GRUPO 3

Alayo Jimnez, Marioly Arias Rojas, Liliana Barros De La Cruz, Alejandro Horna Retegui, Tefilo Juan Liza Huancas, Clara Ramrez Gonzles, Gianmarco Rojas Cortez, Blanca Saavedra Lpez, Abraham Saldarriaga Ferroni, Jimena

CASO CLNICO
Paciente mujer de 12 aos de edad procedente de Trujillo, refiere que: 3 d.a.i: Paciente presenta tos seca con secrecin nasal ms disnea de esfuerzo.
2d.a.i: Se agrega tos productiva a predominio nocturno con

disnea, ronquera de pecho y sibilante una o dos veces al da que interfiere en su actividad fsica adems de sensacin de alza trmica no cuantificable.
1 d.a.i: Persiste tos productiva, agitacin, sibilantes y disnea

a pequeos esfuerzos y respiracin muy rpida lo que le obliga a acudir a un servicio de de emergencia del hospital Albrecht- EsSalud.

ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PATOLGICOS:
Niega.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS:

Inmunizaciones completas.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre y hermana asmticos.

Niega hospitalizacin anterior.

FUNCIONES BIOLGICAS
APETITO: Disminuido

SED: Conservado
ORINA: Conservado DEPOSICIONES: 2 ves al da

SUEO: 6 a 8 horas diarias

SOMATOMETRA
PESO: 36 kg TALLA: 141 cm

EXAMEN FSICO
Sat: O2: 83% T: 38C ESTADO GENERAL: REG, LOTEP
Piel: Cianosis en cara y manos Crneo: Normocfalo A. Respiratorio: Sibilantes intensos en ACP. Trax: Tiraje intercostal y subcostal A. Cardiovascular: RCR, no soplos.

FC: 133 x FR: 30x

EXMENES AUXILIARES
Leucocitos: 6,800 /mm3 Linfocitos:37% Eosinofilos 15% Abastonados 1% Segmentados 47% Hemoglobina 13 gr/dl

LINEA DE TIEMPO
3 d.a.i. 2 d.a.i 1d.a.i. INGRESO

Tos seca

Tos productiva predominio nocturno.

Tos productiva persistente. Sibilantes persistentes Disnea de pequeos esfuerzos

Sibilantes intensos en ACP.

Tiraje intercostal y subcostal

Secrecin nasal Disnea de esfuerzo

Ronquera de pecho. Sibilantes Alteracin de actividad fsica Sensacin de alza trmica

T: 38C

SaO2: 83%
FC: 133 x FR: 30 x Eosinofilia

Respiracin rpida
Agitacin

Cianosis en cara y manos

DATOS RELEVANTES
1. Mujer de 12 aos 2. Secrecin nasal 8. 9.

3. Tos productiva a
4. 5.

6.
7.

predominio nocturno Agitacin Ronquera de pecho SatO2 83% Taquicardia

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Taquipnea Disnea de esfuerzo que evoluciona a pequeos esfuerzos Sibilantes ACP Tiraje intercostal y subcostal Alteracin de actividad fsica Fiebre Cianosis en cara y manos Eosinofilia Padre y hermana asmticos

PROBLEMAS DE SALUD
1. Sndrome obstructivo bronquial 2. Sndrome febril 3. Rinitis alrgica

HIPTESIS DIAGNSTICA

Crisis asmtica severa

TRATAMIENTO MDICO
HOSPITAL:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Dieta blanda. Reposo absoluto Posicin semi-Fowler

CFV c/30 min

Oxigenoterapia con mscara Venturi 8 lt/min Permeabilizar una va endovenosa Oximetra de pulso

Nebulizacin con Salbutamol 0.15 mg /kg c/6 h disuelto en 3 cc de solucin salina en 3 dosis. Revaluado cada 20 min.
Dextrosa al 5% +NaCl 33.3 % (15cc) + KCl 14.9% (10 cc) 20 gotas x Metilprednisolona 1mg/kg/dosis c/ 6h EV Bromuro de ipratropio 2 puff Metamizol 15 mg/kg PRN a T >=38.5

