UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE MEDICINA SAN FERNANDO

MANEJO INTEGRAL DE LA ESQUIZOFRENIA

TERAPUTICA MDICA 2008

Relato Me siento extrao y como si algo cambiara a mi alrededor...la gente me mira y a veces descubro que se burlan de m...ya no puedo salir, todo es peligroso...creo que se han puesto de acuerdo con mi familia para perjudicarme...recibo mensajes por la TV tratan de influir en mis ideas tengo que ir a denunciarlos... estoy recogiendo pruebas...

ESQUIZOFRENIA
(CIE 10 : F20 vs DSM-IV)

Cursa con severos sntomas psicticos: Alucinaciones, delusiones y comportamiento anormal. Evolucin: 1. Aguda: Transitoria o episdica 2. Crnica: Discapacitante y onerosa (P-F-S) Sntomas: 1. Positivos: Alucinaciones-delusiones-agitacin, etc. 2. Negativos o Deficitarios: Autismo-catatonia-apataretraimiento social. Grado de Remisin: - Completa Incompleta - Deterioro progresivo Familiar-Social-Laboral

Psicopatologa

Pseudopercepciones: Alucinaciones auditivas (+) Alteraciones del pensamiento Ideas delirantes o delusiones: - Sistematizadas-fragmentarias, - Persecucin-dao-referencia, -Erticas-msticas-querellantes-celotpicas hipocondriacas -Disgregacin-ambivalencia-bloqueo -Enajenacin: Insercin-sustraccin-publicacin -Eco-sonoro // Perseveracin-tropel

Psicopatologa
* Alt. en Accin: Catatonia ( agitacin-estupor) * Alt. en Afecto: Apata-inversin aislamiento social grave. * Alt. en Atencin: Perplejidad-extraezadespersonalizacin-insuficiencia del control atencional.

CATEGORIAS - Subcategoras

Esquizofrenia (F20.X)
Paranoide F20.0 Catatnica F20.2 Hebefrnica (Desorganizada) F20.1 Indiferenciada F20.3

Depresin Post Equizofrnica F20.4 Residual F20.5 Simple F20.6

Trast. Esquizotpico (F21): Trast. Ideas Delirantes Persistente ( F22): Tras. Psictico Agudo Transitorio (F23): Tras. de ideas Delir. Inducidas (F24): Tras. Esquizoafectivo (F25):

ETIOPATOGENIA
a) Hiptesis del Neurodesarrollo: Noxas tempranas. ( - ) Neurognesis-proliferacin neuronal-migracinestablecimiento de redes neurales) b) Hiptesis Neurodegenerativa: Aparicin tarda y progresiva. c) Hiptesis Bioqumica: c.1) Teora Dopaminrgica (DA): * Antagonistas Bloquea receptor D2 postsinptico * Agonistas Anfetaminas + liberacin. de DA, Cocana bloquea la recaptacin. Dopa morfina recep. postsinptico.

ETIOPATOGENIA
c.2) Teora glutamatrgica:
Antipsicticos (+) actividad del glutamato. *Los Antag. Glut. causan sntomas esquizofrnicos c.3) Hiperfuncin DA + Hipofuncin glutmica c.4) Sistema serotoninrgico (5HT)
d) Factores genticos: multifactorial e) Teora psicoanaltica f) Teora conductista

COMORBILIDAD

Depresin-Mana-Bipolaridad Intoxicacin/Abstinencia por drogas (cocana, anfetamina, marihuana, cafena). T.M.O.: Epilepsia-Demencia-RM: Down-otros Reacciones adversas medicamentosas TOC Otras enfermedades mdicas (LES, Enf. De Wilson, etc.) * Dificultan la adherencia al Tx

MANEJO INTEGRAL DE LA ESQUIZOFRENIA

Factores: Biolgicos Psicolgicos - Sociales Niveles de atencin: Primaria ( Preventivo-promocional ) Secundaria ( Tx: Asistencial o Recuperativa: precoz ) Terciaria ( Rehabilitacin )

Tratamiento: Asistencial Recuperativo

+ Psicofarmacoterapia + Psicoterapia + TEC + Educacin familiar + Psicosocial + Pautas higinicas + Emergencias psiquitricas

TRATAMIENTO: ASISTENCIAL RECUPERATIVO

PSICOFARMACOTERAPIA

Primera generacin (Tpicos) Segunda generacin (atpicos) Tercera generacin.

