha normal, sin fciles caracterstica, cardiopulmonar normal, abdomen globoso a expensas de panculo adiposo, no visceromegalias, miembros inferiores con piel seca, trayectos venosos visibles, edema blando, hasta tercio medio de piernas, se observa red venosa colateral en ambos pies, as como hallus valgus bilateral. Peso 70 kg; talla 1.53; TA 136/90.

DIABETES MELLITUS
Dr. Jorge Eduardo Esesarte Rodriguez Medico Internista Endocrinologia CUSUR (U. de G.)

Diabetes Mellitus
Trastorno metablico de etiologa mltiple Se caracteriza por hiperglicemia crnica debido a alteraciones en el metabolismo de los HC, lpidos y protenas, a consecuencia de defectos en la secrecin de la insulina, accin de la hormona o ambos. Con frecuencia los sntomas no son severos o estn ausentes, por lo que la hiperglicemia crnica provoca cambios orgnicos por un tiempo prolongado antes que se realice el diagnstico.

CLASIFICACIN ETIOLGICA DE LA DIABETES MELLITUS CONSENSO ADA - OMS, 1997

I. Diabetes Tipo 1 II. Diabetes Tipo 2 III.Otros Tipos Especficos de diabetes

IV. Diabetes Gestacional

Diabetes tipo 1
Se caracteriza por destruccin de la clula pancretica.
A. Mediada inmunolgicamente
nios y adolescentes 85-90 % antic.antiislotes (ICA +) se asocia a otras enf.autoinmunes (Hashimoto, Basedow Graves, Adisson, anemia perniciosa, vitiligo)

B. Idioptica
sin evidencia de autoinmunidad etnias africanas y asiticas

Diabetes tipo 2
Forma ms frecuente de diabetes (85-90%).
Existe insulino resistencia y dficit real o relativo de la insulina (niveles de insulina insuficientes para vencer la IR y alcanzar la normoglicemia). Se asocia a obesidad, dislipidemia, HTA (Sd. Metablico)

Frecuente en adultos, pero ha aumentado la incidencia en nios y adolescentes.

Otros tipos especficos de diabetes

A. B. C. D. E. F. G. H. Defectos Genticos en al funcin de la Clula Defectos Genticos en la accin de la Insulina Enfermedades del Pncreas Exocrino Endocrinopatas Inducida por Drogas o Sustancias Qumicas Infecciones Formas infrecuentes de diabetes Inmunolgicas Sd. Genticos asociados ocasionalmente con Diabetes

Tabla 1. Clasificacin etiolgica de la diabetes mellitus (ADA 1997, OMS 1998) 1. Diabetes tipo 1 Inmunomediada Idioptica 2. Diabetes tipo 2 3. Otros tipos especficos de diabetes a) Defectos genticos de la funcin de las clulas b - Cromosoma 12, HNF-1 alfa (MODY 3) - Cromosoma 7, glucoquinasa (MODY 2) - Cromosoma 20, HNF-4 alfa (MODY 1) - DNA mitocondrial - Otros b) Defectos genticos en la accin de la insulina - Insulinorresistencia tipo A - Leprechaunismo - Sndrome de Rabson-Mendenhall - Diabetes lipoatrfica - Otros c) Enfermedades del pncreas exocrino - Pancreatitis - Traumatismos/pancreatectoma - Neoplasia - Fibrosis qustica - Hemocromatosis - Pancreopata fibrocalculosa - Otros d) Endocrinopatas - Acromegalia - Sndrome de Cushing - Glucagonoma - Feocromocitoma - Hipertiroidismo - Somatostatinoma - Hiperaldosteronismo (sndrome de Conn) - Otros e) Inducida por drogas o frmacos - Vacor - Pentamidina - cido nicotnico - Glucocorticoides - Hormona tiroidea - Diazxido - Agonistas -adrenrgicos - Tiazidas - interfern - Otros f ) Infecciones - Rubeola congnita - Citomegalovirus - Otras g) Formas raras de diabetes mediadas por procesos inmunes - Sndrome de Stiff-man - Anticuerpos antirreceptores de insulina - Otras h) Otros sndromes genticos ocasionalmente asociados con diabetes - Sndrome de Down - Sndrome de Klinefelter - Sndrome de Turner - Sndrome de Wolfram - Ataxia de Friedreich - Corea de Huntington - Distrofia miotnica - Sndrome de Lawrence-Moon-Bield - Porfiria - Sndrome de Prader-Willi - Otros 4. Diabetes mellitus gestacional