Nivel 4 asma persistente grave

Gua MINSA del 2006 < de 5 aos
Gua COMAAIPE < de 5 aos GUIA DELHRDT (2008)

Control a largo plazo

Medicacin diaria Corticoide inhalado de dosis alta (>800 mg de budesonide o equivalente) mas 1 o mas de los sgtes si fuera necesario:
B2 agonistas inhalados de accin prolongada(salmet erol o Formeterol) o Teofilina de accion prolongada o Antileucotrieno o Corticoide oral

Tratamiento inmediato
B2 agonista inhalado de accin corta En la exacerbacin SOB la intensidad del tratamiento depender de su severidad El uso de B2 agonista inhalado de accin corta o incremento de su uso, indica la necesidad de agregar tratamiento para control a largo plazo

Control a largo plazo Corticosteroides Inhalados IDM con espaciador con mascarilla > 1000 mcg/da Budesonida fluticasona por nebulizador >1000 mcg dividido en 2 dosis/da Si es necesario, aadir esteroides orales a la dosis ms baja posible, en das alternos y temprano por las maanas.

Tratamiento inmediato Broncodilatadores de accin rpida inhalados: Beta-2 agonistas Bromuro de Ipratropio, Beta-2 agonistas orales (jarabe tabletas) por razn necesaria para los sntomas. No exceder de 4 dosis al da.

1.

2.

3.

4.

Salbutamol 6 puffs (nios menores de 6 aos) o 12 puffs (nios de 6 aos a mas Evaluar la respuesta luego de 20 min y repita si es necesario tal como el episodio fuera moderado Considerar usar un curso corto de corticoides orales (prednisona o prednisolona) hasta por 3 das Observar luego 20 min despus de la ultima dosis para dar de alta al paciente

Nivel 3 asma persistente moderado

Gua MINSA del 2006 > De 5 aos Control a largo plazo
Gua COMAAIPE < de 5 aos GUIA DELHRDT (2008)

Tratamiento inmediato
B2 agonista inhalado de accin corta a demanda de acuerdo a sntomas En la exacerbacin SOB la intensidad del tratamiento depender de su severidad El uso de B2 agonista inhalado de accin corta o incremento de su uso, indica la necesidad de agregar tratamiento para control a largo plazo

Control a largo plazo

Tratamiento inmediato Broncodilatadores de accin rpida inhalados: Beta-2 agonistas bromuro de ipratropio, beta-2 agonistas orales (tabletas jarabes). No exceder de 4 dosis diarias

1.

Medicacin diaria: Corticoides inhalados a dosis alta(> 1000ug beclometasona o equilante) MAS mas B2 agonistas inhalados de accin prolongada(salme terol o Formeterol) MAS 1 o mas de los siguientes, si fuera necessrio:
Teofilina de accion prolongada o

Corticosteroides inhalados IDM con espaciador y mascarilla: 400800 mcg al da Budesonida Fluticasona por nebulizador < 1000 mcg/da dividido en 2 dosis/da.

2.

3.

Antileucotrieno o
Corticoide oral

4.

Salbutamol 6 puffs (nios menores de 6 aos) o 12 puffs (nios de 6 aos a mas Evaluar la respuesta luego de 20 min y repita si es necesario tal como el episodio fuera moderado Considerar usar un curso corto de corticoides orales (prednisona o prednisolona) hasta por 3 das Observar luego 20 min despus de la ultima dosis para dar de alta al paciente

Nivel 2 1 asma persistente leve intermitente

Gua MINSA del 2006 > De 5 aos Control a largo plazo
Gua COMAAIPE < de 5 aos GUIA DELHRDT (2008)

Tratamiento inmediato B2 agonista inhalado de accin corta a demanda En la exacerbacin SOB la intensidad del tratamiento depender de su severidad.
B2 agonista inhalado de accin corta a demanda El uso de B2AgIhAccCort mas de 2 veces indica la necesidad de tratamiento inflamatorio a largo plazo

Control a largo plazo

Tratamiento inmediato
Broncodilatadores de accin rpida inhalados: Beta-2 agonistas bromuro de ipratropio, beta2 agonistas orales (tabletas jarabes). No exceder de 4 dosis diarias

1.

