CUIDADOS PERIOPERATORIOS Y POSTOPERATORIOS

DR.SILLAS AREVALOS PEDRO OMAR RICG HGZ 1-A

INTRODUCCION
Los modernos avances en el cuidado de los pacientes

en la cirugia tienen que ser capaz de tratar mas desafios y complicaciones quirurgicas. Por otra parte el tratamiento quirurgico puede ser ofrecido a pacientes cada vez mas suceptibles con resultados sensacionales. Para alcanzar esos buenos resultados es vital los fundamentos cientificos del manejo perioperatorio.

Maingot's Abdominal Operations > Chapter 2. Preoperative and Postoperative Management >

Por consiguiente es crticamente importante determinar el cuidado y riesgo quirrgico y corregir cualquier dficit de lquidos, electrolitos, nutricionales, as como una correcta profilaxis para infeccin y/o tromboembolismo. Sobre todo en pacientes con enfermedades especificas cardiopulmonares, metablicas, renal, endocrina, y desordenes hematolgicos que requieren una preparacin especial.

Pag 369. care perioperatory gastrointestinal surgery pathophysiology HAILE T.DEBAS

EVALUACION CLINICA
Se necesita determinar una cuidadosa historia clinica para determinar los factores de riesgo.

Alergias Coexistencia de enfermedades Toma de medicamentos Complicaciones en anestesias o cirugias previas Historia con tendencia a hematomas espontaneos o sangrados Hisoria de trastornos de coagulacion en la familia Anemia Hipovolemia subclinica( cambios en la presion ortostatica) Cambios en la presion arterial Perdida de peso de mas del 10% o mas de SCT Deficit nutricionales Obesidad
Pag 370. care perioperatory gastrointestinal surgery pathophysiology HAILE T.DEBAS

EVALUACION LABORATORIO

En todos los pacientes que se someteran a cirugia

mayor se solicitara: hemograma, EGO BUN, creatinina , electrolitos sricos, TP Y TPT pacientes con enfermedad hepatica pruebas de funcionamiento heptico completas.( bilirrubinas totales, fosfatasa alcalina, transaminasas).

Pag 370. care perioperatory gastrointestinal surgery pathophysiology HAILE T.DEBAS

EVALUACION DE LA FUNCION CARDIOPULMONAR

Todo paciente que se sometera a cirugia mayor debera por lo menos contar con: - RAYOS X DE TORAX - EKG
pacientes con condiciones especiales requieren evaluacion

especifica directamente relacionado con el grado fisiologico. - con ellos el manejo para su condicion debera de ser optimizado preoperatoriamente.

Pag 370. care perioperatory gastrointestinal surgery pathophysiology HAILE T.DEBAS

TABLE 13.3. Pulmonary Function Test Results that Suggest Increased Operative Risk

- FVC <50%70% predicted FEV1 <35%70% predicted FEF <50% predicted MVV <35%55% predicted MEFR <200 L/min RV <47% DCO <50% PaCO2 >45mmHg PAP >2235mmHg PVP >190 dynes/cm/sec VO2 <15 ml/kg/min
Abbreviations: DCO, diffusion capacity of carbon monoxide; FEF, forced expiratory flow; FEV1, forced expiratory volume in 1 sec; FVC, forced vital. capacity; MEFR, maximum expiratory flow rate; MVV, maximum voluntary ventilation; PaCO2, arterial partial pressure of carbon dioxide; PAP, pulmonary artery pressure; PVR, pulmonary vascular resistance; RV, residual volume; VO2, oxygen uptake. Source: Reprinted with permission from Pett SB Jr, Wernly JA. Respiratory function in surgical patients. Perioperative evaluation and management. Surg Annu 1988;20:311329.

Pag 371. care perioperatory gastrointestinal surgery pathophysiology HAILE T.DEBAS

Las complicaciones pulmonares son comunes despues de la cirugia y pueden prolongar la estancia en el hospital de al menos 1-2 semanas. Complicaciones como atelectasias, neumonia, exacerbaciones de desordenes pulmonares cronicos, insuficiencia respiratoria aguda que pueden requerir ventilacion mecanica asistida. Antecedentes de tabaquismo y epoc con pobre tolerancia al ejercisio pueden condicionar a complicaciones pulmonares en el postoperatorio.