Diabetes gestacional
Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se diagnostica o inicia por primera vez durante un embarazo. Purperas deben reclasificarse seis semanas despus del parto

Criterios diagnsticos
Sntomas francos de diabetes y una glicemia aleatoria >200 mg/dl en cualquier momento del da
Glicemia de ayunas 126 mg/dl

Glicemia > 200 mg/dl a las 2 h. postcarga 75g de glucosa Hemoglobina Gkucosilada >6.5 Confirmar el diagnstico con cualquiera de los mtodos en das sucesivos.

Intolerancia a la glucosa
Son asintomticos No constituyen enfermedad, mayor riesgo de diabetes.
POSIBILIDADES DIAGNSTICAS
Estado clnico Normal IG Probable DM Glicemia de ayuno <110 110 <126 126 Glicemia 2h. Postcarga <140 140 <200 200

Pesquisa diabetes mellitus

Se realiza en grupos de alto riesgo 1. >45 aos. Si glicemia es normal repetir cada 3 aos. 2. <45 aos con una o ms de las sgtes:
obesidad (IMC 27) parientes de primer grado diabticos poblacin tnica de alto riesgo mujer con antecedente de feto macrosmico o DG hipertensos ( 140/90) HDL < o = 35 y/o triglicridos < o = 250 mg/dl examen previo de intolerancia a la glucosa

Epidemiologa DM 2
Prevalencia (P) ha aumentado en todo el mundo Variabilidad segn tnia (baja P en asiticos y mapuches) Poblaciones urbanas con altas tasas de diabetes 80 % son obesos (distribucin central tej.adiposo se relaciona con IR) Afecta ms a mujeres (Chile no hay diferencias por sexo) segn edad:
24 - 34 aos 35 - 44 aos 45 - 64 aos > 65 aos 1,2 % 1.7 % 9,3 % 16,4 %

Etiopatogenia DM 2
GENES
HIPOSECRECIN RELATIVA INSULINA AL ESTMULO CON GLUCOSA

GENES
RESISTENCIA A LA INSULINA

FACTORES AMBIENTALES

INTOLERANCIA A GLUCOSA

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Historia natural de DM 2
Comienza 10-20 aos antes de su aparicin clnica Largo periodo preclnico con RI Pncreas secrecin de insulina hiperinsulinemia Segundos 10 aos: se mantiene RI, capacidad secretoria de clula Glicemias se elevan llegando a IG
ltima dcada: glucotoxicidad perpetua dao del aparato insular, niveles glicmicos diabetes clnica.

Historia natural de DM 2
Resistencia a la insulina Hiperglicemia

Secrecin de insulina

Complicaciones crnicas Normal IG diabetes mellitus tipo 2 -20 -10 0 aos

Alteraciones metablicas del diabtico

Hiperglicemia captacin de glucosa sntesis de glucgeno gluconeognesis gliclisis
Poliuria Polidipsia Polifagia Baja de peso

Glucosuria

Hipertrigliceridemia liplisis cidos grasos libres

cuerpos cetnicos cetonemia cetonuria desbalance electroltico

Manifestaciones clnicas
Sntomas clsicos Complicaciones:
metablicas agudas Complicaciones crnicas microangiopticas (retinopata, nefropata, neuropata) Complicaciones crnicas macroangiopticas (cardiopata coronaria, AVE, enf.vascular perifrica)

Manifestaciones clnicas asociadas a otros sistemas

(infecciones, sist.urogenital, aparato digestivo, oftalmolgicas, aparato locomotor, endocrinopatas)

Retinopata Diabtica

Glomeruloesclerosis en diabetes

Glomeruloesclerosis en diabetes

Dedos en martillo o en garra el cual se presenta como un adelgazamiento y desplazamiento de la almohadilla subcutnea que recubre las cabezas de los metatarsianos, expone nuevos puntos de presin no repartida en las puntas de los dedos, en los nudillos interfalngicos y en la cabeza de los metatarsianos, haciendo estos puntos susceptibles de ulceracin.