Medicamentos Tpicos Clsicos - Convencionales
Haloperidol (Comp. 5 y 10 mg - Amp. 5 mg) (HALDOL) 540mg/d Clorpromazina (Comp. 100 mg - Amp. 25 mg) (LARGACTIL) 100600mg/d Trifluoperazina (Grag.5 mg) (STELAZINE) 5-30 mg/d Levomepromazina (Comp. 25 y 100 mg. ) (SINOGAN) 25-200mg/d Flufenazina (Amp. Depot 25 mg) (ANATENSOL) 5-50mg c/30d Decanoato de Haloperidol (Amp.Depot) (HALDOL DECANOAS) 50mg c/30d

Medicamentos Atpicos
Risperidona (Sol. 1mg/cc -Tab.1,2,3 mg) (RISPERDAL) Olanzapina (Comp.10 mg) (ZYPREXA) Clozapina (Comp. 25 y 100 mg) (LEPONEX) Quetiapina (Comp. 25, 100 y 200 mg) (SEROQUEL) Ziprasidona (Comp. 10 y 20 mg - Amp.20 mg) (ZELDOX) Aripiprazol (Comp.15, 30 mg) (ABILIFY) 2 8mg/d 5 20 mg/d 100 800mg/d 25 400mg/d 20 -100 mg/d 15- 30 mg/d

Zuclopentixol (Comp. 10 y 25 mg.) Zuclopentixol Acetato (Amp. 50 mg)

(CISORDINOL) 50 a 150 mg (CISORDINOL ACUTARD)

FARMACOCINETICA

Metabolizadas por el hgado (hidroxilacin y dimetilacin) metabolitos activos (+) solubles en agua se excretan x orina.
Se unen a protenas plasmticas (dif. dilisis) Bloquea el receptor en horas respuesta clnica: semanas

FARMACODINAMIA
Bloquea receptores D2 responsables del SEP La Clozapina: receptores D1 , D3 y D4 * Menos efectos colaterales por (-) accin en D2. Glutamato Serotonina (5HT)

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO * Es importante la adherencia completa al frmaco.

* Tasa: no adherencia 80% * Los efectos adversos: dificultan la adherencia * Frmacos de 2 generacin son + aceptados. * Optimizar dosis * Alianza Terapetica * Tx de la Comorbilidad: OK

RESISTENCIA AL TRATAMIENTO
Fracaso a 3 antips. dosis altas. Dos Txs x 2/sem. C / Dosis equiv. a 600 mg de Clorpromazina. (-)resistencia en los sntomas positivos E. Hebefrnica: respuesta (<) al Tx precoz. Atrofia cortical: 95% - resistentes vs 60% - no resistentes. Agresiones prenatales la favorecen *Cuidar la Alianza Terapetica. * Estrategias: cambio de antipsict.( 2 g.): Clozapina. * Coadyuvan: Vit. E- Omega 3 y 6

Medicacin se escoge: -Respuesta anterior -Efectos secundarios -Preferencia del paciente -Va de administracin

Flujograma de Tratamiento
Medicacin grupo 1,2 4
Efectos adversos intolerables

Grupo 1: Antipsicticos tpicos Grupo 2: Risperidona Grupo 3: Clozapina Grupo 4: Olanzapina, quetiapina

Rpta adecuada, efectos adversos tolerables

Rpta. Inadecuada de sntomas positivos

Continuar

Medicacin grupo 1,2 4, si efectos adversos intolerables, grupo 4

Medicacin diferente grupo 1 (si no fue la primera eleccin) 2, 3 4

Rpta adecuada, efectos adversos tolerables

Efectos adversos intolerables

Rpta. Inadecuada de sntomas positivos

Continuar

Medicacin diferente de grupo 2, 3 4

Ir a A
Rpta. Inadecuada de sntomas positivos

Rpta adecuada, efectos adversos tolerables

Efectos adversos intolerables

Continuar

Ir a B

Ir a A; considerar TEC, recomendaciones pctes. Resistentes al Tto.

