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ENFERMEDAD

CEREBROVASCULAR

DRA EDITH SAAVEDRA AGUILAR


MEDICO NEUROLOGO
HOSPITAL SAN JOSE DE CHINCHA
ICTUS, ENFERMEDAD CATASTRÓFICA PARA

LATINOAMÉRICA
¿Qué es el Ictus?

Es una enfermedad vascular aguda que afecta a los


vasos que irrigan al cerebro.

Puede ser por:


Obstrucción (isquémico) Ruptura (hemorrágico)
ICTUS:
• Es la tercera causa de
muerte.

• Primera causa de
invalidez

• De los que sobreviven:


50% secuelas
30% desarrollan
demencia
ICTUS:
Altos costos de atención
Ambulatoria y Rehabilitación
Altos costos Causa de familias
de disfuncionales
hospitalización
¿ Que Significan las
Enfermedades
3ra. causa Cerebrovasculares ?
Causa
de muerte
importante
de demencia

1ra. causa 1ra. causa


de invalidez no de muerte de origen
traumática neurológico
FACTORES DE RIESGO NO
MODIFICABLES

• Edad

• Sexo

• Raza

• Historia familiar
Factores de riesgo vasculares:
El Ictus va en aumento a nivel mundial y sus principales
factores de riesgo son:
ISQUÉMICO O HEMORRÁGICO:
.........Datos......DECISIÓN
CLASIFICACIÓN DEL ICTUS SEGÚN SU
NATURALEZA

Ictus

isquémico
Hemorrágico

focal global Hemorragia Hemorragia


subaracnoidea cerebral
TIA Infarto cerebral
parenquimatosa ventricular
Aterotrombótico
Cardioembólico Lobular
Lacunar Profunda
De causa inhabitual Troncoencefálica
De causa indeterminada cerebelosa

Trial of Org 10172 in Acute Stroke Registry (TOAST) (2) y el Laussane Stroke Registry (LSR)
ICTUS: VISIÓN TRADICIONAL VS. EMERGENCIA.
ICTUS: VISIÓN TRADICIONAL VS.
EMERGENCIA

Visión Tradicional Visión como


Emergencia

Paciente Esperar & ver si Stroke es un


los síntomas “Ataque Cerebral”
desaparecen - llamar al servicio
de emergencia

Pre-hospital Stroke es una baja Alta prioridad -


prioridad para el reducir el tiempo
transporte de llegada al
hospital

Cuidados Agudos Darle tiempo para Tratarlo como una


resolver emergencia
medica
La isquemia cerebral es un proceso, no un evento.

minutos minutos
horas horas
días días
PENUMBRA ISQUEMICA

Area
isquémica
CADENA ASISTENCIAL DEL ICTUS
SISTEMA DE RESPUESTA
PREHOSPITALARIA
• Rápido acceso al servicio de emergencia
médica
• Llamadas dirigidas a una central, con
entrenamiento a operadoras que reconozcan
síntomas de probable ECV.

SISTEMA DE ASISTENCIA PRE-HOSPITALARIA

Procolos de manejo

MODULO P- H Transporte rápido

Aviso a Hospital Rx
RESPUESTA HOSPITALARIA

SISTEMA DE ASISTENCIA
HOSPITALARIA

SERVICIO UNIDAD DE
EMERGENCIA ICTUS

Plan diagnóstico Dx de subtipo

Medidas terapéuticas Medidas terapéuticas


iniciales específicas
TRATAMIENT
O
FASE AGUDA

MEDIDAS TRATAMIENTO
GENERALES ESPECIFICO

Reperfusión
• Evitar la muerte
• secuelas Neuroprotección

Manejo de las
complicaciones
Tratamiento General del
Ictus
1. Control de la función respiratoria
2. Control de la función cardiaca
3. Manejo de la presión arterial
4. Control de la glicemia
5. Control de la temperatura corporal
6. Manejo de fluidos y electrolitos
7. Neuroprotección
Tratamiento General del
Ictus

