Dra. Berenice Estrada.M.S.P.

Debemos adiestrarnos al nuevo modelo de la relacin mdico-paciente, frente al papel que reclaman los pacientes La nueva dinmica social exige ahora hacer explcitos los derechos y obligaciones en todos los mbitos, y la medicina no se escapa
ev !ex "atol #lin $ol%&', ()m% ', pp *++-*,'

Desaparicin del modelo paternalista que debe evolucionar a una relacin mdico-paciente deliberativa

Los terceros pagadores 0seguros1 La industria del litigio 0demandas1

2hora el paciente est investido del derecho de exigir al mdico o de la institucin de salud, explicaciones e informacin Legislacin 2cceso a la informacin 2cceso a los expedientes clnicos

7s una 6 5 frase co a i c n n e q denato u g e i l , a g u ria n e q u n e d e e sc o n o c u f 4 p 3 or m id a uc h os e n su verdad ero sign ificado, suelen utili8ar aquello pacient s es que motivad po r e l d os olor fsi co o emocio nal, cre e n s er vctima s de un a mala prctica mdica
9alud: !xico ./*., informacin para la rendicin de cuentas, 9ecretara de 9alud% ;;;%conamed%gob%mx%

no o c i d le m l e a u a q res a lle e t t e n i d Le g)n lir n i p n m r u e a olvid permita c e con st nt e m a uad <etivo c e d a del ob n e i el b r i u eg s r e6 e t p n 3 e i pac
nstanci a volver c de ello le ontinua a anali8 mente a r lo s d at os, busc a n d o clarid explicac ad o iones p a r a lo q est ob ue servand o en e l present e d e <a r c o

facilitar

ev !ex "atol #lin $ol%&', ()m% ', pp *++-*,'

Desde que la ense=an8a de la medicina se ha sistemati8ado, los mdicos hemos sido adiestrados, en nuestra formacin, para recopilar ordenadamente los datos ob<etivos y sub<etivos del paciente, como una herramienta indispensable en el tratamiento ia del enfermo l
(o a l en n a o d i fin ica -./*. e x d e ! 2* nico 9 7st 9 /? nte #l / (>! xpedie 7 D el >f a rm ic

2l con<unto de datos se le conoce como:

37xpediente #lnico6
ev !ex "atol #lin $ol%&', ()m% ', pp *++-*,'

EXPEDIENTE CLNICO
()O) * PROPO)ITO)

Registro Clnico ordenado Enseanza Investigacin Evaluacin de la Calidad Docu!ento ad!inistrativo Docu!ento "#dico$%urdico &uente de In'or!acin Estadstica

+xpediente $lnico
Qu refleja el Expediente Clnico?
Principios cientficos y ticos que orientan la prctica m dica (Norm as, Lex Artis, Deontologa y tica

Li!ertad Prescripti"a # $onsentim iento del Paciente

$um plim iento de la %!ligaci&n de 'edios, (eguridad y )esultado

$ircunstancias de 'odo, *iem po y Lugar

Nexo causal

Expediente Clnico
+s un refle,o de la calidad en la atenci&n m dica La Norm a del +xpediente $lnico es una -gua que perm ite que el proceso de atenci&n m dica se act.e con apego a la ley/ Podr ser el ms fiel de los amigos o el ms cruel de los enemigos. L o que no est anotado no se !i"o#$$$

#@!"LA!A7(B> (orma >ficial !exicana (>!-*+C-992*-*DDC (>!-//?-992*-./*. Del expediente #lnico

2 ! (> L 2 A >EA# 2 ( 2 # A F * !7 2 9 9 ? / / ! > ( . * / . D7L 7 B ( 7 A D 7 7F" > # A ( #LG

9istemati8ar, homogenei8ar y actuali8ar el mane<o del expediente clnico 7s obligatoria para los prestadores de servicios de salud del sectores p)blico, social y privado 2poyo para el fomento de una cultura de calidad en la atencin

7L 7F"7DA7(B7 #LG(A#> ny i c u t i t s n la i d d a d ie io% c i v r 7s prop e s e rd o n d u a t r s o e p r p o l d de rva e s n o c r se =os, a & Deber e d imo n del a m h o c d e f o i r pe e la d r i t r a p sa contado ico% d m o t a )ltimo ac olicitado por un rs ial, e c i s d u r < d : o e t " ten e p m o c d , a i c i autorida t s u < de a r o d a r de u s e n proc o i s i om c y s a i r a sanit % o c i d el m n e e < a a r d t i i n b ar nte o c n i c ma da a < e n a m La infor er s r e b e mismo d in y rec c s i d n o c lidad