LEVE: Medicacin diaria: elegir corticoide inhalado a dosis baja ( 500ug BDP o equivalente)

LEVE:
o Corticosteroides inhalados (200 a 400 mcg) Cromoglicato de sodio (por IDM con espaciador y mascarilla por nebulizador).

2.

3.
INTERMITENTE:
Broncodilatadores de accin rpida inhalados: Beta-2 agonistas bromuro de ipratropio, por razn necesaria. No ms de 3 veces a la semana. La intensidad del tratamiento depender de la severidad de la recada

INTERMITENTE:

No requiere medicacin diaria

No necesario

4.

Salbutamol 6 puffs (nios menores de 6 aos) o 12 puffs (nios de 6 aos a mas Evaluar la respuesta luego de 20 min y repita si es necesario tal como el episodio fuera moderado Considerar usar un curso corto de corticoides orales (prednisona o prednisolona) hasta por 3 das Observar luego 20 min despus de la ultima dosis para dar de alta al paciente

>5 aos

Nivel 4 asma persistente severo

Gua MINSA del 2006 > De 5 aos
Gua COMAAIPE > de 5 aos GUIA DELHRDT (2008)

Control a largo plazo

Tratamiento inmediato Corticosteroide s inhalados (800 a 2000 mcg) o ms, Broncodilatado res de accin prolongada, ya sea agonistas Beta-2 inhalados, teofilinas de liberacin prolongada beta-2 agonistas de accin prolongada orales (en tabletas jarabes)

Control a largo plazo

Tratamiento inmediato Broncodilatadores de accin rpida inhalados: Beta-2 agonistas segn requiera para los sntomas. No exceder de 4 veces al da.

1.

Medicacin diaria: Corticoides inhalados a dosis alta(> 1000ug beclometasona o equilante) MAS mas B2 agonistas inhalados de accin prolongada(sal meterol o Formeterol) MAS 1 o mas de los siguientes, si fuera necessrio: Teofilina de accion prolongada o Antileucotrieno o Corticoide oral

Corticosteroides Inhalados IDM con espaciador con mascarilla > 1000 mcg/da Budesonida fluticasona por nebulizador >1000 mcg dividido en 2 dosis/da Si es necesario, aadir esteroides orales a la dosis ms baja posible, en das alternos y temprano por las maanas.

2.

3.

4.

Salbutamol 6 puffs (nios menores de 6 aos) o 12 puffs (nios de 6 aos a mas Evaluar la respuesta luego de 20 min y repita si es necesario tal como el episodio fuera moderado Considerar usar un curso corto de corticoides orales (prednisona o prednisolona) hasta por 3 das Observar luego 20 min despus de la ultima dosis para dar de alta al paciente

>5 aos

Nivel 3 asma persistente leve intermitente

Gua MINSA del 2006 > De 5 aos
Gua COMAAIPE >de 5 aos GUIA DELHRDT (2008)

Control a largo plazo

Tratamiento inmediato

Control a largo plazo

Tratamiento inmediato

1.

Medicacin diaria: Corticoides inhalados a dosis baja-media(2001000ug BPD o equilante) MAS mas B2 agonistas inhalados de accin prolongada(salm eterol o Formeterol

B2 agonista inhalado de accin corta a demanda de acuerdo a sntomas

En la exacerbacin SOB la intensidad del tratamiento depender de su severidad

Corticosteroide s inhalados (800 a 2000 mcg) o ms, y Broncodilatado res de accin prolongada, ya sea agonistas Beta-2 inhalados, teofilinas de liberacin prolongada beta-2 agonistas de accin prolongada orales (en tabletas jarabes)

2.

Broncodilatadores de accin rpida inhalados: Beta-2 agonistas segn requiera para los sntomas. No exceder de 4 veces al da.

3.

4.