Neuro- artropatia de Charcot:

CUIDADO de MAZ
Los maces son callos con conos localizados, de epitelial duro (piel).

Se presenta sobre un pie neuroptico insensible, inicialmente, el paciente se presenta con un pie hinchado, rojo y caliente, con una historia de trauma mnimo. Si no se trata, y el paciente sigue caminando, se produce hundimiento del arco del pie por colapso articular, fracturas no percibidas por el paciente, deformidad tpica, ulcera plantar, infeccin la cual conlleva finalmente a una gangrenacin y a una amputacin.

Gangrena de los dedos:

El sndrome de dedo azul, se caracteriza por la aparicin aguda de dolor en el dedo que adquiere una coloracin oscura ciantica, delimitada del resto del pie perfundido, posteriormente se necrosa y si no hay complicacin infectiva muchas veces se desprende espontneamente.

Examen de los pies Inspeccin: 1. Para detectar las posibles erosiones o lesiones abiertas, exudados, celulitis, risuras, callos, maceracin interdigital o eczemas, generalmente secundarios o infeccin mictica, sequedad de la piel y fisuras alrededor del taln, hiperqueratosis agrietada, uas micticas o engrosadas distrficas, cambios de coloracin. 2. El eritema o aumento de temperatura localizado puede ser el primer signo de peligro de la futura aparicin de una lcera con el trauma tipo estrs repetitivo.

Sensibilidad

1. La prueba de sensibilidad con un monofilamento de nylon es el mtodo ms simple, discriminativo y que consume menos tiempo con respecto a otras exploraciones ms engorrosas, para determinar el de neuropata e identificar el pie insensible y por tanto con riesgo a ulcerarse. 2. Un filamento de nylon que puede llegar a hacer una presin en el pie de aproximadamente 10g. antes de doblarse, se prueba en distintos sitios de la planta del pie. 3. El diabtico con pie sensible puede notarlo o identificar el punto de presin.

Motilidad Examen de reflejos miotticos, amiotrofias posibles, debilidad, pie cado...

Deformidades Hallux valgus (juanetes), dedos en garra o montados, cabeza de los metatarsianos prominentes, hiperqueratosis, pie de Charcot...

Vascular

1. Se deben palpar los pulsos pedios, tbiales, popliteos y femorales. 2. Los cambios de color , la palidez o blanqueamiento por elevacin y retraso del relleno venoso. 3. Observar los trastornos trficos, atrfia del tejido subcutneo, ausencia de vello con piel brillante-lustrosa, engrosamiento ungueal. 4. La temperatura de la piel y sus diferencias con otras zonas . 5. La necrosis en parche o de los dedos. 6. Las lceras isqumica, dolorosas y generalmente localizadas en la cara externa de la pierna y el pie

GANGRENA.
1. La gangrena se presenta por lo general en el extremo de uno de uno o varios dedos, especialmente del pie o bien en las piernas, que han presentado manifestaciones de insuficiencia circulatorios y neuropata.La gangrena se presenta como una zona de color negro no dolorosa, seca, que cuando se infecta se acompaa de dolor y secrecin purulenta o serosa. La gangrena indica muerte de los tejidos blandos y en ocasiones se acompaa adems de infeccin en el hueso (osteomielitis ) " inflamacin simultnea del hueso y de la medula sea" . Estas lesiones de gangrena requieren siempre de tratamiento quirrgico; amputacin de uno o varios dedos del pie, de la pierna por debajo de la rodilla e incluso de la pierna o muslo.

la lesin del pie diabtico se puede clasificar segn wagner en 6 estadios:

0: no hay lesiones pero se trata de un pie en riesgo (callos, fisuras, hiperqueratosis, alteraciones de la morfologa del pie. 1: Ulcera superficial. Suele aparecer en la superficie plantar, en la cabeza de los metatarsianos o en los espacios interdigitales. 2: Ulcera profunda que penetra en el tejido celular subcutneo afectando tendones y ligamentos, pero no hay absceso o afectacin sea. 3: Ulcera profunda acompaada de celulitis, absceso y ostetis. 4: Gangrena localizada, generalmente en el taln, dedos o zonas dstales del pie. 5: Gangrena extensa.