Estabilizar al
paciente crítico
Estrategias de
tratamiento

Base fisiológica
Penumbra isquémica

Rev Neurol 2004; 38 (11): 1050-1055


Efectos de la reducción
progresiva del FSC en el
metabolismo neuronal

Rev Neurol 2004; 38 (11): 1050-1055


1. Control de la función
respiratoria
Función
respiratoria
normal
Preservación
de penumbra
isquémica
Oxigenación
sanguínea
adecuada

DETECTAR Y
TRATAR HIPOXIA
1. Control de la función
respiratoria

• Valoración del estado de conciencia


• Oxímetría de pulso
• Gasometría arterial
2. Control de la función cardiaca

Gasto cardiaco Presión arterial Frecuencia


óptimo normal alta cardiaca normal

BASE ESENCIAL DEL


MANEJO DEL ICTUS
2. Control de la función cardiaca

Particularmente en pacientes con:


• Cardiopatía previa conocida
• Historia de arritmias
• Presión arterial inestable
• Insuficiencia cardiaca
• Eectrocardiograma de base anormal
• Infartos que afecten al córtex insular
2. Control de la función cardiaca

• Mantener PVC de 8 – 10 cm H2O


• Uso de inotrópicos
– Dobutamina
– Dopamina
• Restauración de ritmo cardiaco
normal:
– Medicamentos
– Cardioversión
– Marcapaso
2. Control de la función cardiaca

• Evaluación constante de enfermería


• Monitores multiparamétricos
• Cooperación:
– Internistas
– Cardiólogos
3. Manejo de la presión arterial

Area
isquémica
3. Manejo de la presión arterial
Valores recomendados de presión arterial
Hipertensos:
• PAS: 180 mmHg
• PAD: 100 – 105 mmHg

No hipertensos:
• PAS: 160 – 180 mmHg
• PAD: 90 – 100 mmHg
3. Manejo de la presión arterial
¡¡¡NO BAJAR BRUSCAMENTE LA
PRESIÓN ARTERIAL!!!
Isquemias:
• PAS: 220 mmHg
• PAD: 120 mmHg

Hemorragias y otras indicaciones:


• PAS: 180 mmHg
• PAD: 105 mmHg
3. Manejo de la presión
arterial

Recomendaciones para el tratamiento y prevención del ictus,


2004. Rev Neurol 2004; 39 (5): 465-486
3. Manejo de la presión arterial

• Monitoreo de niveles de presión arterial


• Si hay HIPOTENSIÓN sospechar:
– Infartos extensos
– Insuficiencia cardiaca
– Infarto agudo de miocardio
– Sepsis
– Hemorragia digestiva
3. Manejo de la presión arterial

PRESIÓN
ARTERIAL
4. Control de la glicemia

Producción
Metabolismo Acidosis de radicales
anaerobio láctica libres

DAÑO TISULAR
4. Control de la glicemia

• Glicemia ≥ 180 mg/dl:


INSULINOTERAPIA

• Glicemia < 50 mg/dl


SOLUCIONES GLUCOSADAS

• Control de glicemia a intervalos regulares


5. Control de la temperatura
corporal

Aumento de
Hipertermia
tamaño del infarto

Fiebre Empeora
48 horas pronóstico
5. Control de la temperatura
corporal

Rev Neurol 2004; 38 (11): 1050-1055


5. Control de la temperatura
corporal

• Tº axilar ≥ 37,5ºC: considerar tratamiento


• Buscar focos infecciosos
• Uso de paracetamol o metamizol
• Inducción de hipotermia
6. Manejo de fluidos y electrolitos

•Perfusión cerebral
•Función renal

VOLEMIA
•Insuficiencia cardiaca
•Edema pulmonar
6. Manejo de fluidos y electrolitos

• Discreto balance negativo si hubiera


edema cerebral
• NO USAR SOLUCIONES
HIPOTÓNICAS:
– NaCl 0,45%
– Glucosa 5%
• Monitoreo diario de electrolitos
7. NEUROPROTECCION

“…ahora existe buena evidencia de que el daño


irreversible en la region de la penumbra después de
un infarto cerebral se puede prevenir…
posiblemente mediante agentes neuroprotectores...