EFECTOS ADVERSOS
Galactorrea ( Prolactina) Hipotensin postural ( Antag. r. alfa 1 adrenrgico ) Sedacin (alfa 1 adrenrgico y H1) Accin muscarnica ( antag. r. colinrgicos muscarnicos ) Cardiotxico ( Q -T, Onda T ) - Retardo en la eyaculacin x Bloq. canal Ca ( Msc. Cardiaco y liso neurona ) Impregnacin neurolptica - Acatisia - Taquicinesia Discinesia Tarda ( irreversible - no evidenciado en Clozapina )

Sindrome Neurolptico Maligno: Rigidez muscular mioglobinuria (deshidratados) - Insuficiencia Renal Aguda Delirio -Inestabilidad autonmica Convulsiones - palidez hipertermia ( 41 C). Sntomas de abstinencia: N - V - D - cefalea Obesidad Sntomas psquicos: Pasividad (Indiferencia marcada) Ansiedad Depresin - Confusin.
*SOBREDOSIS: Muerte sbita por causa cardiaca ( x Anomalas en la conduccin y Bloqueo de la bomba de Na ). Depresin respiratoria del SNC Hipoxia - Convulsiones

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Tabaco: (-) la concentracin de HaloperidolOlanzapina-Clozapina // IRSS x induc. enzimtica: Cit. P-450. Omeprazol, Rifampicina, Carbamazepina: x induc. del CYP 3A, al combinarse con Quetiapina Aripiprazol Risperidona. Anticolinrgicos-estimulantes-esteroides-productos galnicos y naturales de dispensacin libre Haloperidol Zuclopentixol - Risperidona, son metabilizados por la enzima CYP 206 Lamotrigina: afecta la metabolizacin del glutamato

PSICOTERAPIA
1.- Los pacientes son sensibles a factores psicolgicos: requieren Tx individual, comprensivo y contnuo. 2.-Tipos a) De apoyo: b) Conductual cognitiva c) Psicodinmicas: Psicoanlisis d) Familiar Manejo de relaciones familiares Mejorar comunicacin: ambivalencia Desestigmatizar al paciente Exclusin Institucionalizacin

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
-

Acta: Aumenta permeabilidad de BHE. ( Re-equilibrio elctrico ) 2 a 3 veces x semana c / anestesia. Premedicacin: relajantes musculares y anticolinrgicos. Indicaciones: Esquizofrenia catatnica, Pac. Resistentes - Alta agresividad Ideacin suicida intensa - Embarazo Reacciones adversas: Prdida memoria antergrada reversible - cefalea

REHABILITACIN
Funcional: Actividad psicomotriz, tolerar efectos adversos - Programacin de actividades: cognitivas atencin - memoria y habilidades cotidianas. -Aprender sin errores ( no por ensayo y error ) 2. Psicosocial: Recuperacin de Habilidades sociales Relaciones familiares Grupos de autoayuda. 3. Laboral: Desarrollo de capacidades tcnicomanuales y reinsercin productiva en la sociedad. -Propiciar actividades remuneradas ( autoestima ) - Evita la cronicidad y deterioro.
1.

URGENCIAS PSIQUIATRICAS
- Dignostico de entidades asociadas y cuidadoso
control de funciones vitales - Diazepam en bolo EV lento (10-30 mg) - Midazolam IM 15 mg - Fenobarbital IM 100 mg - Clorpromazina IM (25 50 mg) - Haloperidol IM (5 10 mg) - Lorazepam 1 mg VO - Ziprasidona 20 mg IM
-

Zuclopentixol Acetato, Amp. 50 mg) (CISORDINOL ACUTARD)

PAUTAS HIGIENICAS
Promover

orientacin gentica Organizar el tiempo libre Promover socializacin Evitar prcticas msticas Agregar horas de sueo: consolida la memoria Ubicarlo en un medio donde desarrolle potencialidades. Apoyar la busca de empleo.

GRACIAS