Aspectos clnicos a evaluar en diabticos

Historia clnica (anamnesis detallada).

Considerar: antecedentes familiares factores de riesgo CV historia nutricional historia obsttrica frmacos enfermedades concomitantes

Aspectos clnicos a evaluar en diabticos

Ex. Fsico
ev.antropomtrica temperatura, PA piel: acantosis nigricans cuello, p.axilar e inguinal marcadores de RI xantomas dislipidemias

cavidad oral cuello: palpacin tiroides, latidos carotdeos ex.cardiovascular abdomen:

hepatomegalia x hgado graso, globo vesical x vejiga neurognica

extremidades (pulsos distales) ex.neurolgico

Aspectos clnicos a evaluar en diabticos

Evaluacin antropomtrica
IMC: peso/talla2 normal 18,5 - 24,9 sobrepeso 25,0 - 29,9 obesidad 30,0 - 39,9 obesidad mrbida 40,0 circunferencia cintura (cm) <88 mujeres <102 hombres ndice cintura cadera <0,8 mujeres <1,0 hombres

Aspectos clnicos a evaluar en diabticos

Sd metablico actual (Sd X o Reaven)
Resistencia a la insulina obesidad central intolerancia a la glucosa dislipidemia ( TGC, HDL) HTA microalbuminuria hiperuricemia Sd.ovario poliqustico

hgado graso

Control mdico de DM 2
Variable y depende del grado de adhesin de los pacientes al tratamiento
sistema pblico: cada 3 -4 meses cada 3 -4 meses: glicemia de ayunas, proteinuria y HbA1c cada 6 meses: agregar p.lipdico, creatinina y microalbuminuria anualmente: fondo de ojo, ECG, Rx trax.

Control mdico de DM 2
Hb A1c Rango normal Objetivo en diabticos 4-6 % <7%
Control lipdico. Objetivos Colesterol total <200 mg/dl LDL HDL triglicridos <150 mg/dl
Hombres >40 mg/dl Mujeres >50mg/dl

< 150 mg/dl

Control mdico de DM 2
proteinuria

negativa

positiva

microalbuminuria

nefropata clnica

negativa

positiva

control anual

nefropata incipiente estudio renal y manejo adecuado

OBJETIVOS TERAPEUTICOS

Medidas teraputicas
Tratamiento no farmacolgico
educacin cambios estilo vida actividad fsica nutricin

Tratamiento farmacolgico

Tratamiento no farmacolgico
Educacin
Fundamental para el xito del tratamiento Proceso continuo

Objetivos: Informar al paciente y a su grupo familiar sobre la enfermedad, importancia del control de la glicemia, plan de alimentacin, complicaciones agudas y crnicas, tratamiento con drogas orales o insulina.

Tratamiento no farmacolgico
Dieta: primera y ms eficaz medida teraputica. (> 50 %).
Debe ser personalizada,fraccionada y adaptada al paciente segn:
Sexo Edad Situacin biolgica: embarazo Hbitos Disponibilidad de alimentos Situacin econmica actividad ocupacional

Debe respetar horarios, fraccionar en 4 comidas y 1 o 2 colaciones.

Tratamiento no farmacolgico
H. de Carbono: 55 a 60 % de las caloras totales
de preferencia polisacridos (leguminosas, verduras y frutas) por su alto contenido en fibra.

Protenas:15 a 20 % de las caloras totales

0,75 g/kg peso /da. Si hay cada de FG 0.6 g/Kg peso/da.

Lpidos: 25 30 % de las caloras totales

sin dislipidemias: <10 % grasas saturadas, Colesterol < 300 mg/da Si LDL > 100: <7 % grasas saturadas, Colesterol < 200 mg/da Si LDL < 100: <10 % grasas saturadas, Colesterol < 300 mg/da

Tratamiento farmacolgico
Hipoglicemiantes orales Insulina
DM tipo 1 siempre se utiliza la Insulina para controlar la glicemia. DM tipo 2 estn indicados los H.O. y/o la insulina cuando no se logran alcanzar metas del control metablico acordado.