L2 A!"> B2(#A2 D7L 7F"7DA7(B7 #LG(A#>

7l mdico <unto a la cama del enfermo con el espritu de ayudar y aprender, diseca a travs de la enfermedad, una serie de datos que refle<an la narracin de una vida 3pareciera as que la historia clnica fuese una autobiografa del enfermo dirigida por el mdico6

La importancia del expediente clnico ev Hos -ua !ex .//*I +C 0.1: D&-*/'

a d a c e tien e u q r es o l o a c i v l n l 7 c e t n e i e exped rableI suel e d n o p os t im a d r e n e t n un o s c e I s le a i es c y n l e a d i g f o le con c i d , a i m c o n t e n t e is docum para la as cin en e la bas e investiga ia c n e c ina c i do d e m
37l expe diente c puede s lnico no er consi derado papel m slo un s en la burocra instituci cia onal, ni un mero trmite adminis trativo6
La importancia del expediente clnico ev Hos -ua !ex ./*.I +C 0.1: D&-*/'

r e n e t l e , o m , r o e f c i n n e l l c e e a t la n e i n "ar d e e a p 8 x n e a i f n un o a t c o a n c e fi i d I n e n g n i o s i p c u e t l i t e s d s n i a e d u e q m , r s e f adem n a su en i c n ate 7l en

fermo ho spitali8ad da cuent o se a de que existe un espritu r ector de las acciones q contra la ue se toman enfermed a que diari amente s d, ya e hacen registros de su ev oluci La importancia del expediente clnico n
ev Hos -ua !ex ./*.I +C 0.1: D&-*/'

"ara el mdico tratante, es la base de datos que le proporcionan elementos para su diagnstico y tratamiento, adems de su constancia del traba<o reali8ado y el material con el que va a delinear programas de estudio e investigacin
"ara el mdico en formacin es una de las herramientas de aprendi8a<e ms valiosas
La importancia del expediente clnico ev Hos -ua !ex ./*'I +C 0.1: D&-*/'

, el a r e e rm f n el e s a e l o a nic "ar l c e t ien d e o de t p n x e e s m instru in con lo s ac av r c i t n a u I com ratantes sus r t e s c o o mdic dan a con sultado de l ciones, re tinua lo n va obser gilancia co o para vi siv i u c s e e d d tico ulta u s e r p e ra t que o < e n el ma

La importancia del expediente clnico ev Hos -ua !ex .//*I +C 0.1: D&-*/'

>b<etivos del expediente clnico: !dicos De ense=an8a -urdicos Anvestigacin 7stadstica 7valuacin 2dministrativos

in c n e t a la e d d a d n i c 3#ali n e t a ar g r o t o s e rio, a u s u l aa n u t r o p o s o l a e m sy confor o c i d m s o t n e i s, conocim ticos vigente os i p i las c e n i d r p n i acc f s i t a s dy u l a con s e sd e d a d i s el d s a nece v i t c ta e p x e el s d r o d de la a st e r p l e d , usuario cio y de la 3La elaboracin adecuada de un servi 6 expediente clnico, es demostrativa de n i c u t i inst los altos niveles de excelencia alcan8ados en la prctica clnica por una institucin y su personal mdico6
La importancia del expediente clnico ev Hos -ua !ex .//*I +C 0.1: D&-*/'

la e d ia c n e g i !v > a l ( a na o a d r c i e x u e c De a >ficial ! /*., del a . ra d m * r o 2 o p 9 ( e 9 s , ? o / c i / es t n n l e c i te ed n p e al x i n e d o e i s p c o l ex e (a u a q r m a e pens en el 9ist uentran y c n s s e o o c d e i s ra u d cln t u c l u a r de 9 ente est to l a n to tam os en u s c e e r , r go co et r l a p b m co em ad d i n l i s a re e, < a a l t n n e s La deficiente elaboracin e integracin del a porce ed e c expediente clnico, afecta la atencin y no su

seguimiento a los pacientes, teniendo como consecuencia un mal diagnstico y tratamiento

La importancia del expediente clnico ev Hos -ua !ex .//*I +C 0.1: D&-*/'

ico n l c e t edien p x e l 7 ente m e t n frecue ado por el ci e r p s un o s e , me n o c di m que l r a n o l o a s v r pe gra n e d os o l t , n a e r o m instru e elab de s o n cuando n situacin ier pone e ante cualqu e se in u s q n e d f a e ind r mi d o f n o dos c a n i g 8 o u < a lo s dud n e <o r e a g m n l o e en o interp s e l a pen las , e s t e n l i a v i s c aso c s ra<e t o i l b r de 2 es de n o i s i % #o m !edico

