Enfermedad crnica autoinmune y sistmica del tejido conjuntivo, se distingue por excesiva produccin de la matriz extracelular (colgeno).

Fibrosis en la piel y en algunos rganos internos

Dao del endotelio de los vasos pequeos Isquemia tisular Alteraciones inmunolgicas.

EPIDEMIOLOGA
100 casos por 1 milln de habitantes Mas comn en mujeres 3:1. La edad media es de 35 a 50 aos.

FACTORES DE RIESGO
Factor genetico del 1% que incrementa al unirse a otros factores. La dieta (L-triptfano) Infecciones por citomegalovirus o parvovirus

Arnett FC, Howard RF, Tan F, et al: Increased prevalence of systemic sclerosis in a Native American tribe in Oklahoma, Arthritis Rheum 39(8):13621370, 2006.

FACTORES DE RIESGO
Farmacolgicos: Bleomicina, medios de contraste basados en gadolinio.

Ocupacional (slice)
Exposicin a disolventes (diluyente de pintura o removedores, alcoholes minerales, tricloroetileno, tricloroetano, percloroetano, la gasolina, los hidrocarburos alifticos, halogenado disolventes hidrocarburos y cloruro de polivinilo.

McCormic ZD, Khuder SS, Aryal BK, et al: Occupational silica exposure as a risk factor for scleroderma: a meta-analysis, Int Arch Occup Environ Health 83(7):763769, 2010.

Genes de susceptibilidad
CROMOSOMA HLA PTPN22 NLRP1 IRF5 STAT4 BANK1 TNFSF4 LOCUS 6 1p3.2 17p13.2 7q32 2q32.3 4q24 1q25 SUBCONJUNTO MECANISMO POTENCIAL PATOGNICO Presentacin del antgeno
DRB1 * 1104, QA1 * 0501, DQB1 * 030

Topo1 + dcSSc, pulmonar fibrosis,

activacin de las clulas T y B positivo componente inflamatorio procesamiento de IL-1 necesaria para la induccin de interfern tipo I factor de transcripcin para IL-12 e IL-23 adaptador involucrado en la sealizacin de las clulas B clulas T co-estimulacin

factor de transcripcin dcSSc lcSSc, ACA dcSSc SSc

T-bet

17.q21.32

SSc

factor de transcripcin de las clulas T Th1

Arnett FC, Gourh P, Shete S, et al: Major histocompatibility complex (MHC) class II alleles, haplotypes and epitopes which confer susceptibility or protection in systemic sclerosis: analyses in 1300 Caucasian, African-American and Hispanic cases and 1000 controls,

Complejo inmune desregulado en la esclerodermia.

Fibroblastos
Los autoanticuerpos forman complejos inmunes que a su vez inducen mayor produccin de IFN tipo I a travs de la sealizacin de TLR. Las clulas T Th2 o y macrfagos M2 . inducen la activacin de fibroblastos.

DAMPS, patrones moleculares asociados a daos; ROS, especies reactivas del oxgeno; TGF-, factor de crecimiento transformante-.

Activacin de clulas endoteliales y dao vascular (causa desconocida)

Activacin de fibroblastos

Proceso fibrtico perpetado a s mismo .

Extravasacin de las clulas inflamatorias, monocitos ms tarde un infiltrado con predominio de linfocitos .

Produciendo matriz extracelular excesiva

DP Bansal, D Gude, G Padsalgi, S Patle, Systemic sclerosis, - Indian Journal of Rheumatology, Elsevier, 2012, p.1-14

Lesin vascular

TGF - y Notch.

Proceso de transicin endotelialmesenquimal

Activacin de las clulas endoteliales

cascadas trombtica y fibrinoltica.

marcadores endoteliales CD31 y adquisicin de marcadores mesenquimales actina de m. liso

C-CAM endotelial 1 y E selectina

mediadores vasoactivos , act. plaquetas

Cerinic MM, Valentini G, Sorano GG, et al: Blood coagulation, fibrinolysis, and markers of endothelial dysfunction in systemic sclerosis, Semin Arthritis Rheum 32(5):285295, 2003.