Mecanismos de accin
Inhibidores de la DPP4, GLP-1 (incretinas) mejoran la respuesta ante el nivel de glucosa

Hgado

Las biguanidas y las tiazolidinedionas reducen la produccin de glucosa

Secretagogos de la insulina: las sulfonilureas y las meglitinidas aumentan la produccin de insulina

Intestino delgado

Msculo esqueleticol

Tejido adiposo

Los inhibidores de la alfa-glucosidasa enlentecen la absorcin de almidn

Las tiazolidinedionas y las biguanidas reducen la resistencia a la insulina

Tratamiento farmacolgico
Hipoglicemiantes orales:
A. Insulino secretores: sulfonilureas y metilglinidas

B. Insulino sensibilizadores: biguanidas y tiazolidinedionas (glitazonas)

C. Inhibidores de la absorcin intestinal de monosacridos: inhib. glucosidasas intestinales D. Incretinas

Insulino secretores
Sulfonilureas:
principal efecto: pancretico provoca estmulo de secrecin endgena de insulina preformada en la clula efectos metablicos: glicemias de ayuno y postprandiales se unen a albmina (10-90%) se metabolizan en hgado se excretan por va renal o heptica SU aumento de peso

SU

Dosis por tableta

Dosis media habitual mg

Dosis mxima diaria mg

potencia

1Generacin

Tolbutamida

500

1000

2000

++

clorpropamid 250 a

250-500

500

++++

SU

Dosis por tableta

Dosis media habitual mg

Dosis mxima diaria mg

potencia

2Generacin

Glibenclami da

5-15

20

++++

Gliclazida

80

160

240

++

Gliclazida

30

30

120

++

Glipizida

5-15

20

+++

glimepirida

2 y4

2-4

++++

Insulino secretores
Glibenclamida
ms usada: elevada potencia, buena tolerancia, bajo costo vida media: 10 horas mxima accin: 4 horas metabolizacin rpida heptica con 2 metabolitos de escasa accin hipoglicemiante. (50% se elimina por va renal, el otro 50% por va heptica)

Insulino secretores
Glibenclamida
Dosis habitual: 2,5 a 15 mg/da. Dosis mxima/da: 15 mg. Una a tres tomas diarias antes de las comidas.

Insulino secretores
Reacciones adversas
baja frecuencia (1 a 5 %), ceden al suspender la droga. Intolerancia GI: nuseas, vmitos, diarrea. Reacciones cutneas: rush cutneo, dermatitis exfoliativa, fotosensibilidad, prpura, Sd Stevens-Johnson. Alteraciones hematolgicas: agranulocitosis, trombocitopenia, pancitopenia (1generacin) ttornos hepticos: (ictericia colestsica transitoria) Reaccin con alcohol: Efecto Antabus (eritema facial e hipotensin arterial al ingerir alcohol)

Insulino secretores
Contraindicaciones:
insuficiencia heptica y renal, vida media y provocan hipoglicemias graves no usar durante la lactancia

Insulino secretores
Meglitinidas
reguladores postprandiales de la glicemia, rpido efecto hipoglicemiante al la glucosa sangunea que se produce en el periodo postabsortivo. Se unen especficamente a Rc de mb de la clula (distintos a los de SU)

Insulino secretores
MEGLITINIDAS:
REPAGLINIDA: Novonorm NATEGLINIDA: Starlix

Insulino secretores
Contrainidicaciones de meglitinidas:
Embarazo Lactancia Dao heptico tienen mayor costo que las SU

Insulino sensibilizadoras
Biguanidas (ferformina, buformina)
Metformina:
se desconoce con exactitud su mec.de accin principal efecto: frenacin de la produccin heptica de glucosa (glicogenolisis y neoglucognesis) hiperglicemia de ayunas eleva la sensibilidad insulnica en el msculo por Glut4, produciendo > sntesis de glicgeno absorcin intestinal de glucosa inhibe 10-30% la liplisis en tejido adiposo

Insulino sensibilizadoras
Metformina
principal frmaco til en el manejo de la RI de los obesos, diabticos y no diabticos en sujetos con IG podra mejorar esta condicin pudiendo retrasar o evitar la aparicin de la DM2

Insulino sensibilizadoras
Metformina
por su accin insulinosensibilizadora, hiperinsulinemia en mujeres con ovario poliqustico, se traduce en menores niveles de testosterona libre y total, y aumento del estradiol. Mejora el hirsutismo, normaliza ciclos menstruales e induce ovulacin.

