ABSES PAYUDARA

Indah Jamtani
Pembimbing : Dr. Er win Daniel , Sp.B(K)Onk

Modul Rotasi I
Bedah Onkologi FKUI-RSCM 1 2 Februari 2014

 Batas-batas mammae : Dinding torak anterior antara ICS II & VI dan sternal sampai dengan garis axilaris medius Vaskularisasi: a.mammaria interna a.torakoakromialis a.interkostalis 3,4,5 KGB regional: Aksila -> level I-III Supraklavikula Infraklavikula Mammaria interna

DEFINISI
Abscess: pengumpulan eksudat purulen yang terjebak di dalam jaringan yang kemudian membentuk rongga yang secara anatomis sebelumnya tidak ada dengan jaringan fibrotik disekitarnya sebagai respon tubuh terhadap adanya infeksi

Abses Payudara:
Pengumpulan lokal zat-zat purulen (pus/nanah) didalam payudara

Dapat terjadi pada periode menyusui, akibat trauma & mastitis terinfeksi

ORGANISME PENYEBAB
S. aureus paling sering * E. coli Enterococcus sp. Jamur M. tuberculose

Modul 11 Bedah Onkologi. Drainage Abses Mammae. (No. ICOPIM: 5-871)

PATOFISIOLOGI ABSES PAYUDARA NON-PUERPERAL

Subareolar & peripheral Subareolar (90%) Metaplasia skuamosa epitel duktus laktiferus keratinisasi keratin plug + debris seluler obstruksi dan dilatasi duktus proksimal terinfeksi dan ruptur abses subareolar fistula periareolar

Peripheral (10%) berhubungan dg underlying disease spt DM, rheumatoid arthritis, penggunaan steroid, mastitis lobular granulomatosa, dan trauma

PATOFISIOLOGI ABSES PAYUDARA PUERPERAL

Produksi ASI yang tidak dikeluarkan (obstruksi duktus, frekuensi dan lamanya pemberian yang kurang, hisapan bayi yang tidak kuat, produksi ASI berlebih, sakit pada waktu menyusui) merupakan media yang baik untuk tumbuhnya bakteri Infeksi akibat masuknya kuman ke dalam payudara melalui duktus ke lobulus/ melalui hematogen/ dari fissura puting ke sistem limfatik periduktal

MASTITIS TUBERKULOSA
1829 - Sir Astley Cooper pertama kali memperkenalkan kasus mastitis TB scrofulous swelling of the bosom pada wanitawanita muda dengan pembesaran KGB servikal . Insidens 0.1% di negara maju, 3 -4% di negara endemis seperti India dan frika

Diagnosis berdasarkan pada kecurigaan yang tinggi, temuan lesi granulomatosa dengan sel -sel datia Langhans, kultur TB dan respons terhadap OAT.

Gill M et al. Tuberculous mastitis A great mimicker. Asian Pac J Trop Dis 2012; 2(5): 348-351

MASTITIS TUBERKULOSA
Faktor risiko: AIDS, laktasi, riwayat mastitis supuratif dan trauma* Manifestasi: benjolan payudara unilateral tak nyeri, edema generalisata, abses terlokalisir dengan/tanpa keterlibatan aksila, nyeri tekan dan edema dapat dijumpai.

Lesi dapat bersifat primer atau sekunder

Rute penyebaran: hematogenik, limfatik, ekstensi langsung dari dinding toraks atau KGB aksila, dan inokulasi melalui kulit atau duktus yang mengalami trauma

MASTITIS TUBERKULOSA
Klasifikasi McKeown dan Wilkinson:
1. Acute miliary tuberculosis mastitis
Jarang, penyebaran hematogen pada TB miliar

2. Nodular
tersering, berupa lesi kaseosa yang batasnya tegas, tidak nyeri dan tumbuh lambat, pada mamografi berupa lesi oval yang sulit dibedakan dari karsinoma payudara.

3. Disseminated
Lesi multipel dengan formasi sinus, menyerupai inflammatory breast cancer pada mamografi

4. Sclerosing
Wanita usia lanjut, proses fibrosis berlebih dengan perkijuan minimal dan hialinisasi ekstensif stroma, penyusutan jaringan payudara dengan retraksi kulit dini dan formasi sinus yang terlambat

5. Tuberculosis mastitis obliterans

Disebabkan oleh infeksi ductal dengan fibrosis dan obliterasi dari sistem ductal; pembentukan sinus jarang ditemui
Tauro LF et al. Tuberculous Mastitis Presenting as Breast Abscess. Oman Medical Jurnal (2011) Vol 26, No. 1: 53-55

MASTITIS TUBERKULOSA - DIAGNOSTIK

Mantoux test tidak bermanfaat Imaging: Mammografi, USG Mammae, CT scan, MRI Diagnosis baku emas dgn deteksi M.tuberculosis pada pewarnaan BTA atau kultur Fine needle aspiration cytology (FNAC) deteksi granuloma epiteloid dan nekrosis pada 73% kasus Polymerase chain reaction (PCR) DD/: breast carcinoma, fatty necrosis, plasma cell mastitis, periareolar abscess, idiopathic granulomatous mastitis and infections like actinomycosis and blastomycosis
Vitriasari NWA et al. Mastitis Tuberkulosis. Tinjauan Pustaka. Bagian/SMF Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana RSUP Sanglah Denpasar. Marinopouolos S. Breast tuberculosis: Diagnosis, management and treatment. Int J Surg Case Rep. 2012; 3(11): 548550.