PROCESO DE TRANSICIN ENDOTELIAL- MESENQUIMAL

Cambios vascular y endoteliales que contribuyen a SS

Aumento de endotelinas (Ets) El xido ntrico disminucin. Factores constrictores derivado del endotelio (EDCF) Mediadores inflamatorios La hipoxia El estrs fsico

Desregulacin inmune

 Desquilibrio de citoquinas Th1/Th2 alterado con un perfil predominante Th2.

Elevada expresin de GATA3 Th2 Sntesis de colgeno y la transdiferenciacin de miofibroblastos , induce TGF .

Disminucin de de Foxp3 Produciendo deterioro de la actividad supresora de las clulas Treg

Aliprantis AO, Wang J, Fathman JW, et al: Transcription factor T-bet regulates skin sclerosis through its function in innate immunity and via IL-13, Proc Natl Acad Sci U S A 104(8):28272830, 2007.

 MONOCITOS IL - 1 , TNF , protena quimioatrayente de monocitos (MCP - 1 ), Factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) , y TGF

FIBROCITOS
son CD34 , CD 14+ clulas progenitoras mesenquimales derivadas de mdula , puede sintetizar colgeno. En SS experimentan diferenciacin en miofibroblastos activados , pierden CD14 y CD34 y contribuyen a la progresin de la fibrosis

DIAGNSTICO

CRITERIOS
ACR: deben tener (a) o dos de (b), (c), o (d)
CREST Menores (los 3)

Una Ssc proximal

Calcinosis

fenmeno de Raynaud definido Asas capilares anormales Auto anticuerpos especficos (anticentrmero, antitopoisomeras (SCL-70), y antiARN polimerasa III)

Ulceras digitales

Raynaud

Esclerodactilia

Esfago

Fibrosis pulmonar (Rx de trax, TAC)

eSclerodactilia

Telangiectasias

Clasificacin
Limitada Esclerodermia Difusa Piel distal a proximal Lenta Piel proximal , rpida. rganos internos

FASES DEL ENGROSAMIENTO CUTNEO

EDEMATOSA

INDURATIVA

ATRFICA

Inflamacin y edema

Engrosamiento, prurito. Piel brillante, tensa.

Piel suave y delgada, telangiectasias.

Vernica Garza-Rodrguez,a Miguel ngel Villarreal-Alarcn, b, Etiopatogenia y tratamiento de la esclerodermia. Conceptos actuales Jorge Ocampo-Candiania, Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(5):

ESCALA DE RODNAN MODIFICADA

Pellizcar la piel en el 17 cuerpo diferentes reas y subjetivamente promediando el espesor de cada rea especfica

0 = normal 1 = leve (B); 2 = moderada (C), y 3 = grave (D). Rango: 0-51

 Fenmeno de Raynaud (FR) es una exagerada vascular respuesta de la circulacin arterial digitales provocado por el fro la temperatura ambiente y el estrs emocional.

Raynaud

Ulceraciones digitales e isquemia severa.

Traumticas

Isqumicas

Gangrena D

A, Esclerodactilia ( limitada ) B, los cambios Truncal en la enfermedad cutnea difusa. C, signos inflamatorios en la enfermedad de la piel activa temprana. D, la contractura del dedo en la fase fibrtica crnica de afectacin de la piel en la esclerodermia.

MANIFESTACIONES ORALES.

Peribucal. estiramiento de la piel con disminucin de la apertura, labios y deshidratacin.

Enfermedad periodontal con regresin de encas y el aflojamiento de los dientes.

C y D, telangiectasias en los labios y la lengua.

TAC. Dilatacin y retencin del contenido gstrico.

B, endoscopia superior: ectasias vasculares antrales gstricas del estmago que se presenta como "sanda".