Insulino sensibilizadoras
Metformina
comprimidos 500 y 850 MG dosis inicial: 500mg 2v al da, ingerida despus de las principales comidas ( efectos GI) accin mxima a los 10 das reduccin glicemias de ayuno: 3-5 das dosis se ajustan cada 7 - 14 das, segn control glicmicos dosis habitual: 1700mg da dosis mxima: 2550 mg

Insulino sensibilizadoras
Reacciones adversas Metformina
intolerancia digestiva: sabor metlico, nauseas, vmitos, diarrea alergias cutneas (1%) acidosis lctica muy baja incidencia. Se presenta en pacientes con insuf.renal, cardiaca, heptica, respiratoria y otras condiciones de hipoxia. (antiguas biguanidas, excepcional con metformina)

Insulino sensibilizadoras
Contraindicaciones metformina
embarazo lactancia ICC alcoholismo crnico (intoxicacin OH provoca hipoglicemia, agravada por la inhibicin de neoglucognesis y glicogenolisis)

Insulino sensibilizadoras
Tiazolinedionas (Roziglitazona, Pioglitazona)
favorecen la formacin de transportadores de glucosa (Glut1 y 4) frenan la produccin de Ez.neoglucognicas accin de la insulina, aumentando la accin de la hormona en los rganos blancos inhibicin de liplisis

Insulino sensibilizadoras
Reacciones adversas tiazolinedionas
aumento de peso por efecto lipognico, pero con distribucin subcutnea no abdominal pueden inducir ovulacin en mujeres en edad frtil hepatitis colestsica benigna (se recomienda medir transaminasas hepticas antes de iniciar la terapia)

Inhibidores de la absorcin intestinal de monosacridos

Acarbosa, miglitol
Inhibicin competitiva las glucosidasas intestinales (Ez indispensables para la hidrlisis de los polisacridos y su posterior absorcin como monosacridos) reduce y retarda la digestin de carbohidratos no producen malaabsorcin, monosacridos se absorven en parte ms distal del intestino delgado

Inhibidores de la absorcin intestinal de monosacridos

Reacciones adversas
digestivos: meteorismo, flatulencia, malestar abdominal, diarrea

Contraindicaciones:
embarazo, lactancia enf.inflamatorias crnicas intestinales cirrosis heptica falla renal

Tratamiento farmacolgico
Conducta teraputica en DM2 obesos o con sobrepeso
Conducta teraputica en DM2 normopeso o leve sobrepeso Dieta normocalrica actividad fsica 2-4semanas

Dieta hipocalrica actividad fsica 2-4semanas

no compensado

no compensado

metformina* o glitazonas

SU* o meglitinidas

no compensado

no compensado

asociar metformina* o glitazonas a SU

asociar a SU* o meglitinidas metformina o glitazonas

no compensado

no compensado

triple asociacin metformina glitazonas SU

triple asociacin SU metformina glitazonas

no compensado

no compensado

insulina sola o asociada a metformina o glitazonas

insulina sola o asociada a SU

Las Incretinas Tienen Funciones Fisiolgicas Importantes

Las incretinas son hormonas segregadas por las clulas endcrinas del intestino Las incretinas influyen en la homeostasis de la glucosa a travs de acciones mltiples incluyendo la secrecin de insulina dependiente de glucosa, la supresin del glucagn postprandial, y el retraso del vaciamiento gstrico Fueron identificadas cuando se descubri que la glucosa administrada por va oral produca mayor estimulacin de la liberacin de insulina que cuando se alcanzaba un nivel de glucosa equivalente por infusin intravenosa

Este fenmeno bien descripto se denomina efecto incretina El efecto incretina representa ~60% de la liberacin total de insulina luego de una comida

GIP: es un peptido de 42 aminoacidos. producido en las cel K enteroendocrinas del duodeno. es inactivado por la DPP-IV. el GIP es secretado despues de la ingestion de nutrientes, funciona con efecto incretina y mejora la secrecion de insulina dependiente de glucosa.