La importancia del expediente clnico ev Hos -ua !ex ./*.I +C 0.1: D&-*/'

@na de las obligaciones primordiales de los mdicos, es conformar el expediente clnico de cada uno de nuestros pacientes, sin embargo, es un gran n)mero de los profesionales reali8a )nicamente una ho<a clnica, la cual no cumple con el requisito de ser un documento mdicolegal y por lo tanto no les ampara en un momento dado en caso de existir una que<a del importancia del expediente clnico servicio proporcionado La ev Hos -ua !ex .//*I +C 0.1: D&-*/'

7l incumplimiento o la no reali8acin del expediente clnico, puede tener las siguientes repercusiones:
por l ia c n e t is s clnico-a a ic t c r p tividad a m r o !ala n la to de n ie m li p m u inc icios v r e s s lo legal e stin d e g e d s o t Defec ilidad b a s n o p s clnicos e encial r t o p e d o g te, a la ies n ie c a p l a ios por per<uic a la administracin la o institucin ico-legal ob<etivo, por d iesgo m l elemento de prueba r e carencia d en reclamaciones po al fundament a ic mala prct

7n ca so de solicit exped ar el iente dema para ndar al m la ins dico o tituci a n, la ( >ficia 7xped l !exican orma a del iente # al pro fesion lnico oblig al de a a entr la sal egar clnico el exped ud iente a la a comp utoridad etente
Con ello se asegura que el paciente con%ertido en demandante & el mdico demandado puedan integrar sus medios de prue'a con la seguridad de que no sern alterados

37l expediente clnico es el instrumento legal donde se evidencia la actuacin del profesional de la salud y prueba documental de mayor peso <urdico6

D7EA#A7(#A29 J 7 > 79 7( L2 7L2K> 2#AL( 7 A(B7M 2#AL( D7L 7F"7DA7(B7 #LG(A#> 7n la integracin: Desordenado Ancompleto 7n mal estado

7n

uada c e d a a in r e l n i e c p a la a m " r o f n i n e de Ealta gruencia s y Ancon acin a t o n inform iccin entre tes ad an #ontr mdicos trat sustento de entre ia c n #are o-cientfico mdic gresivas sa (ota de tica Ealta lidad i ra s Alegib iaturas, u d a h ac 2brev ndaduras y t ntificacin enme ia de ide ricas b nc #are notas yNo r) de las

ci a r o b a la e l

D7EA#A7(#A29 J 7 > 79 7( L2 7L2K> 2#AL( 7 A(B7M 2#AL( D7L 7F"7DA7(B7 #LG(A#> : n

D7EA#A7(#A29 J 7 > 79 7( L2 7L2K> 2#AL( 7 A(B7M 2#AL( D7L 7F"7DA7(B7 #LG(A#>

Ealtas graves: 2lteracin del expediente Ancompleto >misin en su reali8acin

 Desconocimiento de las leyes y normas "reparacin profesional deficiente @so incorrecto del mtodo propedutico mdico !edicina defensiva Ealta de registro de los <uicios mdicos Ealta de infraestructura necesaria para su elaboracin, uso y archivo !edicina institucional Ealta de participacin de todo el equipo mdico

" A(#A"2L79 #2@929

#>(97#@7(#A29
s o l os n l e a l i r t r ) ctos pa e s de aspe a < e D rentes do dife ue crea dversos f que nlaces a prueba la e s e or e l d a D v a i nc al con o en e r a # ument favor el doc torio a dico d o n a prob a del m a al terre r cont endenci l, civil, l c s na labora a r e p B ho tivo y c e r de nistra i adm

CON CL( #ONE

El manejo inadecuado del Expediente Clnico no solo es un incu!+li!iento a lo establecido en las NOM, sino que repercute en la toma de decisiones y se traduce en un riesgo +ara la salud. Los riesgos y afectaciones a la alud por actos u o!isiones imputables al !rofesionista que pueden ser pre"isibles, generan Res+onsa,ilidades que se traducen en )anciones de ti+o CivilPenal o .!inistrativas.

Las #nstituciones tienen la Obligaci$n de suministrar los "edios e Insu!os necesarios para una adecuada %tenci$n M&dica, as como la super"isi$n y asesora permanente respecto a los programas #nstitucionales

El !rofesionista es res+onsa,le de utili'ar todos los recursos disponibles para una adecuada %tenci$n M&dica.

A(2L E ( L A 7EL7F
ica d m a c i rct p i er a l u r q l e a v u o c m 3" ro esista mdico r e u q , segura y permita al io a demand tar de su e<ercic o el ni en d disfru o p e t n a la na l profesio smo al valor de humani tencin6 a

Gracias