Salbutamol 6 puffs (nios menores de 6 aos) o 12 puffs (nios de 6 aos a mas Evaluar la respuesta luego de 20 min y repita si es necesario tal como el episodio fuera moderado Considerar usar un curso corto de corticoides orales (prednisona o prednisolona) hasta por 3 das Observar luego 20 min despus de la ultima dosis para dar de alta al paciente

>5 aos

Nivel 2 1 asma persistente leve intermitente

Gua MINSA del 2006 > De 5 aos
Gua COMAAIPE > de 5 aos GUIA DELHRDT (2008)

Control a largo plazo

Tratamiento inmediato B2 agonista inhalado de accin corta En la exacerbacin SOB la intensidad del tratamiento depender de su severidad
B2 agonista inhalado de accin corta a demanda El uso de B2AgIhAccCort mas de 2 veces indica la necesidad de tratamiento inflamatorio a largo plazo

Control a largo plazo

Tratamiento inmediato
Broncodilatadores de accin rpida inhalados: Beta-2 agonistas bromuro de ipratropio, beta2 agonistas orales (tabletas jarabes). No exceder de 4 dosis diarias

1.

LEVE: Una medicacin: Elegir corticoide inhalado a dosis baja( 500 ug BDP equivalente)

LEVE:
o Corticosteroides inhalados (200 a 400 mcg) Cromoglicato de sodio (por IDM con espaciador y mascarilla por nebulizador).

2.

3.
INTERMITENTE:
Broncodilatadores de accin rpida inhalados segn requiera

INTERMITENTE:

No requiere medicacin diaria

No necesario

Debe revisarse el tratamiento cada 3 a 6 meses

Si no se est obteniendo un control adecuado, se debe considerar subir un nivel en el programa de tratamiento

4.

Salbutamol 6 puffs (nios menores de 6 aos) o 12 puffs (nios de 6 aos a mas Evaluar la respuesta luego de 20 min y repita si es necesario tal como el episodio fuera moderado Considerar usar un curso corto de corticoides orales (prednisona o prednisolona) hasta por 3 das Observar luego 20 min despus de la ultima dosis para dar de alta al paciente

Tratamiento de SOB- MINSA 2006

Puntaje Bierman y Pierson: 0,1 2
SALBUTAMOL (Va inhalatoria)mediante MDI 2 puff c/4 a6 h por 14 das

Tratamiento broncodilatador:

Tratamiento corticoide :

Prednisona v.o. 1 a 2 mg/kg/da en 2 dosis durante 3 a 7 das

Cuidados en casa

Control en 3 a 5 das

Puntaje Bierman y Pierson: 3 a 9

Tratamiento inmediato con broncodilatador:

SALBUTAMOL (Va inhalatoria)mediante MDI 2 puff c/4 a6 h por 14 das FENOTEROL con nebulizador

Tratamiento corticoide sistmico :

Dexametasona IM 0.3 a 0.6 mg/kg Prednisona v.o. 1 a 2 mg/kg/da en 2 dosis durante 3 a 7 das

Si despus de 3 horas no hay respuesta favorable, el paciente deber ser trasferido a un centro hospitalario

Evaluar Score

Puntaje Bierman y Pierson: 10 a 12

Tratamiento deber aplicarse solo en los hospitales

JUSTIFICACIN FARMACOLGICA
Th2

IL-4 Corticoides IL-13

LB

IL-5 Corticoides

CP
Ig E

2 adrenrgicos IL-5
Captacin de Eosinfilos
Activacin

2 adrenrgicos

Liberacin de grnulos y mediadores Corticoides

Nervio sensitivo

Fuente: Harrison. Principios de Medicina Interna. Dcimo octava edicin. Pg. 2104-2107

JUSTIFICACIN FARMACOLGICA:

BROMURO DE IPATROPIO TEOFILINA

NOMBRE GENERICO

NOMBRE COMERCIAL

PRESENTACIONES

PRECIO VENTA GENERICO

PRECIO VENTA COMERCIAL

Salbutamol

Salbutral Ventemax Salburex Salbutral Ventemax Ventolin

Suspensin para inhalacin, en aerosol presurizado que libera 100 microgramos de salbutamol por inhalacin (puff

7.50 soles

31.90 soles

NOMBRE GENERICO

NOMBRE COMERCIAL

PRESENTACIONES

PRECIO VENTA GENERICO

PRECIO VENTA PUBLICO

Dexametasona

Biodexan Decortexn Dexacot Dexafar Dexa-G Dexavey Medicort

compr. 1 mg cps. 4 mg amp. 4 mg / 1 ml 2,30 soles 7.80 soles

Ampolla de 4 mg de dexametasona fosfato (4 mg/ml, 1ml) para inyeccin IM, IV o perfusin

NOMBRE GENERICO

NOMBRE COMERCIAL

PRESENTACION

PRECIO GENERICO

PRECIO COMERCIAL

Beclometasona

Becotide Becloforte Beclomar Beclo Asma.