GLP 1:

es un peptido intestinal de 30 aminoacidos producido por las cel L enteroendocrinas en el ileon distal y colon. Se secreta minutos despues de que comienza la ingesta y es controlada a traves de una combinacion de mecanismos neurales y endocrinos. es inactivado por DPP-IV. Tanto su inactivacion como su clearence renal hacen que tenga una vida media muy corta (minutos). GLP-1 controla la glucosa sanguinea principalmente estimulando la secrecion de insulina e inhibiendo la secrecion de glucagon y el vaciamiento gastrico.

Tambien activa regiones en el SNC importantes para la saciedad.

promueve la expansion de la masa de celula B por estimulacion de su proliferacion e inhibicion de su apoptosis.

Efectos del GLP-1: Actividad en el metabolismo de la glucosa

GLP-1 que se segrega ante la ingesta de alimentos Promueve la saciedad y reduce el apetito Aumenta la respuesta de la clula Disminuye el excesivo trabajo de clula

Clulas alfa Secrecin prandial de glucagn Hgado Por Glucagn se reduce la produccin heptica de glucosa

Clulas beta Potencian la secrecin de insulina dependiente de glucosa

Estmago Ayuda a regular el vaciamiento gstrico

Nauck MA

Efectos del GIP: Actividad en el metabolismo de glucosa, lpidos y Ca

GIP que se segrega ante la ingesta de alimentos

Factor seo anablico

Tejido adiposo Estimula la lipoproteina lipasa

Tejido Adiposo Captacin de glucosa dependiente de insulina

Nauck MA

(Januvia) (Galvus) (Onglyza)

EFECTOS SECUNDARIOS inh. DPP-4

SITAGLIPTINA 0.6 0.8 Cefalea, Hipoglucemia, Nasofaringitis, Infecciones V.A. Sup. Sudoracin, hipoglucemia, nauseas. Ajustar dosis en I. Renal, anafilaxis, angioedema, stevensjohnson. No recomendada en I. Renal

VILDAGLIPTINA

0.5 1.0

SAXAGLIPTINA

0.7 0.9

Artralgia, tos, cefalea, nasofaringitis, infeccin urinaria, infeccin respiratoria alta.

Ajuste de dosis a 2.5 mg da en ERC severa

ALOGLIPTINA

0.6

Cefalea, infeccin, prurito.

No presentan influencia sobre el peso corporal.

J. Am. Pharm. Assoc. 2009: 49 (suppl 1) : S16 S29.

En la actualidad se dispone de exenatida, un incretn mimtico anlogo de la GLP-1, que se administra por va subcutnea

'Forxiga' (dapagliflozina) reduce los niveles de azcar en sangre y disminuye el peso de los diabticos tipo I
En concreto, canagliflozina acta bloqueando la reabsorcin de la glucosa a travs del rin y aumentando la eliminacin de sta a travs de la orina. Los riones desempean un papel clave a la hora de mantener el equilibrio de los niveles de glucosa en sangre. La glucosa es filtrada desde la sangre a los riones, y gran parte es reabsorbida de nuevo al flujo sanguneo.
Dicha reabsorcin se realiza mayoritariamente a travs del transportador sodio-glucosa tipo 2. De ah la importancia de este nuevo frmaco que acta de forma selectiva inhibiendo este transportador y, por tanto, favorece la prdida de glucosa a travs de la orina, consiguindose una reduccin de los niveles de azcar en los diabticos tipo 2.