MASTITIS TUBERKULOSA - TERAPI

Terapi Mastitis TB: OAT + pembedahan atas Indikasi spesifik Pembedahan:
Biopsi eksisi terutama untuk kepentingan diagnostik Drainage - abses mamme, Eksisi traktus sinus atau benjolan yang tersisa setelah respons OAT buruk Simple mastectomy untuk penyakit luas menyebabkan massa yang nyeri dengan ulserasi yang melibatkan seluruh payudara .

Marinopouolos S. Breast tuberculosis: Diagnosis, management and treatment. Int J Surg Case Rep. 2012; 3(11): 548550.

FAKTOR PREDISPOSISI
Usia 21-35 tahun Primipara Riwayat mastitis sebelumnya 40-54 % Komplikasi partus, penggunaan oxytoxin Faktor imun pada ASI Stress dan kelelahan Wanita pekerja diluar rumah Trauma

DIAGNOSIS
Anamnesis Pemeriksaan fisik USG payudara Aspirasi

ANAMNESA
Edema lokal, eritema, kalor, nyeri Riwayat abses sebelumnya pada payudara Demam Discharge dari puting atau massa Sedang menyusui

PEMERIKSAAN FISIK
Eritema lokal, edema, nyeri, fluktuatif Lokasi tersering: areola & periareola Demam atau limfadenopati aksila Discharge dari puting

PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG mammae

Kultur pus dan tes sensitivitas

PRINSIP PENGOBATAN
Drainase abses Antibiotika adekuat
Infeksi pada neonatus, puerperalis dan infeksi pd kulit: CLOXACILLIN, ERYTHROMYCIN Non puerperalis: CO-AMOXYCLAV atau ERYTHROMYCIN + METRONIDAZOLE

we recommend the continued use of flucloxacillin (or erythromycin in the event of penicillin allergy) with or without metronidazole as initial empirical therapy until bacterial culture results are known.

500 mg of cloxacillin administered orally four times daily for 7 10 days.

Alternatives are 300 mg of clindamycin administered four times daily, 500 mg of erythromycin administered three times daily, or 500 mg of cefazolin administered four times daily. Some authors suggest adding 500 mg of metronidazole administered three times daily from the onset in the treatment of nonpuerperal abscesses.

DRAINASE ABSES PAYUDARA

Suatu tindakan insisi, baik single maupun multiple, dan drainase abses payudara, baik yang timbul pada periode puerperalis atau non puerperalis. Indikasi: Abses payudara Kontraindikasi: Tidak ada Komplikasi: Perdarahan

PERSIAPAN OPERASI
Handschoen, doek & kassa steril Povidone-iodine Anestesi lokal (lidocaine, EMLA) Swab kultur Scalpel no. 11 Spuit 50cc Nierbekken Tampon ( packing strips dg/tanpa iodoform)

TEKNIK OPERASI
Tindakan ini bisa dikerjakan dengan pembiusan lokal tetapi pada keadaan tertentu dimana abses terletak deep dan multipel (mastitis Tuberculosa dengan abscess formation) maka dikerjakan dengan pembiusan umum. Desinfeksi payudara dengan povidone iodine, lapangan operasi dipersempit dengan doek steril

TEKNIK OPERASI (2)

Dilakukan insisi (sesuai garis langer) dengan scalpel no. 11 kemudian diperdalam sampai mencapai abses. Dilakukan evakuasi abses, pemeriksaan kultur dan tes resistensi

TEKNIK OPERASI (3)

Dilakukan eksplorasi dengan klem hemostat dan kuretase dinding abses, bila perlu debridement lalu dicuci dengan larutan Nacl 0,9%

Setelah abses dievakuasi, dilakukan biopsi untuk mencari kemungkinan penyakit lain Pasang packing Luka operasi ditutup situasi atau dibiarkan terbuka

 DRAIN :
Suatu tindakan untuk membantu mengeluarkan cairan (biasanya pus) dari dalam tubuh.

TAMPON :
Suatu tindakan untuk membantu proses hemostasis, menghentikan perdarahan, dengan cara menekan daerah pendarahan, misalnya dengan menggunakan kassa

SAAT MENYUSUI?
Insisi & drainase kecil lanjutkan menyusui selama tidak mengganggu latch on Jika tidak memungkinkan pompa Mengeluarkan susu Meneruskan produksi Ekskoriasi Nyeri pertimbangkan stop ASI Cabergoline 2x250ug

PERAWATAN PASCA BEDAH

Antibiotika dilanjutkan hingga hasil kultur jadi diberikan antibiotika therapeutic Drain/tampon dilepas tiap 2-3 hari sampai produksi pus hilang Irigasi luka dengan saline steril Luka dirawat secara terbuka untuk mencapai penyembuhan dg secondary intention Menyusui tetap dilanjutkan bila memungkinkan

SUPPORT FOR CONTINUED BREASTFEEDING

aim of therapy is to continue breastfeeding and to empty the breast as fully as possible with each feed relieves symptoms and reduces likelihood of breast abscess. There is no evidence of risk of harm to a healthy infant feeding from an infected breast. If attachment painful breast pump (Figure 4). women should be supported in their decision and encouraged to wean gradually, preferably after the infection has resolved.

Cusack L. Lactational mastitis and breast abscess Diagnosis and management in general practice. Australian Family Physician Vol. 40, No. 12, December 2011

Proposed algorithm for first radiologic and clinical follow-up of a patient with a breast abscess.

Proposed algorithm for continued radiologic and clinical follow-up of the patient with a breast abscess.

TERIMA KASIH