Suspensin para inhalacin, en aerosoles presurizados que liberan 50 microgramos y 250 microgramos de beclometasona dipropionato por inhalacin

2.70 soles

15.50 soles

NOMBRE GENERICO

NOMBRE COMERCIAL

PRESENTACIONES

PRECIO GENERICO

PRECIO COMERCIAL

Fenoterol o,5 Sol.

Berotec

Sol al 0.5% para adm. Por inhalacin o por VO Comp. 2.5 mg Caps 200 mg en polvo para inhalar .

10.50 soles 3.90 soles

NOMBRE GENRICO

NOMBRE COMERCIAL

PRESENTACIONES

PRECIO GENERICO

PRECIO COMERCIAL

Teofilina

Accurbron Aerolate Duraphyl Theo-Dur Theobid Theochron Theoclear Theolair Pharmafil*Lp

Compr. 200 mg, 300 mg Sol oral 81,8 mg / 5 ml Iny. IV 200 mg, 300 mg en 500 ml sol. Glucosa 5%

9.50 soles

GUA DE PRACTICA CLNICA SOBRE ASMA EN ADULTOS Y NIOS. PAIS VASCO.

BETA-ADRENRGICOS

Los beta-adrenrgicos de corta duracin (salbutamol, terbutalina) son los frmacos de eleccin como medicacin de rescate, ya que actan ms rpidamente y/o con menos efectos adversos que otras alternativas. Habitualmente el asma leve intermitente puede ser adecuadamente controlada slo con beta-adrenrgicos a demanda. No obstante, en pacientes que presentan crisis graves (por ejemplo crisis que requieren hospitalizacin) o frecuentes (por ejemplo nios que presentan crisis frecuentes y que permanecen asintomticos entre las crisis) se debera valorar la introduccin del GCI.

EFICACIA DE LOS GCI

Hasta hace poco, la recomendacin de utilizar GCI en el nio menor de 5 aos se basaba fundamentalmente en la extrapolacin de datos de estudios en nios mayores. Recientemente se han publicado una revisin sistemtica y diversos ensayos clnicos realizados exclusivamente en esta poblacin y que confirman los beneficios de los GCI en la mejora de sntomas y reduccin de exacerbaciones. La revisin sistemtica (88) incluye nios de 0 a 6 aos con diagnstico mdico de asma y excluye los ensayos con pautas intermitentes de GCI con el objeto de evitar la inclusin de nios con sibilancias por virus en vez de asma En nios de 2-5 aos, los GCI mejoraron la HRB y la FP en un pequeo ensayo a corto plazo. Sin embargo, no hay estudios que comparen el impacto a largo plazo del tratamiento con GCI en la funcin pulmonar en el nio pequeo. Las evidencias proceden de estudios que incluyen nios desde los 6 aos; y favorecen al tratamiento precoz (menos de dos aos de evolucin de la enfermedad) con GCI (56), mientras que si la introduccin del tratamiento con GCI se demora, la funcin pulmonar a largo plazo no mejora a pesar del tratamiento con GCI

ANTILEUCOTRIENOS

CRISIS ASMTICA

AGRE II

Dominio I

66%

Dominio II

63%

Dominio III

55%

Dominio IV

63%

Dominio V

66%

Dominio VI

65%

CONCLUSIN FINAL = 5/6 Gua recomendada

AGRE II

Dominio I

64%

Dominio II

46%

Dominio III

52%

Dominio IV

51%

Dominio V

55%

Dominio VI

63%

CONCLUSIN FINAL = 2/6 Gua recomendada