Maingot's Abdominal Operations > Chapter 2. Preoperative and Postoperative Management

ENFERMEDAD CARDIACA PREEXISTENTE

La cirugia electiva en pacientes con historia reciente de

infarto a l miocardio incrementa el riesgo de reinfarto. El riesgo de reinfarto es de 30% a 3 meses despues de la cirugia electiva. Por lo que por lo menos se debera posponer 6 meses despues del infarto .. Pacientes con angina y con enfermedad arterial coronaria deberan ser sometidos a ua prueba de talio perfusion en reposo y durante prueba de esfuerzo o a la administracion de dipiridamol.
Pag 371. care perioperatory gastrointestinal surgery pathophysiology HAILE T.DEBAS

 Otra prueba para ver defectos de musculo cardiaco

es: ecocardiograma dobutamina en la cual se observa defectos valvulares, y anormalidades de la pared y su movimiento., asi como su fraccion de eyeccion. la angiografia se indica en pacientes sintomas o Historia de falla cardiaca congestiva en descontrol. La mayoria de las enfermedades cardiacas van a requerir monitorizacion en el transoperatorio como monitorizacion arterial sitemica y pulmonar.
Pag 371. care perioperatory gastrointestinal surgery pathophysiology HAILE T.DEBAS

TABLE 13.1. Calculation of Cardiac Risk Index

Factor Points History Age >70 years 5 MI in previous 6mo 10 Physical Examination S3 heart sound or JVD 11 Significant valvular aortic stenosis 3 Electrocardiogram Nonsinus rhythm or PACs 7 >5 PVCs/min preoperatively 7 General Medical Status 3 PO2 <60 or Pco2 >50mmHg K+ <3.0 or HCO3 <20 mEq/dl BUN >50 or creatinine >3.0 mg/dL Chronic liver disease, abnormal SGOT Bedridden for noncardiac cause Surgical Procedure Intraperitoneal, intrathoracic, aortic 3 Emergency surgery 4

TABLE 13.2. Correlation of Cardiac Index and Life-Threatening Operative Complications* Class Points Complication (%) Mortality (%) I 05 0.7 0.2 II 612 5 2 III 1325 11 2 IV >25 22 56

* Life-threatening complications include myocardial infarction, pulmonary edema, and ventricular tachycardia. Source: Reprinted with permission from Zeldin R. Assessing cardiac risk in patients who undergo noncardiac surgical procedures. Can J Surg 1984; 27:402404. Canadian Medical Association.
Pag 372. care perioperatory gastrointestinal surgery pathophysiology HAILE T.DEBAS

ENFERMEDAD RENAL
La insficiencia renal puede causar hiperkalemia,

acidosis metablica, coagulopatia . Por lo que todo necesitara ser corregido preoperatoriamente. Pacientes con insuficiencia renal establecida se deberan someter a dialisis cerca de 24 horas antes de la cirugia en 24 horas se restablecera el equilibrio hidroelectrolitico . los pacientes con enfermedad renal son mas susceptibles a infecciones. o a sufrir nefrotoxicidad por gentamicina, anfotericina, meticilina

. Pag 371. care perioperatory gastrointestinal surgery pathophysiology HAILE T.DEBAS

Diabetes mellitus
Pacientes con DM si toman hipogluceminates

deberan de ser descontinuados por lo menos un dia antes de la cirugia. Pueden o no requerir ajustes perioperatorios de acuerdo a control. Se administrara una solucion intravenosa al 5% de glucosa para pasar 100 ml/h. si la glucosa en sangre aumenta por arriba de 250 mg/dl se debera agregar 5 UI insulina por cada litro de solucion glucosada al 5%.
Pag 372. care perioperatory gastrointestinal surgery pathophysiology HAILE T.DEBAS

INSUFICIENCIA ADRENAL

pacientes con largo tiempo de isuficiencia adrenal

asi como con terapia sostenida de costicosteroides pueden desarrollar crisis addisonianas. La terapia costicosteroide no se mantendra durante y despues de la cirugia. cualquier anormalidad en potasio debera de ser corregida, y se monitorizara intrapostoperatoriamente sus niveles.
Pag 371. care perioperatory gastrointestinal surgery pathophysiology HAILE T.DEBAS

ENFERMEDAD TIROIDEA
El paciente hipertiroideo puede ser suceptible a

desarrollar aritmias cardiacas, hipertension e hipertermia. Y tambien la cirugia puede precipitar a una tormeta tiroidea. Por lo que estos pacientes deberan de ser intervenidos con niveles eutorideos de hormonas. Antes de la cirugia se podra administrar propiltuoracilo por lo menos 1 semana antes con dosis de inicio de 800-1000 al dia. y 200-400 de mantenimiento. En caso de emergencia quirurgica se podra administrar un beta bloqueador como propanolol.
Pag 372. care perioperatory gastrointestinal surgery pathophysiology HAILE T.DEBAS