Grupo Europeo Ad Hoc de Consenso.


Cerebrovasc Dis 1996; 6: 315-24
7. Neuroprotección: La ventana
terapéutica
Inicio de la apoplejía

VE
E

NT
R RT

AN
L A UE
Reconocimiento de

A
LU : M

TE
signos/síntomas
CE AS

RA
R

referidos al cuidado agudo


HO

P
EU
Inicio de la terapia neuroprotectora
6

TI
C
A
Progreso en las Medidas de Emergencia para el Diagnóstico Diferencial
• Escaneo por CD
• Ultrasonografía Doppler
• Electrocardiografía
• Exámenes de Sangre
• Deteccion de complicaciones
• El conocimiento de sustancias :
- Actúan en diferentes puntos de las cascadas que
conllevan a la muerte por necrosis o por apoptosis ,
- Interfieren con estos procesos prolongando la
vida de la neurona.

• Estos fármacos son el sustrato para estudios en


animales de experimentación y estudios clínicos en
el humano.

Arango-Davila C, et al. Revista de Neurología 2004


NEUROPROTECCIÓN :

BENEFICIOS CLÍNICOS
OBJETIVO
Mejorar el resultado
funcional y reducción de la
mortalidad
La Neuroprotección salva a la célula
Previene/limita el
daño inducido por la
isquemia

Reduce el
tamaño del
infarto
Neuroprotección:
Mejora el resultado Los neuroprotectores
funcional y reduce son improbables de
las muertes afectar el sangrado

Beneficios

Se requiere un filtro de Podrian ser usados en


diagóstico mínimo para todos los pacientes
iniciar la terapia con sospecha de
neuroprotectora apoplejía
NEUROPROTECTORES QUE SE USAN
EN LA ACTUALIDAD

• Citicolina

• Cerebrolysin

• Estatinas (Atorvastatina)

• Minociclina
TRATAMIENTO CON
CITICOLINA

• La Citicolina es un intermediario
de la síntesis de fosfatidilcolina
(fosfolípido esencial de la
membrana neuronal) que mejora
la síntesis de acetilcolina en el
cerebro.
• La Citicolina se emplea desde
hace dos décadas en el
tratamiento de procesos
cerebrales que cursan con
deterioro neuronal.
• Tras su administración, la Citicolina
es absorbida completamente,
atraviesa la barrera
hematoencefálica y llega al cerebro,
donde aumenta rápidamente la
producción de acetilcolina y la
neurotransmisión colinérgica.
• Diversos estudios han mostrado las
bondades de la Citicolina, primero
demostrando su seguridad y
eficacia, sin tener toxicidad alguna,
y segundo en estudios realizados en
pacientes con neuropatías se ha
observado que la Citicolina mejora la
• Cuando se analiza el volumen de
un infarto cerebral medido
mediante resonancia magnética
de difusión / perfusión, se
demuestra que hay una reducción
significativa cuando se usa
Citicolina vs. placebo.
Citicolina: Mecanismos neuroprotectores en
la isquemia cerebral
Adibhatla RM, Hatcher JF, Dempsey RJ. Dept of Neurological Surgery and
Cardiovascular Research Center. University of Wisconsin, Madison,
Wisconsin

J Neurochem 2002 Jan;80(1):12-23

1. Preservando la cardiolipina (un exclusivo componente de la membrana mitocondrial


interna) y la esfingomielina;
2. Preservando el contenido de ácido araquidónico del PtdCho y fosfatidiletanolamina;
3. Restaurando parcialmente los niveles de PtdCho;
4. Estimulando la síntesis de glutation y la actividad de la glutation reductasa;
5. Atenuando la peroxidación lipídica; y
6. Restaurando la actividad de la bomba Na(+)/K(+)-ATPase.
Estos efectos observados de la citicolina pueden explicarse por la atenuación de la
activación de la fosfolipasa A2. La citicolina (CDP-colina) también proporciona
colina para la síntesis del neurotransmisor acetilcolina, la estimulación de la
actividad de la tirosina hidroxilasa y la liberación de dopamina.
Cerebrolysin® es de origen
natural:
Proceso Biotécnico Estandarizado