Insulinoterapia DM2
Ms frecuente en pacientes que inician la diabetes antes de los 40 aos, y en sujetos de peso normal o enflaquecidos DM2 conservan cierta capacidad de producir insulina endgena, lo que facilita su control metablico. Glicemias ms estables (respecto DM1) importante que el paciente lleve un registro diario de sus glicemias

Insulina ultrarrpida (insulina Lispro, insulina Aspart) Entre sus ventajas, destacan la reduccin del aumento postprandial de glucemia y la menor frecuencia de hipoglucemias. No se necesita intervalo de tiempo entre inyeccin e ingesta (lo que facilita la vida del paciente) y hay una menor diferencia en su absorcin segn punto de inyeccin) (10,11). Precisa administracin de otras insulinas que aporten ritmo insulinmico basal.

Insulina regular Es la nica insulina que puede administrarse no slo por va subcutnea, sino tambin intravenosa, intramuscular e intraperitoneal; es la de eleccin en embarazadas y gestantes. Precisa la administracin de otras insulinas que aporten ritmo insulinmico basal y debe administrarse 30 minutos antes de las comidas.

Insulina intermedia (NPH) La principal ventaja de este tipo de insulina es la amplia experiencia de uso con ella y que consigue mantener niveles sanguneos de insulina durante ms tiempo que las insulinas rpidas. Sin embargo, desde la aparicin de insulina glargina, se han hecho evidentes sus principales desventajas (5), como el riesgo de hipoglucemia y la ausencia de una insulinemia basal uniforme.

No suele proporcionar por s sola niveles adecuados de glucemia, sino que se debe administrar de forma conjunta con otras insulinas rpidas, o bien con antidiabticos orales.

Mezclas de insulina (NPH + insulina rpida o ultrarrpida) Desde la comercializacin de la insulina glargina, el uso de las mezclas de insulinas para el tratamiento intensivo de la diabetes es cada vez menor. Prcticamente, la nica presentacin que contina en el mercado es la 70/30 (70% de NPH y 30% de insulina rpida). Tambin se dispone de mezclas de NPL con el anlogo Lispro o la de NPA con el anlogo Aspart. Su principal ventaja es que permite en inyeccin nica, la infusin de dos tipos de insulina. Pero, no es flexible a la hora de variar estas proporciones.

Insulina ultralenta Sus caractersticas son similares a la insulina NPH, pero con una duracin de accin mayor. El principal inconveniente de su uso es el riesgo de hipoglucemias. Actualmente, ha sido desplazada casi totalmente en sus indicaciones por la insulina glargina.

Insulina glargina Su principal ventaja y que la distingue del resto de insulinas es que proporciona niveles basales constantes de insulina, sin causar picos de accin. Se administra cada 24 horas, a cualquier hora del da pero de forma regular, e independientemente de la ingesta. Consigue eficaz reduccin de la HbA1c con mnimo riesgo de hipoglucemias.

Sin embargo, al ser una insulina basal, suele ser necesaria la administracin conjunta con otras insulinas rpidas, o bien, antidiabticos orales al no cubrir de forma aislada las necesidades prandiales.

Insulinoterapia DM2
Tiempo de accin Insulina Accin por va subcutnea en horas inicial mxima Total

Lispro (ultrarpida) Rpida

1/6

1 - 1

3- 4

2-4

58

NPH

1- 1

6 - 12

18 22

Lenta

1 - 2

7 - 15

20 22

Glargina (prolongada)

24

Insulinoterapia DM2
A. Esquemas de insulina de accin intermedia
una dosis de insulina intermedia en la maana una dosis de insulina intermedia precomida nocturna a las 19-20
horas

dos dosis de insulina intermedia

B. Doble dosis de insulina intermedia mezclada con insulinas rpida o ultrarpida C. Esquemas de mltiples dosis

Esquema de insulina no fisiolgico

Esquema de insulina fisiolgico cuatro inyecciones

Dosis
Depende de: edad, reserva insulnica, IR, embarazo, stress.
Normopeso : 0.5-1 U/kg. Obeso: 0.5-1.5 U/kg. Con reserva insulina: 0.2-0.6 U/kg.

7 Pilares Objetivos Especficos

1. Mantener al paciente libre de sntomas. 2. Alcanzar adecuado control metablico. 3. Evitar complicaciones agudas. 4. Prevenir o retardar complicaciones. 5. Lograr buena adaptacin social. 6. Brindar atencin diabetolgica. 7. Preservar la calidad de vida al paciente