C y D, de rayos X y TAC abdominal simple de abdomen: pequea alteracin de la motilidad intestinal con pseudo-obstruccin, neumatosis qustica intestinal.

TAC (A) pulmonar normal

Inflamacin alveolar ("vidrio molido")

Panal de abeja.

Goh NS, Desai SR, Veeraraghavan S, et al: Interstitial lung disease in systemic sclerosis: a simple staging system, Am J

Reabsorcin de las falanges distales Acroostelisis Calcinosis y erosiones articulares.

crisis renal de esclerodermia

Escala de Severidad Medsger

TRATAMIENTO
Inmunoterapia:
Ciclofosfamida, Micofenolato, micofenolato, Azatioprina, Metotrexato

Dirigida de clulas T
Ciclosporina A, Antithymocyte globulina, Sirolimus (rapamicina)

Dirigida de clulas B
Rituximab

Inmunoglobulinas intravenosas
IV IG

Terapia biolgica
Inhibidores de TNF, Etanercept, Infliximab.

Terapia antifibrtico
CAT-192 (anti- TGF- ab), mesilato de imatinib.

INMUNOMODULADORES DE AMPLIO ESPECTRO

Mofetil micofenolato inmunosupresor antiproliferativo . Su metabolito es un inhibidor inosina 5 'monofosfato deshidrogenasa. Inhibe la sntesis de novo de las purinas, suprimiendo as la proliferacin de T y linfocitos B 2 grs por dia por 5 aos.

Ciclofosfamida Es un medicamento citotxico. 15 mg/kg IV + 10 mg/kg metilprednisolona IV.

Metotrexate
Es un anlogo del folato. se une competitivamente a dihidrofolato reductasa inhibiendo la sntesis de novo de purinas a la inhibicin de la sntesis de ADN 7.5 a 15 mg semanales.

Rapamicina (sirolimus)
Macrlido con propiedades antineoplsicas y antimicticas. Inhibe interleucina IV y la resp Th 2 dependiente. Tambin tiene accin inmunosupresora. 1 a 11 mg / da

 Ciclosporina A Es un inhibidor de la calcineurina que suprime la activacin de clulas T. Hasta 5 mg / kg por da. Nefrotxica

Inmunoglobulina intravenosa:

IgG policlonal humana consiste en ab antgenos especficos. Dosis 300-500 mg / kg cada 3-4 semanas

Globulina antitimocito
Inmunoglobulina IgG policlonal derivado de animales inmunizados con timocitos humanos. Agotamiento de los linfocitos T Afecta a las molculas de adhesin y de expresin del receptor de quimioquinas superficie y los linfocitos B y NK.

Rituximab
Anticuerpo monoclonal anti CD20.

Fotofresis extracorprea:
Irradiacin de lf con luz UV se busca una respuesta inmune contra los lf reinfundidos.

Mesilato de imatinib.
Inhibidor de la quinasa de tirosina, bloqueando la unin del ATP inhibie el crecimiento celular y produce apoptosis en las clulas cancerosas.

Manifestacin Fenmeno de Raynaud

Terapia Primaria vasodilatadores (CCB )

Terapia de segunda lnea Inhibidores de la PDE5 , la prostaciclina , antagonistas de la endotelina

Enfermedad renal Piel Enf. pulmonar inters. Hp arterial pulmonar Insuficiencia cardaca Articulaciones Msculos psicosociales

ARA II , CCB , prostaciclina , el trasplante renal ( desp de 24 meses) Micofenolat o mofetilo, ciclofosfamida VIG, ATG , Ciclofosfamida , mofetil micofenolato, azatioprina Inhibidores de PDE5, antag. endotelina Atrioseptostoma , prostaciclina Transplante de pulmn. Diurticos, B- Bloqueadores Prednisona , metotrexato, inhibidores de TNF VIG Prednisona , metotrexato, azatioprina VIG Antidepresivos, analgesicos. Grupos de ayuda

IECA