 En el paciente con hipotiroidismo debera de ser

corregido. Con levotiroxina y deberemos evitar hipotension e hipotermia durante la cirugia. Los pacientes con hipotiriodismo pueden desarrollar retencion severa de CO2 en el posoperatorio inmediato En el caso de un mixedema comatoso severo puede resultar con una narcosis por CO2 e hipotermia. Esta condicion es tratada con levotiroxina sodica.

Pag 372. care perioperatory gastrointestinal surgery pathophysiology HAILE T.DEBAS

DESORDENES HEMATOLOGICOS PREEXISTENTES

si la cirugia mayor sera realizada en pacientes cronicamente anticoagulados con acenocoumarina se realizara la conversion a heparina. La anticoagulacion preoperatoria puede ser recomendada.

puede hacerse la restauracion de protombina a traves de la adminitracion de vitamina k, el cual se observa 24 -48 hrs. concomitantemente el paciente debe iniciar la terapia con heparina. La coagulacion retorna a su estado normal despues de 4 h con la administracion de 5000 u de heparina iv. El efecto de la heparina es rapidamente reversible con la administracion de protamina. Si una operacion de emergencia se requiere en un paciente anticoagulado con acenocumarina. La protombina tene que ser corregida en pocas horas con la administracion de 500-a 1000 de plasma.

Pag 372. care perioperatory gastrointestinal surgery pathophysiology HAILE T.DEBASP

TROMBOCITOPENIA

La cirugia se puede realizar con seguridad con un un

conteo plaquetario de 50,000 0 mas . Un numero de situaciones pueden causar anormalidad en la cuenta plaquetaria, incluyendo pacientes que toman aspirina y otros AINES asi como falla renal. . Alos pacientes se les debe avisar, supender aspirina y demas AINES por lo menos 10-14 dias antes de la cirugia La mejor manera de tratar la anormalidad plaquetaria en falla renal es con hemodialisis 24hrs antes de la cirugia.
Pag 372. care perioperatory gastrointestinal surgery pathophysiology HAILE T.DEBAS

 HEMOFILIA pacientes con hemofilia quien requieren cirugia

necesitan recibir cualquier concentrado de factores antihemofilicos. se debe restablecer por lo menor 75% el factor VIII preoperatoriamente.
Pag 372. care perioperatory gastrointestinal surgery pathophysiology HAILE T.DEBASP

DEFICIT NUTRICIONAL

Existe una lista de predictores de riesgo nutricional. De

esos predictores, la perdida rapida de peso y niveles bajos sericos de albumina, son los 2 mas importantes. La frecuencia media de desnutricion no esta ascociado con incremento significativo de complicaciones psoperatorias mayores. La malnutricion severa sin embargo si esta asociada con incremento de complicaciones no infecciosas el cual pueden ser significativamente prevenidas de 7-10 dias antes de la cirugia con NPT.
Pag 372. care perioperatory gastrointestinal surgery pathophysiology HAILE T.DEBAS

 El incremento en la frecuencia de complicaciones

posoperatorias es visto en pacientes con una perdida del 10-20 % de peso corporal total. Con respecto a la curacion y cicatrizacin de heridas , es comun que se presente la dehicencia de heridas en malnutricion severa.
Pag 372. care perioperatory gastrointestinal surgery pathophysiology HAILE T.DEBAS

TABLE 13.4. Predictors of Surgical Risk in Patients with Nutritional Deficit

Nutritional Deficit
Recent weight loss of >10% Undernutrition <85% of ideal body weight

Serum albumin <3 g/100 ml

Transferrin <200 mg/100 ml Skin anergy to recall antigens

Triceps skin fold

Pag 372. care perioperatory gastrointestinal surgery pathophysiology HAILE T.DEBAS

NUTRICION ENTERAL
Puede ser administrada via SNG , sonda de

gastrostomia, yeyunostomia. podemos anticiparnos a a pacientes que es probable que desarrollaran desnutricion severa o que quedan con una anastomosis precaria como en esofago, estomago u duodeno. Evita complicaciones infecciosas que se ven con la NPT .
Pag 373. care perioperatory gastrointestinal surgery pathophysiology HAILE T.DEBAS

 Existe evidencia de estudios que en pacientes con trauma

que requieren nutricion enteral es suerior a NPT con respecto a nutricion en resultados. Porque previene la translocacion bacteriana del intestino hacia la circulacion. Preserva mecanismos inmues como la produccion secretora de IGA . mejora la funcion hepatica sobre todo en la sintesis de proteinas de la fase aguda. Y evita el riesgo de sepsis asociada al cateter. Menos costosa. commercial products as Ensure, Isocal, Osmolite and Vivonex.