Proteínas Descomposición
Neuropéptidos
Cerebrales Enzimática
& Aminoácidos
Purificadas Estandarizada
Cultivo de Células Nerviosas
de Levi-Montalcini

Fotografía de la
Investigacion
Original
mostrando un
Cultivo de
Células
Nerviosas
Descubrimiento del Factor de Crecimiento
Neuronal de FCN

Rita Levi-
Montalcini y
Stanley Cohen
descubrieron el
FCN en 1952
(factor de
crecimiento
neuronal)
Premio Nobel 1986
Cerebrolysin®: Modo de acción dual

Péptidos Biológicamente Activos


Simulan la acción de fáctores de
crecimiento

Neurotrófico
y
Neuroprotector

Peso Molecular ≤ 10 kD permite


La penetración de la BHE
Péptidos de Cerebrolysin®

Son biológicamente activos


Son capaces de penetrar la barrera de hematoencefálica
Ejercen una actividad integradora, multipropósito en el
sistema nervioso central por medio de:
1.- factores neurotróficos / neuroprotectores
2.- reguladores neuro-inmunotróficos
3.- reguladores de la Barrera hematoencefálica
4.- Son bien tolerados y seguros
Actividad Neurotrófica / Neuroprotectora:

Permite la supervivencia a largo plazo de las


diferentes neuronas in vitro e induce el crecimiento
de nuevo tejido nervioso
Proteje contra lesiones crónicas y agudas in vitro
hipoxia citotóxica
sobrecarga de Ca2+
radicales libres
supresión del factor de crecimiento
ß-amiloide
Actividad Neurotrófica / Neuroprotectora

FACILITA LA ACCIÓN DE DIVERSOSNEUROTRANSMISORES:

1.- INCREMENTA CAPTACIÓN DE COLINA Y LA ACTIVIDAD DE NEURONAS


COLINÉRGICAS. Importante para la MEMORIA.

2.-MEJORA EFECTOS DE GLUTAMATO Y ASPARTATO, excitadores cerebrales.


Importante en APRENDIZAJE Y MEMORIA.

Incrementa la densidad sináptica


MINOCICLINA
• Se enrolaron 151 pacientes con infarto cerebral, con
ventana terapéutica de 6 a 24 horas.
• 74 fueron tratados con minociclina 200 mg VO por 5
días y 77 con placebo.
• Se hizo seguimiento por 3 meses, con las escalas de
NIHSS, Barthel y Rankin.
• Los pacientes tratados con minociclina tuvieron mejor
resultado que los tratados con placebo. Lo que sugiere
un beneficio potencial de la minociclina en los pacientes
con infarto cerebral agudo.
•Efectos sobre el endotelio
•Acciones sobre la coagulación
•Interferencia de los procesos inflamatorios
•Protección contra radicales libres
•Plasticidad neuronal
Infor
mand
capac o, ed
itand ucand
a nue o y p ro o,
stra tegie
pobla ndo
ción.
PROMOCION DE SALUD

1) Orientar estilos y modos de vida saludables.


a) Práctica sistemática de ejercicios físicos.
b) No fumar.
c) No ingestión de alcohol.
d) Evitar la obesidad.
e) Evitar tensiones emocionales.
f) Hacer dietas adecuadas(en calorías, grasas saturadas
y sodio)
2) Educación sanitaria específica para grupos de riesgo.

Nota: Muy útil en niños y adolescentes.


Otro reto más
Los alimentos ricos en grasas
animales, son sabrosos.

Langosta
Camarón
Desgrasado

Beneficio Riesgo Grasa de


Cangrejo puerco
Leche Yema de huevo.
descremada A escoger
Piel y grasa de pollo.
Leche entera

Debe hacerse lo que en cada


momento es necesario.
José Martí.
DIETA BALANCEADA
EVITAR EL SEDENTRISMO:
RECORDEMOS:

ICTUS: EMERGENCIA
MÉDICA.

REQUIERE:
Trabajo en equipo.
Diagnóstico precoz.
Hospitalización.

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