Pag 373. care perioperatory gastrointestinal surgery pathophysiology HAILE T.DEBAS

NUTRICION PARENTERAL
La formula estandar consiste en of 150 g of 15% dextrosa, 50 g de 5% amino acidos y 40 g de 4% grasa emulsificada. vitamin K (5mg weekly), and electrolyte sodium (30 mEq/L), potassium (18 mEq/L), calcium (45 mEq/L), magnesium (5 mEq/L), phosphate (10mM), chlorides (37 mEq/L), and acetate. Los ajustes se reallizan de acuerdo a las necesidades de cada paciente. Se pospondra la cirugia hasta alcanzar un estado optimo de nuticion. Por lo menos de 6-10 dias antes de la cirugia.

Pag 373. care perioperatory gastrointestinal surgery pathophysiology HAILE T.DEBAS

TROMBOPROFILAXIS
1. MECANICA. Uso de medias o bandas elasticas

de compresion venosa
2. ANTICOAGULACION . Cualquier heparina no

fraccionada de bajo peso molecular. Debe ser usada como profilactica para el tromboembolismo 3. FILTRO DE VENA CAVA en pacientes en los que se contraindica los demas anticoagulantes.
Pag 374. care perioperatory gastrointestinal surgery pathophysiology HAILE T.DEBAS

 Existe otro tipo de profilaxis

Profilaxis antimicrobiana Profilaxis tpica antimicrobiana

Profilaxis anti HIV

PROFILAXIS ANTI-ULCERAS POR ESTRESS Y

HEMORRAGIA.

Pag 374. care perioperatory gastrointestinal surgery pathophysiology HAILE T.DEBAS

MANEJO POSTOPERATORIO

MANEJO DEL DOLOR Y DEL DELIRIO

Maingot's Abdominal Operations > Chapter 2. Preoperative and Postoperative Management

MANEJO DEL DOLOR

ANALGESICOS OPIOIDES

ANALGESIA EPIDURAL

ANALGESIA CON AINES

Maingot's Abdominal Operations > Chapter 2. Preoperative and Postoperative Management

DELIRIUM POSTOPERATORIO

El delirium se define como disfuncion cognitiva

aguda marcada por la desorientacion,fluctuacion, disturbancia sensorial y disminucion de la capacidad de atencion. Es en todos los procedimientos quirurgicos muy comun con una frecuencia reportada de 11-25%. Sobe todo en la poblacion senil( mayores de 70 aos).

Maingot's Abdominal Operations > Chapter 2. Preoperative and Postoperative Management

Table 21. Causes of Perioperative Delirium

Pain Narcotic analgesics Sleep deprivation Hypoxemia Hyperglycemia Acidosis Withdrawal (alcohol, narcotics, benzodiazepines) Anemia Dehydration Electrolyte imbalance (sodium, potassium, magnesium, calcium, phosphate) Fever Hypotension Infection (pneumonia, incision site infection, urinary tract infection) Medication (antiemetics, antihistamines, sedatives, anesthetics) Postoperative myocardial infarction
Maingot's Abdominal Operations > Chapter 2. Preoperative and Postoperative Management

ILEO POSTOPERATORIO
El ileo es una condicion de dismotilidad generalizada

del intestino que impide la tolerancia ala via oral. Es tipico de la cirugia abdominal..
El ileo se acompaa de nauceas distension

abdominal, y ausencia de peristalsis y gases.

Maingot's Abdominal Operations > Chapter 2. Preoperative and Postoperative Management

 El ileo puede aparecer en cirugias no abdominales y

puede deberse a efectos de medicamento sobre todo narcoticos , anormalidades electroliticas (especialmente hipokalemia).
La movilizacion temprana ha sido por mucho tiempo

usada para prevenir el ileo posoperatorio.

Maingot's Abdominal Operations > Chapter 2. Preoperative and Postoperative Management

GRACIAS